三级医院医疗保险管理现状的调查与分析

三级医院医疗保险管理现状的调查与分析 荣惠英 江华彪 张燕 (山西医科大学第二医院太原) 【摘要】l 通过对三级医院医保办工作人员的问卷调查，发现三级医院医保管理部门存在机 构设置和隶属关系未从制度土确立、工作人员缺乏继续教育经历和专业技术职称不对口、 工作职能不够明确等问题。因此，三级医院应重视医保工作并进一步加强管理，健全医院 医保管理组织，提高人员素质与改善激励机制，完善医保工作职能和医院医保管理体系。 【关键词】医院;医疗保险;管理;调查 随着全民医保格局的初步形成，医院越来越重视医疗保险管理。为提高医院医保管理水 平，寻求高效率的管理模式，笔者于?01i 年 3 月对国内三级医院医保管理现状进行了调查。 一、资料与方法 根据医保机构和医院管理内容设计调查表，在采用文献法和专家咨询法进行调研的基 础上，对调查表进行修订。根据地理位置及参保人群的覆盖面等情况，选择全国 30 个省市 有代表性的三级医院医保工作人员为调查对象，发放问卷 32 份，收回有效问卷 28 份，有 效率为 87.50%。对有疑问的问卷进行核实，保证数据的真实和完整性。使用电子表格软件 对调查结果进行编码和数据录入，使用专业数据统计软件(SPSS18.0)进行统计分析。 二、调查结果 (一) 医院医保管理机构设置情况 本次调查的二级医院均设立了医保管理部门，其中有 19 家为独立设置，占 67 . 86%; 隶属于医务、财务及其他部门的共占 32.14%。医保管理部门名称为“医保处”的占 10.71%， “医保办公室”占 71.43%， “医保科”占 17.68%。 (二 )医保管理部门人员情况 从表 1 可以看出，本次调查的医院医保部门平均配有专职工作人员 8.14 人，其中负 责人 1.25 人，一般工作人员 6.89 人；从工作人员职称分布来看，中级职称所占比例最多， 为 47.81% ；学历构成以人学本科和大学专科为主，共占 80.26%;工作人员从业背景较多的 专业依次为护士 41.23%、财务 20.18%、医生 17.54%。 本次调查显示，大多数医院医保工作人员认为本部门在医院内的地位处于“较高”和“一 般”状态，所占比例分别为 39.29%和 50% ;认为医保工作应掌握的知识和技能依次为医疗 保险、政策解读、医学、人际沟通、财务、医院管理、计算机、应用文写作等;医院医保保 工作人员中有 80.6%的人期望的激励因素为 “评定职称” ，其他依次为培训与进修、改善待 遇、定编定岗、提高地位、晋升机会等;对于医院与医保经办机构在签订医疗服务协议和各 种考核时的沟通效果，认为“有效”的占 50%， “一般”的占 42.86；对于今后政府应将城 镇医保和新农合如何归属，53.57% 的人认为应建独立的医保系统，统一管理。 (三)医院医保业务开展情况 表 2 显示，医院医保部门管辖的医疗保障人群主要为当地的省、市医保参保患者，而 且都实现了属地内的联网结算。其他的行业或单位(如电力、铁路系统) 医保、异地医保、 公费医疗、新型农村合作医疗的保障人群大多也属这些医院管辖范，但联网结算的比例较 低。本次调查的医院目前开展的医保业务上要有医保咨询与登记、与医保机构结算费用、 数据统计与报表制作、医保宣传培训、药品和诊疗项目审批、门诊慢性病和大病审核、医 保质控与考核、医保病历审核、医保网络管理等。 此外，本次调查显示，85.71% 的医保经办机构对禁止分解住院作出规定，对合理的 “二次返院”(即同一病人出院后再次人院 )间隔天数规定平均为 10. 39 天以上。有 85.71% 的医保经办机构对医院已开始医保信用等级的评定工作，至今已实行等级评定的平均年数 为 1.71 年。与之相应，有 71.43%的三级医开展了院内的医保质控与考核工作，89.29% 的 三级医院开展了医保宣传和培训工作。 (四)医保统筹费用结算情况 从表 3 可以看出，大部分省份的医保经办机构采取按项目付费与定付费、病种付费相 结的多种 支付方式;负责统筹费用结算业务的科室， 64.29“/“的医院选择医保与财务部门合作的 方式; 医保统筹费用的返还支付率， 17.86%的医院在费用的 98%以上，32.14% 的医院在 95% 98%之间，另有 17.86%的医院在 95%一 98%之间，另有 17.86%的医院在 90%95%之间， 其余在 90%以下。 三、结论与建议 (一) 健全医院医保管理组织机构 我国现行综合医院人员编制标准，是根据国务院 1978 年公布的综合医院组织编制 原则实行草案制订，无医疗保险的机构设置。医疗保险制度实施以后，三级医院在医保 医疗服务的提供中占很大比例，无论是医保经力、机构还是医院内部都加人了管理力度。 本次调查显示，三级医院均设立了医保管理职能科室，而且大多为独立设置，这是医院应 对医疗市场变化采取的必然举措，也是医院成为医疗保险定点机构的必备条件，但仍需从 制度上明确医院医疗保险的机构设置，以及医保管理部门的隶属关系、岗位设置，人员配 置和工作职能等。 (二)提高人员素质与改善激励机制 医疗保险在我国是一项新兴的事业，涉及管理学、医学、经济学、信息技术、卫 生统计、社会学等多个领域，需要建设复合型的专业人才队伍。本次调查显示，医院医保 工作人员从业背景多为医学( 医，护、技) 和财务专业，医疗保险领域的专业卫生管理人员 较少。医务人员熟悉医学和医院工作，财务人员在医疗保险结算和账务方面有优势，但都 需加强医疗保险和医院管理方面的专业教育。建议将医院医疗保险人才培养和培训纳入医 院规划，以提高医保工作人员专业知识水平和医院的整体管理水平。从职称情况看，医院 医保工作人员中的高级、中级、初级职称比例基本合理，但职称专业多为医学或财务，无 法满足医保管理的专业需求; 期望的激励因素中居首位的是 “职称晋升” ，因缺乏相应的竞 争激励机制，造成行业的发展滞后和人才的流失。建议增加医保管理的岗位编制和相应职 称评定标准，并辅以其他的激励因素，以调动本行业人员的工作积极性，强化医保管理的 专业性、权威性以及内控能力和对外服务能力。 （三） 完善医院医保工作职能 由于基本医疗保险和新农合都实行属地管理，各类参保人员的管理办法、享受待遇 和结算方式各不相同，使医院的管 理难度加大。本次调查中有超过一半的人认为政府应将 城镇医保和新农合统一管理。在全民医保形势下，发展趋势应是构建一体化社会医疗保险 休系，整合基本医疗保险和新农合基金，实现跨区域统一结算。建议政府对医疗保险统筹 安排、合理规划、加快信息化建设，以更有有利于参保人群就医和医疗机构管理。 从本次调查结果.看，三级医院目前开展的医保业务已使管理功能得到较大拓展，已从被动 应对监督检查和一般性事务处理阶段，发展到主动管理和加强质量控制的阶段。医院医保 部门在组织上接受医院的领导，业务上接受各级医保经办机构的指导，其职能主要是各项 医保管理、协调、监督、指导、培训、考核、宣传等工作。对于医院医保管理工作的评价， 过去以医保经办机构的年度考核为主，根据本次调查结果，大部分省份已开展医保信用等 级评定工作，较多的三级医院相应开展了院内的医保考核，以此促进规范化管理。 (四)加强医院医保经济管理 医保经办机构和医疗机构之间是基于谈判和协议的契约关系，在双方复杂的关系中， 经济关系是主要关系，经济关系最核心的环节是医疗费用的支付，医疗保险医疗费用的经 济管理是医院医保管理工作的重点之一。从本次调查可以看出，大多数医院选择医保办与 财务科合作的方式负责医疗保险医疗费用结算业务，这种方式的优点是各负其责，能够发 挥医保和财务人员的各自专长，并且符合医院的财务管理制度，但对工作人员协作能力要 求较高。在按项目付费与定额付费、病种付费相结合的多种支付方式下，医院需要不断研 究医疗保险的政策法规，结合医院运行特点，进行综合分析决策，制定相应管理办法，规 范医疗行为，合理收费，加强与医保经办机构的沟通交流，以保证医院的经济效益和社会 效益。从本次调查医保经办机构对医疗费用的支付情祝来看，对三级医院医疗费用返还率 普遍不高 ，医保拒付也是当前医院院长和医保管理者反映最为强烈的突出问题。我国的公 立医院是政府实行一定福利政策的社会公益事业，同时也是医疗经营实体，医保支付的比 例太低，会给医院造成较大的资金压力，影响医院正常运行，不合理的扣款直接影响到医 务人员为参保者服务的积极性，间接影响我国医疗保险事业的健康发