住院患者药疗中存在的问题及改进措施

【摘要】目的：探讨住院患者药疗中存在的问题及改进措施。方法：随机抽取我院呼 吸内科（2005 年 8 月至 2006 年 12 月）358 份病例和 1600 张处方，进行合理性评价。结果： 住院患者药疗中存在用药档次高、合并用药频繁等不合理用药现象，中药注射剂使用扩大 化，处方中商品名的使用占 36.3%。结论：住院药师参与临床治疗，有助于药物的合理应 用。 【关键词】药物经济学；药物相互作用；合并用药；通用名；中药注射剂 在过去，医院药师的任务是调剂和供药。随着医院药学的发展，特别是 20 世纪 80 年代临床药学的兴起，医院的药学工作模式已从单一供应型逐渐向科技服务型转变，关 注目标也从单纯药品发展为疾病、疾病转归及生命的质量。医院药师担负起合理用药的责 任，直接服务于患者，医药结合拓展了药师的责任和医院药学的内容。 1.住院患者药疗中存在的问题 1.1 大量新特药的纷拥而至，临床医师治疗时忽略药物经济学原理药物经济学是 卫生经济学研究的内容之一，是应用经济学的原理和方法，对药物治疗方案的成本和效果 进行全面的评价和分析，其目的是寻找最经济有效的治疗方案，促进临床合理用药。其作 用为：为医师的临床决策提供依据，用于制定药品报销范围、有利于控制药品费用等等 1。 1.2 临床医师合并用药频率增加，致使药物相互作用，不良反应发生率大大增加。 表 1 合并用药与不良反应发生率（略） 随机抽取我院呼吸内科（2005 年 8 月至 2006 年 12 月）358 份病例，使用抗生素 情况如表 2（表中抗生素均为静脉滴注）表 2 使用抗生素情况（略）医学教育网搜集 整理 分析：联用药物在理论上虽无协同作用，但基于大环内酯类的最新临床研究，与 头孢菌素类联用有较好的临床效果：如阿奇霉素+头孢他啶；合用药物抗菌谱重叠，增加 患者发生不良反应危险：如头孢他啶+头孢呋辛钠；两种或两种以上广谱抗生素联用，易 致真菌感染：如乳酸左氧氟沙星+炎琥宁+阿莫西林舒巴坦钠+阿奇霉素。 1.3 临床医师没有真正做到合理用药广义讲，合理用药指以当代系统的医学和药 学知识指导用药，使药物治疗达到安全有效，经济适当的基本要求，这一概念是相对的， 也是动态发展的2。其意义为：药物是治疗疾病的重要武器，但药物存在双重性，既有 治疗作用，又有副作用，因此合理使用药物，可使患者以最小的经济负担，冒最小风险， 获得最大治疗效益3。表 3 抗生素不合理使用情况表（略） 1.4 临床医师对中药注射剂的适应证选择不准确，有扩大化趋势中药注射剂中 20%成 分不清，而且 80%以上的注射剂是 20 世纪 70 年代至 80 年代批准上市，现在又由“地标” 转 “国标”的产品，存在着质量标准低、可控性差、工艺不成熟、基础研究及临床研究薄弱等 问题。中药注射剂在临床应用中诱发的变态反应主要有过敏性休克、支气管哮喘、胃肠道 与皮肤过敏，严重者造成死亡，其不良反应产生原因不明。国家药监局曾发出通告：暂停 使用鱼金注射液、鱼腥草注射液、双黄连注射液等，即是因为其不良反应严重，而且防不 胜防。 1.5 医药市场商品名称混乱，致使临床医师用药难度加大，药师调剂工作也存在 诸多不便2目前，大中型制药企业迅猛发展，医药市场竞争日益激烈，各厂家纷纷抢占 市场，不可避免地导致了商业贿赂的出现。随机抽取 2005 年 8 月至 2006 年 12 月的 1600 张处方中，商品名与通用名百分比如下：表 4 商品名与通用名百分比（略） 1.6 药库有些药品为零库存，当所需药品又无替代药品时，无法及时满足医疗需 要有这样一个病例，患者急需尿激酶，而药库无药。无奈，患者自行购药。几天后，药库 购进此药，而患者已过急性期，不再需要尿激酶了。对于住院患者出外买药来输液的问题， 患者存在不满情绪，一是药费无法走医保；二是外出购药极为不便；三是易贻误抢救时机， 四是药品质量无法保障。 2.改进措施 2.1 针对药品价格问题，医院药剂科应采取统一集中招标采购药品的形式在保证 药品质量的前提下，尽可能压低药品价格同时，医师在临床治疗时，能用廉价药不用贵重 药，除非病情需要，从而尽可能遵循药物经济学原理。因为药品作为一种特殊商品，也是 一种经济资源，而资源的有限性是所有经济学问题的共同特点。 2.2 尽快完成住院药师职能转变，参与临床查房，为临床更好地提供合理用药的 指导住院药师是促进医院药学发展的直接推动力。因此，住院药师须熟练掌握临床常用新 特药的药品说明书，还要广泛阅读专业杂志期刊，了解药物信息的最新动态，从而更好地 推动医院药学发展。 2.3 药剂科定期举办药学知识讲座，或印制资料发放于临床，以促进合理用药的 实现医师应遵循的合理用药原则有：严格掌握适应证、禁忌证，正确选择药物；明确联合 用药的目的，能一种药物治愈的药物，决不加用另外的药物；充分考虑影响药物作用的各 种因素，制定合理的给药方案2。 本文转自医学教育网 2.4 药库应有一定量的库存，便于住院药房领取，适当加大抢救用药品库存量住 院药房应尽快把对药品需求的信息反馈到药库，原则上只能药品等患者，因为药品具有时 限性的属性4。对于抗肿瘤的化疗药等，由住院医师提前写出用药申请，注明规格、剂 量、疗程等，利于药剂科有的放矢。 2.5 医师应严格掌握中药注射剂的选择原则临床上，在对中药注射剂的使用上， 应以治疗使用期限较短的急重病、疑难病为主，并严密观察不良反应。医学教育网搜集整 理 2.6 应有专门的药师进行药物不良反应监测|7 随时搜集，并及时通知各科室，便 于医师选择更好的治疗方案。 2.7 临床医师应严格掌握合并用药选择原则在以下情况下可以合并用药：一是为 了提高疗效；二是为了减少不良反应；三是为了提高机体的耐受性，对抗生素而言是为了 延缓病原菌产生耐药性；四是为了治疗出现在一个患者身上的多种疾病或症状，不得不使 用多种药物2。 2.8 住院药师应规范医师处方中的药品名称，一律采用通用名药剂科应编制常用 药物商品名与通用名对照表，提前发放到各科室。通用名的推行，目的主要是提高医疗行 为的规范性，提高医疗质量，减少医疗差错，避免在用药问题上引发医疗纠纷，同时有助 于治理商业贿赂。 3.医院药学前景展望 鉴于住院患者药疗中存在的诸多问题，完成住院药师职能转变纯属必然。医院药 学发展的重点必须向临床药学和药学监护等药学服务方向转化。药师参与药物治疗方案设 计，不但可以提高药物治疗水平，加速疾病治愈过程，还可以直接向患者进行用药咨询服 务，也可以提高患者的依从性。无疑，有药师的临床参与，对患者的康复和生活质量的提 高，会带来巨大的福音。 【参考文献】 1张静华。医院药学M。北京：中国医药科技出版社， 2005：12 ，6364 ，137。 2叶咏年。药学综合知识与技能M。北京：中国中医药出版社， 2003：197198 。 3谢惠民。合理用药M。北京：人民卫生出版社，1998.1.2。 4杨世民。药事管理学M。北京：中国医药科技出版社，2005：53。 注射剂附眼用溶液剂 注射剂俗称针剂，是指专供注入机体内的制剂。它包括灭菌或无菌溶液、乳浊液、 混悬液及临用前配成液体的无菌粉末等类型。注射剂由药物和附加剂、溶媒及特制的容器 所组成，并需采用避免污染或杀灭细菌等工艺制备的一种剂型。 注射剂的出现比较晚，迄今仅有一百多年的历史，以中药处方研制成的注射剂则 晚一些，距现在只有二、三十年的历程。但是，由于注射剂可以从皮内、皮下、肌肉、穴 位、静脉与脊椎腔等部位注射给药，为很多药物发挥药效，开辟了新途径。到注射剂在全 世界已发展成为一种普遍应用的大剂型，因为本剂型具有它独特的优点，当然亦有其不足 之处。 优点：药效迅速，作用可靠，注射剂无论以液体针剂还是以粉针剂贮存，而到 临床应用时均以液体状态直接注射入人体的组织、血管或器官内。所以吸收快，作用迅速。 特别是静脉注射，药液可直接进入血循环，更适于抢救危重病症之用。并且因注射剂不经 胃肠道，故不受消化系统及食物的影响。因此剂量准确，作用可靠。适用于不宜口服给 药的：在临床上常遇到神昏、抽搐、痉厥等状态的病人，或患消化系统障碍的患者均不能 口服给药，采用注射剂则是有效的给药途径。适于不宜口服的药物，某些药物由于本身 的性质，有的不易被胃肠道所吸收；有的具有刺激性；有的则易被消化液破坏，如制成注 射剂可解决之，其中中药天花粉的结晶蛋白制成粉针剂便是一例。可使别药物发挥定位 药效：如盐酸普鲁卡因注射液可用于局部麻醉；消痔灵注射液等可用于痔核注射，可以 穴位注射发挥特有的疗效，如当归注射液等。注射剂是将药液或粉末密封于特制的容器 之中与外界空气隔绝，且在制造时经过灭菌处理或无菌操作，故较其他液体制剂耐贮存。 缺点：注射时疼痛；注射给药不方便；注射剂由于不象内服药剂能经过肌 体的防御组织（肝脏），所以质量要求比其他剂型严格，使用不当更易发生危险；制造 过程比较复杂。所以，口服给药效果好的药物，就不一定制成注射剂。 从以上特点可以看出，注射剂的优点是十分突出的。至于注射剂的缺点由于近代 医药科学的不断发展，生产技术不断革新，注射剂质量的提高已能逐渐加以克服。例如现 已应用的无针注射剂、无痛注射术以及生产上实现自动化、联动化等，对克服其缺点、促 进其发展创造了有利的条件。 （2）中药注射剂研制简况 本文转自医学教育网 在中药传统剂型中没有注射剂种剂型，由于注射剂具备很多独特的优点，故在几 十年以前便有人开始研制中药注射剂。早在 30 年代已研制成功“柴胡注射剂”，用于治疗感 冒、发热等疾病收到了较好效果。建国后从 50 年代中期又进行中药注射剂研制，到家 60 年代初期研制出“ 抗议 601 注射剂”、“ 茵栀黄注射液”、“201-2（板蓝根）注射液等二十几个 品种”，数应用于临床，有的已正式投产，至今仍在广泛使用。由于质量不断提高，疗效稳 定，为中药注射剂的发展开辟了道路。 中药注射剂在 70 年代是一个大发展时期，不仅科研、教学、生产单位进行研制， 而且很多城乡医疗单位亦开展了试制工作。据统计，中药注射剂在此期间经过临床试用。 有资料报道的就有 700 多种，中华人民共和国药典1977 年版（一部）收载 23 种。其 中质量较好疗效亦可靠的有几十种，如单方注射液有丁公藤、七叶莲、人参、大黄、山豆 根总碱、天花粉结晶、丹参、毛冬青、汉防己总碱、地锦草、当归、陆英、鱼腥草素、穿 心莲、夏天无、莪术油、鹿茸精等；复方注射液有生脉、当归红花、复方柴胡、复方板蓝 根、消痔灵、清开灵等，在临床上均收到了较好的疗效。有的疗效显著，已成批生产，质 量稳定，满足中医临床尤其是对急症治疗的要求。 中药注射剂的质量控制是一个关键问题，因为注射剂是采取注射给药的途径，不 经消化管吸收而直接进入机体中，故质量控制必须严格。但是中药注射剂大多数是以药材 或饮片为原料经提取精制后配制而成，客观上存在杂质，有效物质含量差异较大，容易带 进热原等问题，在这些方面近几年来国内外做了不少深入研究工作，给合具体品种逐一攻 关。如天花粉已提纯蛋白结晶，生脉注射液、清开灵注射液等规定含量测定标准严格热原 检查；大黄、白头翁、黄苓素等注射液进行稳定性实验等。另外，针对中药注射剂的特点， 规定了一系列的常规质检项目与标准，使一些中药注射剂质量已经过关。说明中药注射剂 作为中药的一种剂型，已经基本定型，并显示出它独特的优点，是一种大有前途的中药剂 型。尤其在发展中医、解决中医急症治疗等方面，将是必不可缺的一种主要剂型。不但“小 针”品种要增加，而且输液剂亦将逐步过关，进而投产满足中医临床用药要求。 （3）注射剂的分类与应用途径 1）按剂型的物态分类 液体注射剂：亦称注射液，俗称“水针”。系将药物配制成溶液（水性或非水性）、 悬液或乳浊液，装入安瓿或多剂量容器中而成的制剂。主要是根据药物的性质与医疗的要 求来决定的。一般水溶性药物要求在注射后达到速效，故多配成水溶液或水的复合溶液 （如水溶液中另加乙醇、丙二醇、甘油等）。有些药物不宜制成水溶液，如在水中难溶或 为注射后能延长药效等，可制成油溶液、水或油混悬液、乳浊液。但这些注射液一般仅供 肌肉注射用。 注射用粉剂：俗称“粉针”。某些药物稳定性较差，制成溶液后易于分解变质。这 类药物一般可采用无菌操作法，将供注射用的灭菌粉状药物装人安瓿或其他适宜容器中， 临用时用适当的溶媒溶解或混悬。如青霉素、链霉素、苯巴比妥钠等均可制成“粉针”。近 年来国内外已研制成功一批中药粉针剂，如从天花粉中提取精制的结晶毒蛋白、人参提取 物、葛根汤提取精制物等制备成注射用粉针剂。还有一些药物，如酶制剂（胰蛋白酶、 一糜蛋白酶、波罗蛋白酶、辅酶 A 等），为了保持稳定亦常在无菌操作下冷冻干燥后制成 注射用粉针剂；有的生物制品亦采用冻干法制成粉针剂，如胎盘白蛋白注射用粉针剂等。 注射用片剂：系指药物用无菌操作法制成的模印片或机压片，临用时用注射用水 溶解，供皮下或肌肉注射之用，如盐酸吗啡注射用片。但此类制剂目前应用极少。 2）按给药部位分类 皮内注射剂：注射于表皮与真皮之间，一般注射部位在前臂。一次注射剂量在 0.2m1 以下，常用于过敏性试验或疾病诊断，如毒霉素皮试液、白喉诊断毒素等。 皮下注射剂：注射于真皮与肌肉之间的松软组织内，注射部位多在上臂外侧，一 般用量为 12m1.皮下注射剂主要是水溶液，但药物吸收速度稍慢。由于人的皮下感觉比 肌肉敏感，故具有刺激性的药物及油或水的混悬液，一般不宜作皮下注射。有时病人血管 不易找到或其他原因，大剂量输液也可皮下滴注。 肌肉注射剂：注射于肌肉组织中，注射部位大都在臂肌或上臂三角肌。肌肉注射 较皮下注射刺激小，注射剂量一般为 15m1. 肌肉注射除水溶液外，尚可注射油溶液、混 悬液及乳浊液。油注射液在肌肉中吸收缓慢而均匀，可起延效作用。 静脉注射剂：注入静脉使药物直接进入血液，因此药效最快，常作急救、补充体 液和供营养之用。由于血管内容量大，大剂量的静脉注射剂又称为“输液剂”。一次剂量自 几毫升至几千毫升，且多为水溶液。油溶液和一般混悬液或乳浊液能引起毛细血管栓塞， 故不能做静脉注射。但近年来研究表明，某些营养性药物与药用油类制成的乳浊液，作静 脉注射可加速药物的吸收，这些乳浊液的油滴应小于红细胞，其平均直径在 1m 以下。由 于血液具有缓冲作用，所以小量缓慢注射时对血液的 PH 值与渗透压无多大影响，若注入 大量的注射液则须考虑 PH 值及渗透压。静脉注射较皮下或肌肉注射的作用为多，凡能导 致红细胞溶解或使蛋白质沉淀的药液，均不宜静脉给药。故静脉注射剂一般不应加入抑菌 剂。 本文转自医学教育网 脊椎腔注射剂：注入脊椎四周蜘蛛膜下腔内。由于神经组织比较敏感，且脊椎液 循环较慢。故注入一次剂量不得超过 10ml，而且要求使用最纯净的水溶液，其 PH 值为 5.08.0 之间，渗透压亦应与脊椎液相等。否则由于渗透压紊乱或其他作用，很快会引起 患者头痛和呕吐等不良反应。总之对脊椎腔注射剂的制备与应用应严格要求。 粉针剂及其他注射剂： 粉针剂： 药物采用无菌操作法制成注射用灭菌粉末的制剂称为粉针剂。凡对热敏感或在水 溶液中不稳定的药物，如某些抗菌素（青霉素 G 钾、链霉素、多粘菌素），医药用的酶制 剂（胰蛋白酶、辅酶 A 等），它们既不能制成一般的水溶性注射液，更不能在水溶液中加 热灭菌，只能采用无菌操作法制成粉针剂，在临用前以适宜的注射用溶媒溶解后供临床应 用。 粉针剂的制法，按药物的性质不同，可两种： 将原料药精制成无菌粉末，在无菌条件下进行无菌分装。 将药物制成无菌水溶液，按常规进行无菌灌装，经冷冻干燥后，在无菌条件下 密封制成。 混悬型注射剂： 将不溶性固体药物分散于液体分散媒中制成的一类供肌肉或静脉注射用的药剂称 为混悬型注射剂。近年来，根据临床用药的需要，将此类药剂以静脉途径给药，可更好发 挥药物的作用。人体内的网状内皮系统有吞噬外来异物的作用，若将水不溶解的固体药物， 制成可供静脉注射的微粒，通过静脉送入体内，作为异物被储留在网状内皮细胞丰富的部 位，使该处药物浓度提高，从而达到提高疗效，减少剂量，延长药效（药物逐渐被吸收）， 降低副作用的目的。因此，对于网状内皮系统（如肝脏、淋巴）发生的病变，使用静脉注 射用混悬剂，可收到比一般注射剂较好的疗效。例如中国将具有抗癌作用的喜树碱制成静 脉注射用混悬剂，使药物高度集中于肝脏，用作治疗肝癌取得满意效果。 在以下情况下药物可制成混悬型注射剂无适当溶媒可溶解的不溶性固体药物；需 制成长效制剂的药物；需将药物制成高含量注射液。但必须指出，上述情况必须以固体药 物能被机体吸收为前提。 混悬型注射剂在剂型上有以下特殊要求： 严格控制药物颗粒的大小。供一般注射者，颗粒应小于 15m，1520m 者不应 超过 10%；供静脉注射者，颗粒大小在 2m 以下者占 99。否则会引起静脉栓塞。有较 好的分散性，不能沉降太快。在贮存时一旦沉下后经振摇可再分散而不能产生结块现象。 具有良好的通针性。可以通过皮下注射针头，易自瓶中顺利取出，不粘瓶壁。应无菌无热 原。 眼用溶液剂： 凡是供洗眼、滴眼以治疗或诊断眼部疾病的液体制剂，称为眼用溶液。它们大部 分属于真溶液或胶体溶液，少数为混悬液。按其用法可分为洗眼剂与滴眼剂。 洗眼剂：将药物配成一定浓度的灭菌水溶液，供眼部冲洗、清洁用。如生理盐水， 2%硼酸溶液等。 滴眼剂：系指供滴眼用的澄明溶液或混悬液。常用作杀菌、消炎、收敛、缩瞳、 麻醉或诊断之用。有的还可作滑润或代替泪液之用。 眼睛是机体中最娇嫩的器官，眼用溶液的质量好坏直接关系病人的健康。其质量 要求类似于注射剂，对 pH 值、渗透压、无菌、澄明度方面都育相应的要求，仅