中医药断层冲击疗法治疗疑难病证的思路及方法

中医药断层冲击疗法治疗疑难病证的思路及方法 2005 年 9 月 1 日 德明中医 中医药断层冲击疗法治疗疑难病证的思路及方法 世界中医疑难病学学会副会长 李积敏 传统医学博士(Ph.D) 1.“中医药断层冲击疗法” 的辨证思路 “中医药断层冲击疗法”(以下简称“冲击疗法”)是在长期临床实践及理论研究中创造出来的 一种治疗疑难杂证的独特方法。疑难病证，是中医学术常用的一个比较古老传统的概念。 它具有中医辨治两方面的特点，范围颇广，概念比较笼统，临床各科都有不少疑难病证， 但均是指中医范围内的疾病而言。因此，中医疑难病常可简称为疑难病证，疑难病证也即 指中医疑难病。关于疑难病的概念，自古至今论述颇多，但一致未能取得统一认识或意见。 从“疑难病”字面意义上讲，“疑”主要是指辨证方面而言，症状纷杂或罕奇，证候疑惑，病 机复杂，致使辨证难明，诊断难定。“难”主要是指治疗方面而言，或诊断不明，无法治疗； 或诊断已定，疗效不佳，甚至治疗无效。在古代内经、伤寒论、金匮要略等 众多的中医经典著作中，对一些医家困惑不解，疗效不佳，预后不良的疾病，多用“难治”、 “难已”、“不可治 ”、“不治” 、 “死不治”、“逆证”、“ 死证”等概念来描述，这些均有 “疑难病” 的类似概念。随着时间的推移，现代科技的进步，中医学科自身也得到进一步的发展，有 关疑难病证治的临床报道及概念的理论探讨越来越多。众多中医学者从各自不同的思想、 观点、认识理解及视角出发，对疑难病的概念提出了自己的看法。笔者本人认为中医疑难 病具有以下几个特征：临床表现繁多纷杂、罕奇。病人身患多种疾病，临床表现繁多纷 杂而疑似，或症状体征奇特罕见，因而难以进行辨别，诊断与治疗。病因病机错综复杂。 病人临床常虚实互见、寒热错杂、外感内伤、表里同病、新病宿疾交织等。证型难分难 辨。患者症状纷杂，或病机复杂，或症状奇特、少见，证候疑惑，认识不清，犹豫不决， 诊断上难以定论。临床治疗效果不佳，预后不良，或无效。临床上病程漫长，邪盛正衰， 久治不愈，疗效不佳；或病情复杂，治疗难收预期效果，其预后不良；或诊断易定，辨证 易明，但目前尚无特效疗法或方药，因而无法治疗或治疗无效。与西医难治病范围不尽 相同。疑难病除难治外，还有辨证诊断不易方面的含意；难治病是一个比较新的概念，多 指现代医学领域中的疾病，诊断不难，难在医学界公认没有好疗法或疗效不佳，以难治为 主要特点。中医疑难病与西医难治病既有联系又有区别，有些疾病，中医、西医专家均认 为属于疑难病或难治病；有些疾病西医认为是难治病，但对中医来说正是其专长；而有些 疾病属中医的疑难病，西医却不认为难治，有的已经解决或正在解决。综上所述，本人给 疑难病这样一个描述：“疑难病是指在医学发展过程中的某一时期内，学术界所公认的，具 有诊断辨证难、临床治疗难等特点的临床各科疾病的总称。”疑难病证临床表现错综复杂， 患者大多历经治疗波折。虽然病象表现明显，但是为医者很难抓住病证的主要环节，也很 难有治疗上的突破性进展。往往是理论诸多，论证解释尽善尽美，而能疗疾者寥寥无几。 医治者也多为试探性的治疗，常常改弦易辙，导致病机盘杂，证型难分难辨，甚至延误病 机，铸成恶果。“冲击疗法” 注重分析病机，辨别标本缓急，抓住主要症结，予以突出治疗。 所谓“断层”，即就是选择抓住疾病的一个主要病机断层面。比如临床治疗输卵管粘连阻塞 性不孕证，祖国医学认为多因经期摄生不慎，邪毒入侵胞宫，气血不调，宿血积于胞中， 新血不能成孕之故。一般来说病程较长，多属肾虚肝郁，气滞血瘀致胞脉闭阻。不孕的病 机根本在“瘀”，那么我们选择的主要病机断层面则应当是“气滞血瘀”。选好了主要病机断 层面，就针对它进行集中精力、药力的重点治疗。治疗时方剂药物总剂量或主药单味的剂 量，均超出常规用量的几倍乃至十几倍。此即所谓对主要病机断层面的“冲击”治疗。如上 主要病机为“气滞血瘀” ，治疗以化瘀消积为关键所在，那么我们的治疗重点则是集中精力 攻克“气滞血瘀” ，即对“ 瘀”的“冲击”治疗。在临床应用过程中，首先要用唯物辩证法观点 综合分析疾病的前因后果，注重辨别虚实真假，标本缓急，抓住主要症结所在，选择确立 好疾病主要病机断层面。要以中医基础理论指导临床治疗，可以适当参考应用现代医学的 观点，这也是值得注意的关键问题。 2.病机“断层面” 的选择 “冲击疗法”有两个关键的问题，一个是病机“ 断层面”的选择；一个是“ 冲击”的实施。“冲 击疗法”始终贯穿着辨证论治的思想，就疗法本身而言，选择“断层面”就是辨证，“冲击” 实 施便是施治。辨证是搞清疾病的病理机制，而选择“断层面”则是在病机中抓重点。 在选择“断层面” 的过程中，用中医基本理论作指导，掌握应用中医辨证求因、治病求本 以及标本缓急等基本原则，广泛搜集大量的宏观微观指标、特异性指标以及详尽的病历资 料，以多元广博型的思维方法考虑研究病机转化的规律，准确无误的选择出病机“断层面”， 为“冲击”的实施确立正确的目标。 3.“冲击”的实施方案 3.1.复方冲击：3.1.1.总量冲击：指方中各药用量之和,均超出常规用量的几倍、十几倍。 也指整个服药疗程的累用量，包括一昼夜服用 2 剂。 例如慢性痛症，临床以久痛难愈为主要特点，根据中医“久痛多虚”、“久痛( 病)耗气”、 “久痛入络”、“ 久痛( 病)必瘀”等传统理论，认为“气虚血瘀”是导致慢性痛症的主要病理基础， 则以益气活血化瘀的复方做重点冲击。 病案 1. 梁某，50 岁，长春市人。于 1977 年 5 月 4 日初诊。患者于 3、4 年前双足发凉 且麻木，但无疼痛，1977 年 2 月份开始疼痛，逐渐加重，不能平卧。曾经某医大确诊为脉 管炎，作过足趾容积搏试验，双足全无波动，因西药曾治疗无效，待床入院手术，来诊时 双下肢肌肉萎缩发凉趾端更甚，足部黄黑色，双足无动脉搏动，左足大趾有溃疡面，其余 四肢有黑色硬痂，右足大趾有黑色硬痂，行走跛行，有吸烟史。诊断为脱疽(寒证型) ，西 医诊断为：血栓闭塞性脉管炎。治宜回阳通脉、佐以温经散寒。处方：附子 100g，肉桂 100g，干姜 100g，甘草 100g，毛冬青 100g，黄芪 100g，桂枝 50g，白芍 50g，苍术 50g。3 剂。局部外敷：“坏疽膏”，方药：新鲜胎盘血 200ml，普鲁卡因 100g，冰片 40g， 樟脑 20g，凡士林 100g。共调和用于干性或湿性坏死期之溃疡。于 5 天后复诊，溃疡面已 结痂，温度明显好转，行走接近正常。继续服药 9 剂，去某大医院作容积搏复查，双足描 记：左足 1、2、3 趾波较右足趾略低，尤以左足 1 趾为著，共振幅约 3.5mm，而右足趾振 幅为 5mm 左右。后又服药 3 剂而治愈，经追访多次，未见复发，多年来一直参加工作。 病案 2.孟某，男，42 岁，邢台地区劳改队职工。1986 年 3 月 20 日来诊。主诉患右侧偏 头痛 3 年余，平素隐隐作痛，严重则痛如针刺，剧烈难忍，有空痛之感，并伴心悸，气短， 心烦失眠，乏力，恶心欲吐，畏光流泪等。先后经石家庄、北京、邢台等地大医院检查， 均未发现器质性病变，并确诊为血管神经头痛。诊见面色晦暗，神疲乏力，少气懒言，舌 质紫暗，舌胖有明显齿痕，脉细弱无力。查血压：120/86mmHg(16/11.5KPa)，血常规：血 经蛋白 90g/L，红细胞 3.21012/L，白细胞为 4.3109/L，中性 65%，淋巴 33%，嗜酸性 2%。 诊断为：气虚血瘀型偏头痛。处方：炙黄芪 120g，丹参 30g,川芎 30g,桃仁 10g,红花 10g， 当归 15g，赤芍 10g，地龙 12g,柴胡 12g，炒枣仁 30g,乳香 15g，没药 15g。1 日 1 剂，3 剂 告愈。 病案 3.陈某，男，37 岁，干部。1984 年 4 月 20 日求诊。主诉：左大腿术后疼痛 2 月余。 其痛不分夜昼，不分寒热，长期疼痛，致其走路不稳，时而影响睡眠，查局部手术处，除 刀割痕迹外，不红不肿。但见面色萎黄，舌质淡，苔薄白，脉沉细。本例虽无明显的血瘀 与气虚特征(指按诊断标准而言 )，但按气虚血瘀投药后只 20 天，即告愈。具体药物如下： 炙黄芪 120g,丹参 30g,川芎 30g,赤芍 10g,当归 15g，红花 10g，牛膝 12g,桃仁 10g，桂枝 18g,木 通 8g,乳香 8g，没药 8g。服法同前。 3.1.2.主药冲击：在全方中起主导地位而显决定作用，用量超过常规应用的几倍、十几倍。 病案 4.孙某,女,13 岁。因骨髓炎住外科病房治疗，1990 年 7 月 14 日下午中医会诊。据病 历记载，患者左腿骨髓炎住院经月，新近发热症状若伤寒，高烧 39.4,咽痛,口干不欲饮, 恶寒关节酸痛,连用 5 天抗生素和解毒镇痛药体温不退。 现症：高烧 39.4，汗出湿衣热不退，恶寒，关节酸痛，烦燥不安，口干不渴，恶心不 思饮食，舌苔白微腻，脉浮弦数。诊为暑温高热，辩证：暑邪夹湿，表里俱热。治法：治 暑以凉，治湿以温，热在表宜散，热在里以清，故两解之。 处方：生石膏 200g(先煎)，柴胡 12g,黄芩 10g，青蒿 12g，地骨皮 10g，芦根 15g，苏叶 10g，荆芥 6g,防风 10g，薄荷 6g(后下) 。2 剂。日服 1 剂，水煎 300ml,分 2 次服。 当日服药后，汗出减少，体温下降至 38，次日再剂热退，体温 36.5，患者自觉身体 凉爽，肌肉关节疼痛均失。 病案 5.张某，36 岁，职员。1987 年 5 月 29 日初诊。患者 3 年前，无明显诱因而患腹泻， 大便稀黄，夹有粘冻，日便 10 余次，伴腹痛下坠，纤维肠镜检查诊断为慢性非特异性结肠 炎(镜检号：638)。经用偶氮磺胺吡啶、庆大霉素、锡类散等治疗无效，近半年症状加重， 泻下无度，日 30 余次，大便稀溏，完谷不化，腹部隐痛，喜温喜按，肛门不收，伴食少纳 差，形寒怕冷，神疲懒言，形体羸瘦，面色晄白，舌质淡、体胖嫩有齿痕，苔白滑，脉沉 细弱、尺脉尤弱，体重 33Kg。证属脾肾阳虚，火不生土，中气下陷，治以健脾温肾，补火 生土，兼升提中气，方用附子理中汤加味。炙附片 10g,潞党参 15g,炙黄芪 15g,炒白术 15g, 炒扁豆 15g,淡干姜 10g,吴茱萸 5g，煨豆蔻 10g,乌梅炭 15g,砂仁 10g,广木香 10g,炙升麻 5g, 炙甘草 5g。7 剂，水煎服。6 月 6 日二诊：药后腹泻略减，日便 20 余次，小腹明显发凉， 四未不温，此系阳衰阴盛，前方改附片 15g，另加细辛 15g，肉桂 5g，干荷叶 10g。7 剂， 水煎服。6 月 20 日四诊：大便基本成形，日 45 次，肛门内收，小腹转暖，食欲增加， 口干微渴，舌尖略红。此系阳气渐复，但胃津受损。前方去吴茱萸，用生乌梅易乌梅炭， 加白芍 15g,以酸甘化阴。上方进 7 剂，大便成形，日行 1 次，精神食欲倍增，效不更方， 将细辛减至 5g，又服月余，诸症悉除，体重增加 9kg。复查纤维肠镜，仅直肠粘膜轻度水 肿，余无异常所见。 病案 6.张某，女，66 岁，初诊 1963 年 7 月 8 日。脉沉细，苔白滑润，喘促已半年，据 称原患“风湿性心脏病” ，现见喘促，咳嗽，痰为白泡状，冷汗自出，面色青黑，耳鸣，目 花，食少，大便结，小便正常，诊属“肾阳虚，咳久肺伤”病有脱势，宜防不测，拟温补肾 阳，纳气归肾。 附片二两，干姜八钱，法夏四钱，砂仁二钱，炙草二钱，上桂二钱。上方加减二诊后， 喘即大减，精神转好。 上述医案应用大剂姜、附，临床起到回阳救逆，温肾壮阳及纳气归肾的作用，收效较为 满意。 病案 7.王某，女，8 岁，1992 年 3 月 10 日初诊。患儿咽痛高热 5 日，西医诊断为急性扁 桃体炎，应用抗生素治疗未效，来我科就诊。诊见患儿面赤息粗，高热(体温 39.4) ，头 痛，口干口渴欲饮水，双侧乳蛾肿大，舌红苔黄而干，脉滑数。证属乳蛾，治当清热解毒 泄火开闭。处方：生石膏 100g,银花 15g，连翘 15g，葛根 10g，柴胡 6g，白茅根 18g，山 药 18g,元参 18g，甘草 3g。服上方 1 剂，体温降至正常，咽痛大减，又进 1 剂咽痛消失， 唯有疲倦，口干，舌红少苔。此乃邪热虽去，气阴耗伤，故以养胃生津方善其后。 3.1.3.服用方法：每 4 小时一次，昼夜不停服药，一剂药煎 3 次，煎药工具以小号砂罐为 宜，碾碎包煎药物更佳，煎液煎出后浓缩为 100200ml 服用。 3.2.单味冲击：临床应用单味中药，药量均超出常规量的几倍、十几倍。 中医杂志曾报道“大剂量大黄祛除胆道蛔虫迅速止痛”。患者都以突发或阵发性右上 腹痛为主诉就诊，男性 2 名，女性 39 名，年龄在 1943 岁，平均 32 岁。自发病至就诊时 间最早为 5 小时，最迟为 6 天，平均为 24 小时。疼痛伴恶心、呕吐、大汗，呕吐物为胃内 容物，巩膜均无黄染。B 超检查：胆总管内发现平行光带，胆总管扩张 711mm ，平均 9.5mm，边缘毛糙，其中一名低热患者可见肝内胆管树枝样扩张。 治疗方法：大黄总量 600g,分三次煎服，依次为 300g、200g、100g，每天 1 剂，待水沸 后投入大黄，煎均 5 分钟左右即可。服完后复查 B 超，待蛔虫退出胆道给予噻嘧啶 0.112 片，头天晚上和第二天早晨各服 6 粒。治疗结果：患者均于服第一剂后 3060 分钟后完全 止痛，伴下坠感。服完(3 天)后复查 B 超：胆总管内平行光带消失，胆总管内经缩小至 3mm5mm,壁光滑。配合杀虫药后从粪便排出一至数条蛔虫。治疗过程中，大便次数多者 13 次，少者 4 次，伴经度乏力，停药后恢复。 新中医曾报道用地龙鲜者色淡红者(绿色而蜷曲者不宜用) ，以冷水洗净，不必剖开， 每 100g 加开水约 50ml，炖汤内服，重复炖 2 次，30 天为一疗程。治疗乙脑后遗症 10 例， 收效满意。不论虚实，均可应用，在病后 6 个月内效果较好。 陕西中医函授曾报道，取莱菔子 120150g，水煎分 3 次服，每日 1 剂，连服 12 剂。治疗妇女崩漏 11 例，血止后改用归脾丸巩固疗效。结果治愈 7 例，显效 3 例，无效 1 例。 下面列举几味常用单味中药冲击量： 益母草：味辛、微苦，性凉，入心包、肝、肾经。功效：调经活血，祛瘀消肿，利尿通 淋，明目益精。据现代药理研究，本品有抑制免疫反应，血小板聚集，并能扩张肾脏血管、 增强肾小管排泄等作用。适应病症：心肌梗塞、肺心病、急性发作期肾性高血压、心肌炎、 心衰、功血病、产后尿潴留等。干品冲击量：100150g。禁忌：月经期、妊娠期。 皂角刺：味辛，性温，入肝、胃经。功效：活血消肿，搜风杀虫，祛腐排脓。据现代药 理研究，本品含大量之皂甙、黄酮酚类物质，实验研究有一定的抑菌作用。适应病症：结 核病、增生病、麻风病、硬化性骨髓炎、男性不育、肿瘤、硬皮病、顽固性痤疮，顽固性 痈、疽、疥、癣，深部浓肿、阑尾周围脓肿等。冲击量：100150g。禁忌：妊娠期、脓溃 期。 白茅根：味甘，性寒，入胃、小肠经。功效：凉血止血，清热利尿，生津止渴。据现代 药理研究，本品有降低血管通透性，缓解肾小球血管痉挛，降压利尿，减少尿蛋白等到作 用。适应病症：再生障碍性贫血、血友病、重症黄胆肝炎、流行性出血热、系统性红斑狼 病、变应性亚败血症、慢肾蛋白尿等。干品冲击用量：100150g。禁忌：中寒尿多。 地龙：味咸，性寒，入肝、脾、肺经。功效：清热镇惊，利尿平喘，降压通络。据现代 药理研究，本品含琥珀酸、谷氨酸、6-羟基嘌呤等，有平喘、解毒、解热、抗炎、抗过敏、 镇静、抗惊厥之作用，并具有免疫抑制和能溶解血栓的酶，含氨成分对支气管有扩张作用。 适应病症：乙性脑炎，流行性脑脊髓膜炎，猩红热，类风湿性关节炎，肺脓疡，支气管扩 张，肺气肿，喘息型支气管炎，肝脓肿，脑积水，肾积水，心肌炎，甲状腺机能亢进，神 经性皮炎，流行性出血热，小儿痰热抽搐，百日咳，解颅症，输卵管阻塞性不孕症等。冲 击用量：鲜品 250300g，干品 100150g。禁忌：体温过低者。 白花蛇舌草：味甘淡苦，性寒，入心、肝、脾经。功效：清热解毒，利尿消肿，活血化 湿。据现代药理研究，本品具有刺激网状内皮系统增生，使淋巴组织中网状细胞显著增生， 胞浆丰富，可提高杀菌作用，增强吞噬功能，有类似激素样抗炎作用，并能改善细胞膜通 透性。适应病症：肾病综合症、尿道综合症、肾积水、肿瘤、乙型肝炎、阿狄森氏症、肝 硬化、多囊肝、多囊肾、柯兴氏综合症、胃下垂、急性黄疸肝炎、阴茎硬结症等。冲击用 量：100150g。禁忌：妊娠期。 蒲公英：味苦、甘，性寒，入肝、胃经。功效：清热解毒，利尿散结。现代药理发现本 品对金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、脑膜炎球菌、绿脓杆菌、变形杆菌、皮肤真菌、钩 端螺旋体等有抑制作用，可提高白细胞的吞噬功能，增加白细胞数目，提高淋巴细胞的转 化能力。适应病症：脓毒败血症、闭塞性脉管炎、下肢溃疡、痤疮、剥脱性皮炎、口腔炎、 睑缘炎、咽瘘、盆腔炎、外阴血肿、阑尾脓肿、肝脓肿、肺脓疡等。干品冲击用量： 100150g。禁忌：中寒血虚。 生石膏：味辛、甘，性大寒，入肺、胃经。功效：清热泻火，除烦止渴。现代药理发现 本品能增强白细胞和网状内皮系统的吞噬功能，且铜、镍、锌、锰、铬微量元素含量较高， 有明显的退热作用。适应病症：流行性出血热、败血症、恶性肿瘤发热、肺脓疡、肝脓肿、 乙型脑炎、斑疹伤寒、猩红热、肺炎、热痹、丹毒、小儿痰热抽搐、婴儿鹅口疮等。使用 中严禁火锻，先煎 40 分钟方能力宏而达到有效血浓度。冲击用量：100250g。禁忌：中 寒症。 土茯苓：味甘，性凉，入肝、胃经。功效：排毒化湿，清血止痒，祛风通络。现代药理 发现本品含丰富的皂甙、鞣质、树脂等，并对钩端螺旋体有抑制作用。适应病症：肾功能 不全、痛风、性病、淋巴结核、顽固性皮肤病、硬化性骨髓炎、舌下囊肿、鼻前庭炎、盆 腔炎、前列腺肥大等。冲击用量：100150g。禁忌：阴寒重证。服药时忌饮茶和冷服。 生地：味甘苦，性凉，入心、肝、肾经。功效：清热养阴，生津降火，止血润燥，排毒 利尿。现代药理发现本品含大量之甘露醇、精氨酸、地黄素、铁质等。能促进血液凝固、 血小板生成，有止血作用。适应病症：暴衄、严重功血病、流血性出血热、恶性肿瘤发热、 红斑狼疮、类风湿性关节炎、急性心肌炎、心衰等。冲击用量：100150g。禁忌：脾胃虚 弱及阳虚诸症。 细辛：味辛，性温，有毒，入肺、肾经。功效：散风祛寒，行水开窍，温阳止痛，开胸 化痰。现代药理发现本品有解热、镇静、抗惊厥、抗炎等作用。本品用量习用不过钱之说， 致使临床效力大减，近年来大量应用屡有报导，也证明确有攻顽疾，疗沉疴之效验。但本 品辛热走窜，终不失为有毒之药，过量及辨证不准即呈现呼吸中枢麻痹现象，不可不慎!所 以不可单味冲击疗法，或以散剂冲服，使用先煎 40 分钟以上，如在复方中加入辛凉之薄荷 反佐，可解毙咽之毒性，如以陈寒久痛顽疾而采用冲击用量，使用不超过一周。适应病症： 雷诺氏病、类