中等量脑出血的软通道微创治疗分析1

中等量脑出血的软通道微创治疗分析 万荣县人民医院神经外科 秦智伟 脑出血是指脑实质和脑室内出血，是出血性卒中的主要类型， 是指源于脑实质血管的非创伤性自发性出血。高血压性脑出血是常见 的出血性卒中的原因，约占出血性脑血管病的 80%。及时采用适合的 方法进行救治，是降低病死率，减轻致残率，提高生活质量的关键。我 院开展软通道微创治疗脑出血已 10 余年，近 3 年来规范使用治疗脑 出血，取得了良好效果。现将 2010 年 1 月至 2011 年 12 月共收治的 39 例中等量脑出血患者的治疗经验总结如下： 1.资料与方法 1.1 临床资料 本组共 39 例，其中男 26 例，女 13 例，年龄 41-73 岁，平均年 龄 56 岁；本组 30 例具有高血压病史，其余平素未发现高血压病，考 虑动脉硬化所致；发病至入院时间在 1 小时至 2 天之间不等；意识水 平：按脑出血临床意识分级法，级（清醒或嗜睡）20 例，级（昏睡至 朦胧）21 例，级（浅昏迷）8 例；入院时 GCS 评分：68 分 6 例， 912 分 8 例，1214 分 25 例。患者偏瘫 23 例，失语 16 例，视力视 野改变 3 例。 1.2 出血部位及血肿量 基底节区脑出血 26 例，顶枕叶出血 5 例，丘脑出血 1 例，颞叶 出血 6 例。出血量采用田氏公式计算，血肿量在 3060 毫升范围内。 1.3 手术时间及方法 发病后手术时间：6 小时以内 10 例，728 小时 29 例。 穿刺靶点选择：均沿血肿长轴入路，经额入路 8 例，经颞入路 20 例，枕部入路 6 例，加脑室引流双靶点 5 例。 手术方法：剃头备皮后，用龙胆紫准确划出 OM 线，然后复 查 CT，其基线与所划线一致；然后根据血肿最大层，换算出穿刺平面、 穿刺深度、穿刺点的头颅数值；用专用尺子在头皮上划出穿刺平面及 穿刺点；根据穿刺点摆好体位，头部放置头圈固定，常规消毒，用外科 贴膜保护；局麻后用 T 型手锥钻透颅骨及硬脑膜，用带有金属导针的 引流管沿计划方向及深度穿入（对于长条血肿稍深一些，先引流远端 血肿，再退一些引流近端血肿）有暗红色血性液流出证实进入血肿腔； 拔出导针，用 5ml 注射器低阻力会抽，多有血凝块吸出， 还可以用生 理盐水冲洗，先吸出三分之一量；固定引流管，连接外引流装置，低位 引流；每日向血肿腔内注射“盐水 3ml尿激 酶 3 万单位”2 次，夹闭 3 小时后放开，可见陈旧血性液流出；复查 CT，证实血肿基本清除后拔 管。 2.结果 血肿清除率在 80%以上；引流时间为 37 天；未发生感染病例； 术后 2 周内功能改善明显：意识障碍患者均在引流后好转，偏瘫改善 26 例，失语 改善 10 例，视力视野无改善；术后 3 个月随访：按日常生 活能力评定表（Barthel 指数），轻度依赖（7595 分）9 例，中度依赖 （5070 分）12 例，重度依赖（2545 分）10 例，完全依赖（020 分） 8 例。 3.讨论 脑出血后，降低颅内压、快速清除血肿、解除脑组织受压是降低病 死率和致残率的关键 1。 对于中等量脑出血（30-60ml)采用保守治疗还是微创手术治疗，多 年来内外科一直在讨论。姚洁民等 2从血肿 残留、生存状况和神 经缺 损评分及日常生活能力等方面研究了微创穿刺引流术与保守治疗高 血压脑出血的效果表明：与内科保守治疗比较，除急性期发生再出血 率较高外，微 创穿刺治疗的生存曲线高于内科组，神经评分和 ALD 评分也优于内科组。李放治等 3报道，外科微 创治疗组急性期血肿残 留率明显低于内科治疗组，后续的神缺损和 3 个月时的日常生活能力 评分外科治疗优于内科治疗。笔者体会内科保守治疗对少量脑出血患 者是最合理的治疗方法，但是对中等量脑出血通过药物保守治疗作用 是有限的，不适宜保守治疗。 林树武等 4研究认为，微创引流治疗优于内科治 疗和开颅手术 治疗。笔者体会开颅血肿清除术需全麻和大切口并去骨瓣，对机体和 颅骨脑组织损伤大；虽然是直视下操作，但是仍然存在手术死角，清 除血肿不一定完全彻底；手术一次性清除血肿，造成颅内压大的波动， 易诱发术中出血和术后再出血，颅内积气等；而且手术时间长，创面 大易引起感染；手术入路对脑组织损伤大，局部牵拉易造成血管痉挛， 加重脑水肿；术后还可因颅骨缺损造成脑膨出等。故开颅手术适用于 高颅压有脑疝可能的大量脑出血患者。 另外我们与硬通道治疗的病例进行比较，体会软通道治疗有较 多优点。硬通道的金属管置入时易切割脑组织和神经纤维，损伤大； 带有刻度的软硅胶材料引流管，进管时对脑组织和神经纤维起分离作 用，脑损伤小； 硬通道引流管在 CT 片上有伪影，影响观察血肿量， 而软通道 CT 检查时无伪影；硬通道管穿入后不易调整和改变方向， 软通道可以；硬通道管置入后对复位过程中的脑组织起切割作用， 穿刺道区产生 2 次损伤，而置入的软管可顺应脑组织波动或复位后的 移动，不易 2 次损伤；软通道可做脑室外引流也能测颅压，而硬通 道则不能。 总之，对于中等量脑出血患者不宜保守治疗，也不适合早期选择 开颅血肿清除术。采用微创软通道引流术是一项合适的治疗途径，它 能让患者付出较低的费用、承受最小的创伤，在较短的时间内，相对 彻底地清除血肿，以此达到降低死亡率、缩短病程、改善预后的目的。 参考文献 1. 韩战栓，王红涛，陈素娟，等 .高血压脑出血微创穿刺引流术 与保守治疗的随机平行对照研究.中国现代疾病杂志， 2009.91：9294. 2. 姚洁民，曾先捷.内外科治疗高血压脑出血疗效比较分析（附 178 例报告）.广西医学，1999,21（4）：622624. 3. 李放治，石明轩，阳勇云，等 .微创外科与内科治疗高血压脑 出血疗效比较.医学临床研究，2005,22（2）：203204. 4. 林书武，胡生庆，于淑燕，等 .微创治疗高血压脑出血的临床 研究.中华神经科杂志，2004,