健康评估重点知识点汇总

健康评估复习范围 摘录了老师上课时勾画的重点内容，同时留有空余，帮助复习和补充知识点。一起加油哦 Fighting！ 2018 年 8 月 29 日 主述：病人最主要、最明显的症状或体征，也即本次就诊最主要的原因及其持 续的时间。 现病史：以主述为中心，详细描述病人自患病以来健康问题发生、发展、演变 和诊治的全过程，为病史的主体部分。 发热的临床分度：以口腔为标准（1）低热：37.338C （2）中等度热： 38.139C （3）高热：39.141C （4）超高热：41C 以上 稽留热：体温持续在 3940C 以上达数天或数周，24 小时波动不超过 1C。 见于伤寒、大叶性肺炎高热期。 弛张热：体温常在 39C 以上，24 小时波动范围超过 2C，但都在正常水平以 上。见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性感染等。 间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又骤降至正常水平；无热期可持续 1 天火数天或数天，如此高热期与无热期反复交替出现。见于疟疾、急性肾盂肾 炎等。 回归热：体温骤升达 39C 或以上，持续数天后又骤降至正常水平。高热期与 无热期各持续数天后规律性交替一次。见于霍奇金病等。 波状热：体温渐升达 39C 或以上，持续数天后又渐降至正常水平；数天后体 温又渐升，如此反复多次。见于布氏杆菌病。 不规则热：发热的体温曲线无一定规律。见于结核病、支气管肺炎等。 假性痛：指去除病变部位后仍感到相应部位疼痛，其发生可能与病变部位去除 前的疼痛刺激在大脑皮质形成强兴奋灶的后遗影响有关。 水肿：人体组织间隙有过多液体积聚使组织肿胀 心源性水肿：主要见于右心衰竭。出现于身体下垂部位，伴颈静脉怒张、肝大。 3 重者可发生全身水肿合并胸水、腹水。 肾源性水肿：见于各型肾炎。初为晨起时眼睑与颜面水肿，以后可发展为全身 水肿。 肝源性水肿：见于失代偿期肝硬化。以腹水为主要表现。 咳嗽与咳痰病因： 1.呼吸系统疾病 （1）感染：急性上呼吸道感染、肺炎、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、支 气管扩张、肺结核。 （2）肿瘤：支气管肺癌或转移性癌等。 （3）变态反应性疾病：支气管哮喘。 （4）其他：呼吸道异物吸入。 2胸膜疾病：胸膜炎、自发性或外伤性气胸等。 3心血管系统疾病：二尖瓣狭窄或左心衰竭引起的肺淤血与肺血肿，右心及体 循环静脉栓子脱落引起肺栓塞等。 4中枢神经系统疾病：脑炎、脑膜炎。 咳嗽咳痰的临床表现： 1性质上 （1）干性咳嗽：咳嗽无痰或痰量甚少。见于急性咽喉炎、急性支气管炎早期、 胸膜炎、肺结核。 （2）湿性咳嗽：咳嗽伴痰液。见于慢性支气管炎、肺炎、支气管扩张、肺脓肿。 2时间与节律上 （1）清晨：慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿。 （2）夜间：左心衰竭、肺结核。 （3）骤发：急性咽喉炎、气管异物。 （4）长期慢性：慢性支气管炎、肺结核。 （5）发作性：百日咳、支气管哮喘。 3颜色上 （1）无色透明：急性支气管炎、支气管哮喘。 （2）黄色或黄绿色：化脓菌感染。 （3）铁锈色或褐色：肺炎球菌感染、肺梗死。 （4）红色、粉红色：支气管肺癌、肺结核、肺淤血。 （5）白色粘痰、泡沫痰：慢支、肺炎。 4痰的性质 （1）粘液性：急性呼吸道感染。 （2）浆液性：肺泡细胞癌。 （3）脓液性：支气管扩张。 （4）粘液脓性：肺脓肿。 （5）血性：肺结核。 5痰分层现象 （1）上：泡沫 （2）中：浆液或混浊粘液 （3）下：坏死组织 6音色上 （1）嘶哑：声带炎、喉炎。 （2）金属调：纵膈肿瘤、肺癌。 （3）鸡鸣样：百日咳。 （4）犬吠样：喉头疾患。 5 咯血：喉及喉以下呼吸道任何部位出血经口排出者，包括大量咯血、血痰或痰 中带血。 表 2-2 咯血与呕血的鉴别 发绀：亦称紫绀，指血液中脱氧血红蛋白增多或血中含有异常血红蛋白衍生物 所致的皮肤黏膜青紫。 发绀的机制：血液中血红蛋白氧和不全，当毛细血管内血液的脱氧血红蛋白绝 对量超过 50g/L 时，即可出现紫绀。 呼吸困难：病人主观感到空气不足、呼吸费力；客观表现为呼吸运动用力，可 伴有呼吸频率、深度与节律的异常。重者可出现鼻翼扇动、张口呼吸、端坐呼 吸，甚至发绀、辅助呼吸肌参与呼吸运动。 三凹症：吸气性呼吸困难时，吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙出现明显凹 陷。 心源性哮喘：急性左心衰竭时，重者高度气喘、面色青紫、大汗伴哮鸣音，咯 粉红色泡沫样痰，两肺低有较多湿性啰音，心率增快，有奔马律。 心悸的病因与临床表现 1心脏与搏动加强 （1）生理：剧烈活动、精神过度紧张；大量吸烟、饮酒、浓茶、咖啡；应用某 些药物。 临床表现：持续时间较短，伴有胸闷，不影响正常活动。 （2）病理：高血压性心脏病、主动脉瓣关闭不全、风湿性二尖瓣关闭不全、先 天性心脏病、甲亢、发热、贫血、低血糖症。 临床表现：持续时间长或反复发作，伴有胸闷、气急、心前区疼痛、晕厥 2心率失常：心动过速、心动过缓、心律不齐 3心脏神经官能症 见于焦虑、精神紧张、情绪激动 临床表现：心率加快、胸闷、心前区刺痛或隐痛、呼吸不畅，伴有头昏、头痛、 失眠、耳鸣、疲乏、注意力不集中、记忆力减退 恶心的临床表现 恶心是一种特殊的上腹部不适、紧迫欲吐的感觉；呕吐是胃或者部分小肠内容 物经食管、口腔排出体外的现象。 （1）反射性呕吐：常有恶心先兆，且胃排空后仍干呕不止。 7 （2）中枢性呕吐：多无恶心先兆，呕吐剧烈呈喷射状，吐后不感轻松，可伴剧 烈头痛和不同程度的意识障碍。 （3）前庭功能障碍引起的呕吐与头部位置改变有关，有恶心先兆，伴有眩晕、 眼球震颤等 （4）精神性因素引起的呕吐，表现为进食过程中或餐后即刻发生少量多次呕吐， 恶心很轻或缺如。 呕血：因上消化道疾病或全身性疾病导致上消化道出血，血液经口腔呕出的现 象。 黑便：上消化道出血时部分血液经肠道排出，因血红蛋白在肠道内与硫化物合 成硫化亚铁，色黑而称之。由于黑便附有粘液而发亮，类似柏油，又称柏油便。 呕血与黑便的病因与发病机制 1消化系统疾病 （1）食管疾病：食管炎、食管癌、食管异物、食管贲门粘膜撕裂、食管裂孔疝 等 （2）胃与十二指肠疾病：消化性溃疡、急性胃粘膜病变、慢性胃炎 （3）肝胆疾病：食管下端胃底静脉曲张破裂、肝癌、肝动脉瘤破裂、胆囊 或胆道结石、胆道寄生虫、胆囊癌、胆管癌 （4）胰腺疾病：急性胰腺炎合并脓肿或囊肿、胰腺癌破裂 2血液疾病：血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性贫血、血友病、弥散性 血管内凝血、等 3其他： 流行性出血热、钩端螺旋体病、败血症、尿毒症、肝功能衰竭等 上述病因中，以消化性溃疡最常见，其次是食管或胃底静脉曲张破裂、 再次为急性胃粘膜病变 ， 黑便示出血量在 5070ml 以上，呕血示胃内积血量达 250300ml 便血的临床表现 1在肠道内停留时间短者呈鲜红色；在肠道内停留时间长者则呈暗红色。 2上消化道或小肠出血，血液可与粪便混合或全为血液；直肠、肛门或肛管出 血，血色鲜红附于粪便表面，或为便后有鲜血滴。 。 3急性出血坏死性肠炎可排出洗肉水样血性便，有特殊腥臭味；急性细菌性痢 疾为粘液血便或脓血便. 腹泻：指排便次数增多，粪便稀薄，或带有粘液、脓血和未消化的食物。病程 超过 2 个月者为慢性腹泻。 便秘：指排便次数减少，一般每周少于 3 次，排便困难，粪便干结。 便秘的发生机制： 即正常的排便需要具备以下条件： 有足够引起肠蠕动的肠内容物，即足够的食物量、食物中含有适量的纤维素 和水分 肠道内肌肉张力正常及蠕动功能正常 有正常的排便反射 参与排便的肌肉功能正常 其中任何一项条件不能满足，即可发生便秘。 黄疸： 血清中胆红素浓度增高，致皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。正常血清胆 9 红素为 1.717.1umol/L，超过 34.2umol/L 即出现黄疸。当血清胆红素升高 至 17.134.2umol/L，临床不易察觉，称隐性黄疸。 黄疸的病因与发病机制 1溶血性黄疸：红细胞破坏过多，非结合胆红素升高，结合胆红素正常 2肝细胞性黄疸：肝细胞损伤，非结合胆红素升高，结合胆红素升高 3胆汁淤血性黄疸：胆道阻塞，结合胆红素升高，非结合胆红素正常 黄疸的临床表现 1溶血性黄疸：皮肤呈浅柠檬黄色，腰背痛，粪便颜色加深，尿酱油色 2肝细胞性黄疸：皮肤浅黄至深金黄色，粪便颜色浅，尿棕色 3胆汁淤血性黄疸：皮肤暗黄色，粪便白陶土色，尿棕黄，伴皮肤瘙痒 助产士手：低钙血症所致手足抽搐发作时，腕及手掌指关节屈曲，指间关节伸 直，拇指内收，呈助产士手。 芭蕾舞足：低钙血症所致手足抽搐发作时，踝关节伸直，足趾下屈，足呈弓状， 好似芭蕾舞足。 意识障碍：指人体对周围环境及自身状态的识别和察觉能力障碍的一种精神状 态，严重的意识障碍表现为昏迷。 昏迷的分度 （1）轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛 刺激有反应，角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动和吞咽运动反射可存在 （2）中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈刺激可有防御反应。 角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、无眼球运动 （3）重度昏迷：意识完全丧失，全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应，深、浅 反射均消失 浅部触诊法：将一手轻置于被诊查部位，利用掌指关节和腕关节的协同动作以 旋转或滑动的方式轻压触摸。主要用于检查腹部有无压痛、抵抗感、包块或某 些脏器肿大。 深部触诊法：用一手或两手重叠，由浅入深，逐步施加压力，以达深部。主要 用以察觉腹腔内病变和脏器的情况。 （深部滑行触诊法、双手触诊法、深压触诊 法） 叩诊音： 1.清音：是一种音调较低、音响较强、振动时间较长的叩诊音。为正常肺部的 叩诊音。 2.浊音：是一种音调较高、强度较弱、振动持续时间较短的叩诊音。正常情况 下，产生于叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器，如心脏和肝脏的相对浊音区。 病理情况下可见于肺部炎症所指肺组织含气量减少时。 3.鼓音：是一种音响较清音更强，振动持续时间亦较长的叩诊音。于叩击含有 大量气体的空腔脏器时产生。正常情况下见于左前下胸部的胃泡区及腹部。病 理情况下见于肺内空洞、气胸和气腹等。 恶液质：营养不良时，由于长期或严重的疾病，造成摄食不足或消耗过多，可 表现为极度消瘦。 面容： 急性面容： 表情痛苦、躁动不安、面色潮红，有时可有鼻翼扇动、口唇疱疹 慢性面容： 面容憔悴、面色灰暗或苍白，目光暗淡。 甲状腺功能亢进面容： 表情惊愕，眼裂增大，眼球突出，兴奋不安 11 粘液性水肿面容：面色苍白，颜面浮肿，睑厚面宽，目光呆滞，反应迟钝，眉 毛、头发稀疏 病危面容：面部瘦削，面色铅灰或苍白，目光晦暗，表情淡漠，眼眶内陷，鼻 骨峭耸。 体位： 自动体位：身体活动自如，不受限制。 被动体位：病人不能自己随意调整或变换肢体或躯干的位置。 强迫体位：为减轻疾病的痛苦而被迫采取的体位。 间歇性跛行：步行中因下肢突发性酸痛乏力，病人被迫停止行进，需休息片刻 后才能继续走动。见于高血压、动脉硬化者。 发红：由于毛细血管扩张充血、血流加速或红细胞数量增多所致。见于发热性 疾病或阿托品一氧化碳中毒等。 黄染：皮肤黏膜发黄。因为黄疸所致的巩膜黄染是连续的，近角巩膜缘处黄染 轻，远离角巩膜缘处黄染重；因为食物引起的血中红萝卜素增高的黄染，多见 于手掌、足底、前额、和鼻部皮肤，一般不出现巩膜和口腔黏膜黄染；长期服 用阿的平、呋喃等含有黄色素的药物引起皮肤、巩膜黄染，其特点是黄染以角 巩膜缘处最明显，此可以与黄疸区别。 水肿分度：轻、中、重 轻度：水肿仅仅发生于眼睑、眶下组织，胫骨前及踝部皮下组织，指压后组织 出现轻度凹陷，平复较快。 中度：全身疏松组织均可见明显水肿，指压后出现较深的组织凹陷，平复缓慢。 重度：全身组织严重水肿，身体低垂部位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，可 伴胸腔、腹腔、鞘膜腔积液，外阴部也可有明显水肿。 荨麻疹：为局部皮肤暂时性的水肿性隆起，大小不等，形态不一，苍白或淡红， 伴瘙痒，消退后不留痕迹。为速发型皮肤变态反应所致，常见于各种过敏反应。 皮下出血：为血管性皮肤损害，其特点为局部皮肤呈青紫或黄褐色（陈旧性） ， 压之不褪色，除血肿外一般不高出皮面。出血斑点直径小于 2mm 者称为瘀点； 直径 35mm 称为紫癜；直径 5mm 以上称为瘀斑；片状出血伴皮肤显著隆起 称为血肿。 蜘蛛痣：是皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，大小不等。 特点：压迫痣中心时其辐射状小血管网消失，去除压力后又复出现。 淋巴结肿大的临床意义： 局部淋巴结肿大：1.感染性淋巴结肿大：由所属部位的急慢性炎症引起。2.恶 性肿瘤淋巴结转移：转移淋巴结质地坚硬，表面光滑，与周围组织粘连，不易 推动，一般无压痛。 全身淋巴结肿大：遍及全身，大小不等，无粘连。 落日现象：由于颅内压增高，压迫眼球，形成双目下视、巩膜外露的特殊表情。 正常瞳孔：圆形，直径 25cm，双侧等大等园，受光线刺激后双侧瞳孔立即缩 小，移开光源后瞳孔迅速复原。 瞳孔：瞳孔为虹膜中央的孔洞。检查时注意瞳孔的形状、大小、双侧是否等大 13 等圆、对光反射是否正常等。正常瞳孔圆形，直径 2-5mm，双侧等大等圆， 收到光线刺激后双侧瞳孔立即缩小。移开光源后瞳孔迅速复原。 异常的瞳孔： 1.瞳孔形状改变：青光眼或眼内肿瘤是瞳孔呈椭圆形；虹膜粘连时形状可不规 则。 2.瞳孔大小改变：瞳孔缩小见于虹膜炎症、有机磷农药中毒或毛果芸香碱、吗 啡、氯丙嗪等药物反应；瞳孔扩大见于外伤、颈交感神经受刺激、青光眼、视 神经萎缩或阿托品、颠茄、可卡因等药物反应。双侧瞳孔大小不等提示颅内病 变，鉴于脑外伤、脑肿瘤、中枢神经梅毒、脑疝等。 3.瞳孔对光反射迟钝或消失：见于昏迷病人；双侧瞳孔散大伴对光反射小时为 濒死的表现。 听力减退：见于外耳道有耵聆或异物、听神经损害、局部或全身血管硬化、中 耳炎等。 鼻窦：鼻腔周围含气的骨质空腔，共四对，均与鼻腔相通，其中蝶窦因解剖位 置较深，不能在体表进行检查。分别为额窦、蝶窦、筛窦、上颌窦。 鼻部外形改变： 1. 蛙状鼻：鼻腔完全堵塞，鼻梁宽平如蛙状，见于鼻息肉病人。 2. 鞍鼻：鼻骨破坏后鼻梁塌陷，见于鼻骨骨折或先天性梅毒。 鼻翼扇动：表现为吸气时鼻孔开大，呼气时鼻孔回缩，为呼吸困难的表现。 扁桃体肿大分为 3 度：不超过咽腭弓者为 I度，超过咽腭弓者为 II度，达到或 者超过咽后壁中线者为 III度. 颈静脉怒张：坐位或半坐位时颈静脉明显充盈时称之。提示静脉压增高，见于 右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液或上墙静脉阻塞综合征。 甲状腺肿大分度：不能看出肿大但能触及者为 I 度；既能看出肿大又能触及， 但在胸锁乳突肌以内者为 II 度；超过胸锁乳突肌者为 III 度。 胸骨角：由胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而成，其两侧分别与左右第二肋 软骨相连接，为前胸壁计数肋骨的重要标志。 皮下气肿：气管、肺或胸膜破裂后，气体逸至胸部皮下组织称为皮下气肿。触 诊时，感觉到气体在组织内移动，呈握雪感或捻发感。 便平胸：胸廓扁平，前后径短于左右横径的一半。 桶状胸：胸廓前后径与左右径几乎相等，呈圆桶状。 鸡胸：胸廓前后径略长于左右径，其上下距离较短，胸骨下端前突，胸廓前侧 壁肋骨凹陷，形如鸡的胸廓。 呼吸频率和深度：正常成人静息状态下呼吸频率为 16 20 次/mim，呼吸与脉 搏之比为 1：4 ；新生儿呼吸频率约为 44 次/mim，随年龄增加而减少。 潮式呼吸：表现为呼吸由浅慢逐渐变得深快，再由深快转为浅慢，随之出现一 段呼吸暂停；周而复始。其发生是由于呼吸中枢兴奋性降低，使调节呼吸的反 馈系统失常，常提示病情危重、预后不良。老年人深睡出现潮式呼吸时，多是 由于脑动脉硬化、中枢神经供血不足。 间停呼吸：又称 Biot 呼吸。表现为规律呼吸几次后，突然停止一段时间，又开 始规律呼吸；周而复始。其发生原因同潮式呼吸，但更为严重。 叹息样呼吸：表现为在一段正常呼吸中插入一次深大呼吸，常伴有叹息声，多 为功能样改变。鉴于神经衰弱、精神紧张或抑郁等。 语音震颤：发出语音时，声波沿气管、支气管及肺泡传到胸壁引起的共鸣震动， 15 可用手触及，又称触觉震颤。 正常呼吸音： 1. 支气管呼吸音：发“ha”声，特点为音响强而高调，吸气相短于呼气相。 正常人在喉部、胸骨上窝、背部第 6、7 颈椎及第 1、2 胸椎附近可闻及。 2. 肺泡呼吸音：发“fu”声，特点为柔和吹风样，音调较低，音响较弱，吸气 相长于呼气相。乳房下部、肩胛下部和腋窝下部较强。 3. 支气管肺泡呼吸音：吸气音与肺泡呼吸音相似，呼气音与支气管呼吸音相似。 正常人于胸骨两侧第 1、2 肋间、肩胛间区第 3、4 胸椎水平及肺尖前后可 闻及。 湿啰音：系由于吸气时气流通过呼吸道内的稀薄分泌物如渗出物、痰液、血液、 粘液和脓液等，使形成的水泡破裂所产生的声音，故又称水泡音；或由于小支 气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音。多 出现与吸气相，部位较恒定、性质不易变化。 心尖搏动：心脏收缩时，心尖撞击心前区胸壁，使相应部位肋间组织向外搏动。 坐位时，正常心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内 0.51cm 处，搏动范围直 径约 22.5cm。心尖搏动位置可因体位、体形、年龄、妊娠等有所变化。 抬举性心尖搏动：左心室肥大时触诊的手指可被强有力的心尖搏动抬起，此为 左心室肥大的重要体征。 震颤：为触诊时手掌感到的一种细微震动感，又称猫喘。为器质性心血管疾病 的特征性体征。 心脏检查叩诊方法：病人取坐位或卧位，叩诊顺序为先左后右、由外向内、自 下而上，用力要均匀、适中。扣心左界时，从心尖搏动最强点外 23cm 处开 始，由外向内叩诊至叩诊音由清音变为浊音时，示已达心脏边界，用笔做一标 记，如此逐一肋间向上叩诊，直至第二肋间。叩诊右界时，先沿右锁骨中线自 上而下扣出肝上界，然后于其上一肋间开始，由外向内扣出浊音界，作标记， 按肋间依次向上至第二肋间。 心脏本身病变： 1.左心室肥大：左心室肥大可出现靴形心，常见于主动脉关闭不全，也可见于 高血压性心脏病。 2.左心房与肺动脉扩大：左心房与肺动脉扩大时可出现梨形心，见于二尖瓣狭 窄。 3.心包积液：心包积液达到一定的量时，心脏在坐位时心浊音区可呈三角形烧 瓶样；在仰卧位时浊音区呈球形。 心瓣膜五个听诊区：二尖瓣听诊区，多位于第五肋间左锁骨中线稍内侧；肺动 脉瓣区，胸骨左缘第二肋间；主动脉瓣区，胸骨右缘第二肋间；主动脉瓣第二 听诊区，胸骨左缘第三四肋间；三尖瓣听诊区，胸骨体下端左缘或右缘。 心动过速：成人心率超过 100 次/min ，婴幼儿心率超过 150 次/min 心动过缓：心率低于 60 次/min，生理情况下可见于健康人。 窦性心律不齐：心率吸气时可增快、呼气时可减慢，是一种随着呼吸而出现的 心率不齐，一般无临床意义。 心房颤动的特点：心率绝对不规则 第一心音强弱不等 出现脉搏短绌， 即脉率少于心率。常见于二尖瓣狭窄、冠心病或甲状腺功能亢进等。 表 3-3 第一心音与第二心音听诊特点 17 心脏功能分级： 洪脉：脉搏有力而振幅大，见于高热、甲亢、严重贫血等。 细脉：脉搏短弱，见于心力衰竭、休克、主动脉狭窄等。 水冲脉：脉搏骤起骤降，急促有力，犹如潮水冲涌，主要见于主动脉关闭不全， 也可见于严重贫血、甲亢、动脉导管未闭等。 交替脉：指节律规则而强弱交替出现的脉搏。是左心衰竭的重要体征。 奇脉：指平静吸气时脉搏明显减弱或消失的现象，其产生与左心室排血量减少 有关。 脉搏消失：即无脉，主要见于严重休克、多发性大动脉炎或肢体动脉栓塞。 毛细血管搏动征：用手指按压指甲末端，或以清洁的玻片轻压口唇黏膜，若见 红、白交替的节律性微血管搏动现象，称毛细血管搏动征。 （颈动脉搏动、水冲 脉、毛细血管搏动征阳性，主要见于脉压增大的疾病，如主动脉瓣关闭不全、 甲状腺功能亢进、严重贫血及动脉导管未闭等。 全腹凹陷：常见于脱水和消瘦者。严重者前腹部凹陷几乎贴近脊柱，肋弓，髂 嵴和耻骨联合显露，全腹呈舟状，称为舟状腹。 肠鸣音活跃：肠鸣音超过每分钟 10 次，音调不特别高亢。 肠鸣音亢进：肠鸣音次数多且响亮、高亢的金属音，为机械性肠梗阻的表现。 肠鸣音减弱：肠鸣音明显少于正常，甚至几分钟才出现一次。 肠鸣音消失：若持续听诊 3 至 5 分钟仍未听到肠鸣音，用手扣拍或搔弹腹部仍 无肠鸣音。 移动性浊音：为确定腹腔有无积液的重要检查方法。叩诊机制是当腹腔积液病 人取仰卧位时，液体因重力作用积聚于腹腔低处，含气的肠管漂浮其上，故叩 诊腹中部呈鼓音，腹部两侧呈浊音。病人去侧卧位时，液体积聚于下部，肠管 上浮，下侧腹部转为浊音。移动性浊音阳性，提示腹腔内游离腹水达到 1000ml 以上。 19 腹壁紧张度：正常人腹壁触之柔软，较易压陷，称腹壁柔软。 异常腹壁发现： 1.腹壁紧张度增加：主要因腹膜炎症刺激引起的腹肌痉挛所致。 全腹紧张度增加： 急性胃肠道穿孔或脏器破裂所致的急性弥漫性腹膜炎，其特点为腹壁明显紧 张，触诊硬如木板，称板状腹。 结核性腹膜炎或癌性腹膜炎，因炎症刺激缓慢，且有腹膜增厚，并与肠管、 肠系膜粘连，故触诊时腹壁柔韧而具有抵抗力，不易压陷，称揉面感。 局部腹壁紧张度增加 2.腹部紧张度减弱：多因腹肌张力减低或消失所致。 腹部压痛：由浅入深触压腹部引起疼痛。位于右锁骨中线与肋缘交界处的胆囊 点压痛为胆囊病变的标志。位于脐与右髂前上棘连线中、外三分之一交界处的 麦氏点压痛为阑尾病变的标志。 反跳痛：护士手指在触诊压痛处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后手指迅 速抬起，若病人感觉疼痛骤然加剧，并伴有疼痛表情和呻吟，称为反跳痛。 腹膜刺激征：腹痛伴腹肌紧张、压痛与反跳痛并存，称腹膜刺激征。 肝脏触诊（P87） 脾脏触诊（P88） 21 Murphy 征阳性：某些胆囊炎，胆囊尚未肿大或虽已肿大而未达肋缘以下者， 不能触及胆囊，但此时可探及胆囊触痛。检查方法为护士将左手掌平放在病人 胆囊触诊（P89） 的右肋缘部位，拇指指腹以中等度压力勾压于右肋缘与腹直肌外缘交界处（胆 囊点） ，然后嘱病人缓慢深吸气。在吸气过程中，有炎症的胆囊下移时碰到用力 按压的拇指，即可引起疼痛或因剧烈疼痛而中止吸气，称为 Murphy 征阳性。 匙状甲：又称反甲，特点为中间凹陷，边缘翘起，变薄，表面粗糙带条纹。见 于缺铁性贫血、高原疾病、风湿热等。 杵状甲：手指或足趾末端指节明显增宽增厚，呈杵状膨大，指甲从根部到末端 呈弧形隆起。 肢端肥大症：成人发生腺垂体功能亢进，生长激素分泌增多导致骨末端及韧带 等软组织增生和肥大，使肢体末端较正常明显粗大，表现为手指、足趾粗而短， 手足背厚而宽。 指关节变形： 梭形关节：指关节呈梭形畸形，活动受限，重者手指及腕部向尺侧偏移，多 为双侧性，鉴于类风湿关节炎。 爪形手：掌指关节过伸，指间关节屈曲，骨间肌和大小鱼际萎缩，手呈鸟爪 样，见于尺神经损伤、进行性肌萎缩、脊髓空洞症或麻风病。 肘关节变形：若外上髁有压痛时称“网球肘” ，当内上髁有压痛时称“高尔夫肘” 膝内、外翻：双膝靠拢时，双踝分离呈 x 形，称膝外翻；如双踝并拢时双膝分 离 呈“o” 形，称膝内翻。 肌力分级： 23 去脑强直：表现为颈后伸，甚至角弓反张，四肢强制性伸展、内收和内旋。去 脑强直于病情好转时可转化为去皮质强直，两侧肘关节在胸前屈曲；当中枢神 经系统损害加重时，去皮质强直又可转化为去脑强直。 震颤：为躯体某部分虽不自主，但有节律性的抖动。 常见于： 静止性震颤：静止时出现，运动时减轻或消失，常伴肌张力增高，见于帕金 森病。 姿势性震颤：身体主动保持某种姿势时出现，运动及休息时消失，震颤较静 止性震颤细而快。 （姿势性震颤包括应用肾上腺素后、甲状腺功能亢进、焦虑状 态所致的震颤，检查时嘱病人两上肢平伸，可见手指出现细微的不自主震颤。 肝昏迷、尿毒症、慢性肺功能不全等全身代谢障碍病人，两上肢前伸，手指及 腕部甚至维持一定姿势时，腕关节突然屈曲，而后迅速伸直至原来位置，如此 反复，状如扑翼，称为扑翼样震颤，也属于姿势性震颤。 ） 动作性震颤：动作时出现，动作终末越接近目的物时越明显。见于小脑疾患。 手足抽搐：发作时受阻肌肉呈紧张性痉挛，在上肢表现为腕部屈曲、手指伸展、 指掌关节扭曲、拇指内收靠近掌心并与小指相对。在下肢表现为踝关节与指关 节皆成屈曲状。见于低钙血症和碱中毒。 舞蹈样运动：为面部肌肉及肢体的快速、不规则、无目的、不对称的不自主运 动，表现为“做鬼脸” 、转颈、耸肩、手指间断性伸曲、摆手和伸臂等舞蹈样动 作，常难以维持一定的姿势，睡眠时可减轻或消失。多见于儿童期风湿性病变。 共济失调：正常随意运动需由一组肌群在速度、幅度、力量等方面的精确配合 才能完成，其协调有赖于小脑、前庭神经、深感觉及锥体外系的共同参与。当 上述结构发生病变、动作协调发生障碍时，称为共济失调。 共济运动的检查办法： 跟-膝- 胫实验：嘱病人仰卧，先抬起一侧下肢，然后将足跟置于另一侧膝部 下端，并沿胫骨徐徐滑下至足背。共济失调病人出现动作不稳或失误。 Romberg 征：又称闭目难立征。嘱病人直立，两臂前伸，双足并拢，然后 闭目，如出现身体摇晃或倾斜为阳性。仅闭目时站不稳而睁眼时能站稳提示双 下肢有深感觉障碍，为感觉性共济失调。闭目睁眼皆不稳提示小脑蚓部病变。 指鼻实验、指指实验、轮替实验 浅反射:刺激皮肤或黏膜引起的反应 角膜反射：将一手示指置于病人眼前约 30cm 处，引导其向内上方注视，另一 手用细棉签纤维由病人眼外侧从视野外向内接近并轻触病人的角膜，注意避免 触及睫毛，正常时可见该眼睑迅速闭合，称为直接角膜反射。如刺激一侧角膜， 对侧也出现眼睑闭合反应，称为间接角膜反射。 异常发现： 直接角膜反射消失，间接角膜反射存在，见于该侧面神经瘫痪（传出障碍） ；直 接与间接角膜反射均消失见于三叉神经病变（传入障碍） 。深昏迷病人角膜反射 完全消失。 腹壁反射：嘱病人仰卧，下肢稍屈以使腹壁放松，然后用棉签杆按上（肋缘下） 、 25 中（脐平） 、下（腹股沟上）三个部位由外向内轻划腹壁皮肤，正常时在受刺激 的部位可见腹壁肌肉收缩。 异常发现： 上部反射消失见于胸髓 7-8 节病损，中部反射消失见于胸髓 9-10 节病损，下 部反射消失见于胸髓 11-12 节病损。双侧上、中、下腹壁反射均消失见于昏迷 或急腹症病人。一侧腹壁反射消失见于同侧锥体束病损。 深反射:刺激骨膜、肌腱引起的反应称为深反射，检查时应嘱病人完全放松被检 肢体。 肱二头肌反射：护士以左手扶拖病人屈曲的肘部，并将拇指置于肱二头肌肌腱 上，然后用叩诊锤叩击拇指。正常反应为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。反射 中枢为颈髓 5-6 节。 病理反射：当椎体束病损以及在休克、昏迷、麻醉时，大脑失去了对脑干和脊 髓的抑制作用，而出现的异常反射，称为病理反射。 临床上常用 Babinski 征：病人仰卧，髋及膝关节伸直，护士手持病人踝部，用棉签杆沿 病人足底外侧缘，由后前侧划至小趾根部再转向内侧。阳性反应为拇趾背伸， 其余四趾呈扇形展开，见于锥体束损害。 脑膜刺激症：脑膜刺激症是脑膜激惹的表现。见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出 血、脑脊液压力增高等。 常见的脑膜刺激征有以下几种。 颈强直：嘱病人仰卧，以手扶托病人枕部作被动屈颈动作以测试颈肌抵抗力， 若抵抗力增强则为颈强直。除颅内、脊髓病变外，颈强直也见于颈椎或颈部肌 肉局部病变。 Kering 征： 嘱病人仰卧，先将一侧髋关节屈成直角并保持不变，再用手使病 人小腿尽量上抬伸膝，正常膝关节可伸达 135以上。阳性表现为伸膝受限并伴 有疼痛与屈肌痉挛。 自主神经反射： 眼心反射：嘱病人仰卧，眼睑自然闭合，计数脉率。护士将右手中指及示指 置于病人眼球的两侧，逐渐施加压力，以病人不感到疼痛为度。加压 20-30 秒 后再次计数脉率，正常可减少 10-12 次/min；超过 12 次/min 提示副交感 （迷走）神经功能亢进。压迫后脉率不减少反而增加，提示交感神经功能亢进。 血液标本 1全血：抗凝，用于血细胞计数、分类、形态观察 2血浆：抗凝，用于凝血检测 3血清：不抗凝，用于生物化学、免疫学检查 采血时间 1空腹采血：空腹 8 小时后 2定时采血：一般在下次服药前采血 3急诊采血：不受时间限制，检查申请单应注明“急诊”和“采血时间” 采血容器 标准真空采血管 试管帽颜色 抗凝剂 用途 红帽 用于生物化学、免疫学检查 黄帽 用于生物化学、免疫学检查 急诊 绿帽 肝素钠/锂 用于血气分析，急诊生化，血液流变学检验 蓝帽 枸橼酸钠 出血和血栓学检验 黑帽 枸橼酸钠 红细胞沉降率测定 紫帽 EDTA 血常规检验 灰帽 草酸钾、氟化钠 血糖检测 27 红细胞计数 RBC 和血红蛋白 Hb 测定 1参考范围 成年男性：红细胞计数 4.05.5*1012/L；血红蛋白 120160g/L 成年女性：红细胞计数 3.55.0*1012/L；血红蛋白 110150g/L 新生儿：红细胞计数 6.07.0*1012/L；血红蛋白 170200g/L 2临床意义 （1）红细胞和血红蛋白减少 1）生理性：婴幼儿、15 岁前儿童、老年人和妊娠中、后期 2）病理性：各种原因所致贫血 3）药物干扰：抗生素、抗肿瘤药、阿司匹林、磺胺药、利福平等 （2）红细胞和血红蛋白增多 1）相对性：剧烈呕吐、严重腹水、大面积烧伤、出汗过多、尿崩症、甲状腺 危象等 2）绝对增多 A生理性：高原居民、新生儿、剧烈运动 B病理性：发绀型先天性心脏病、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病、真性红 细胞增多症 红细胞比容 Hct 测定 抗凝全血经手工法离心沉淀后测得的红细胞占全血的容积百分比，或经血液分 析仪法计算所得红细胞占全血的容积百分比。 1参考范围 成人：男性 0.420.52（42%52% ） 女性 0.370.48（37%48% ） 新生儿：0.440.64（44%64%） 2临床意义 （1）红细胞比容增高 1）相对性：血液浓缩、大量出汗、呕吐、腹泻、大面积烧伤 2）绝对性：真性红细胞增多症 （2）红细胞比容减低：贫血 红细胞平均值参数 1.红细胞平均体积 MCV=Hct/RBC 范围：80100fl 2.红细胞平均血红蛋白量 MCH=Hb/RBC 范围： 2632pg 3.红细胞平均血红蛋白浓度 MCHC=Hb/Hct 范围：310350g/L(31%35%) 红细胞容积分布宽度 RDW 经血液分析仪测定获得的红细胞参数，反映外周血红细胞大小异质性的程度， 用所测全体红细胞容积大小的变异系数表示。 1参考范围：11%14.5% 29 2临床意义 （1）用于缺铁性贫血的判断和鉴别诊断 （2）用于贫血的形态学分类 网织红细胞计数 Ret 1参考范围： 百分率：成人 0.5%1.5%；新生儿 3%7% 绝对值：（2484 ）*109/L 2临床意义 网织红细胞数直接反映骨髓的造血功能。临床主要用于增生性与非增生性贫 血的鉴别及治疗效果的监测。 （1）网织红细胞增多：提示骨髓红细胞系增生旺盛。见于增生性贫血 （2）网织红细胞减少：提示骨髓造血功能低下。见于再生障碍性贫血 白细胞计数 WBC 1参考范围： 成人（410）*109/L； 新生儿（1520）*109/L 2临床意义 中性粒细胞： 白细胞计数增多或减少主要受中性粒细胞数量的影响。 （1）中性粒细胞增多 1）生理性：新生儿、妊娠、分娩、情绪激动、剧烈运动、高温、严寒 2）病理性：急性感染，严重组织损伤或大量血细胞破坏，急性大出血，恶性 肿瘤，急性中毒，应用肾上腺素、皮质激素等药物 （2）中性粒细胞减少：感染性疾病、血液系统疾病、理化损伤、单核吞噬细胞 系统功能亢进、自身免疫性疾病 红细胞沉降率 ESR 影响血沉的因素有血浆中各种蛋白的比例改变；红细胞数量和形状 1参考范围： 嗜酸性粒细胞 （1）嗜酸性粒细胞增多：变态反应性疾病、寄生虫病等 （2）嗜酸性粒细胞减少：临床意义较小 嗜碱性粒细胞 （1）嗜碱性粒细胞增多：变态反应性疾病、血液病等 （2）嗜碱性粒细胞减少：临床意义较小 淋巴细胞 （1）淋巴细胞增多 1）生理性：见于出生后 46 天的婴儿至 67 岁的儿童 2）病理性：感染性疾病、血液病 （2）淋巴细胞减少：主要见于应用肾上腺皮质激素、烷化剂、抗肿瘤药、 接触放射性物质、先天性或获得性免疫缺陷综合征 单核细胞 （1）单核细胞增多 1）生理性：婴幼儿及儿童 2）病理性：感染、血液病 （2）单核细胞减少：一般无临床意义 31 成人男性 015mm/h，女性 020mm/h 儿童 010mm/h 新生儿 02mm/h 2临床意义 （1）血沉增快 1）生理性：12 岁以下的儿童或 60 岁以上的老年人、妇女月经期或妊娠 3 个 月以上 2）病理性：炎症性疾病、组织损伤及坏死、恶性肿瘤、血浆球蛋白增高的疾 病、贫血、动脉粥样硬化、糖尿病、肾病综合征 （2）血沉减慢：临床意义较小 血液分析仪检测参数及临床意义 （一）血小板平均体积 MPV 1参考范围： 6.512fl 2临床意义 （1）血小板平均体积减低：骨髓造血功能不良、血小板生成减少 （2）血小板平均体积增加：血小板破坏增加而骨髓代偿功能良好者 （二）血小板体积分布宽度 PDW 1参考范围：16.3%19.3% 2临床意义 （1）血小板体积分布宽度增高：巨幼细胞性贫血、急性白血病化疗后、慢性粒 细胞性白血病、脾切除术后、巨大血小板综合征、血栓性疾病等 血管壁和血小板功能检测 （一）毛细血管脆性实验 CFT 1参考范围： 新出血点男性小于 5 个；女性及儿童小于 10 个 2临床意义 脆性增加，见于： 1）遗传学出血性毛细血管扩张症、过敏性紫癜、单纯性紫癜 2）原发性或继发性血小板减少症、血小板增多症、先天性或获得性血小板功能 缺陷症 3）血管性血友病 （二）出血时间测定 BT 1临床意义 BT 延长：原发性或继发性血小板减少性紫癜、血小板无力症、遗传学出血性毛 细血管扩张症、弥散性血管内凝血、药物性出血 （三）血小板计数 PLT 1参考范围： 成人（100300）*109/L 2临床意义 （1）血小板减少： 血小板生成障碍：再生障碍性贫血、急性白血病等 血细胞破坏或消耗增多：特发性血小板减少性紫癜、免疫性血小板减少症、 输血后血小板减少症、弥散性血管内凝血、系统性红斑狼疮、血栓性血小板减 少性紫癜、脾功能亢进、出血性疾病、溶血性疾病 33 血小板分布异常：肝硬化、血液稀释 感染 凝血和抗凝血功能检测