专家综述：糖尿病的急症管理

专家综述：糖尿病的急症管理 本文简介：糖尿病是一种常见的疾病。糖尿病患者，尤其是那些社会经济地位较低或很少 就机会获得初级健康护理的患者，经常会因急症出现在医院急诊部。因此，本文旨在回顾 急诊室中最常见的、危及生命的糖尿病并发症： 糖尿病酮症酸中毒(DKA)，高渗性高血糖 状态(HHS) 和低血糖。另外， 本文还给出了非糖尿病患者出现高血糖的评估方法。非常值 得糖尿病医师和急诊科医师阅读。 高血糖危象：DKA 和 HHS 在美国，每年因 DKA 入院的数量 1100,00 人次，死亡率从 2% 10/。不等。相比 之下，HHS 虽没有 DKA 常见，但相关死亡率却更大。总之，这两种急症的死亡率，主要 和潜在的合并症(如，败血症 相关。 临床表现 DKA 与 HHS 是以胰岛素缺乏和严重高血糖为特征的两种截然不同的代谢紊乱。两者 可能而 且同时存在。HHS 是体内胰岛素相对缺乏使血糖升高，并进一步引起脱水，最终 导致严重的高渗 状态。DKA 是胰岛素缺乏更为严重，循环内的低胰岛素水平不仅引起高 血糖和脱水，还产生酮体和酸。 HHS 的特征是：严重高血糖、高血浆渗透压、脱水，无明显酮症酸中毒，患者常有意 识障碍 或昏迷;DKA 的特征是：严重高血糖，酸中毒， 酮体生成(见表 1)。 初步评估 对于严重高血糖状态的患者，应立即评估并稳 定他们的气道和血流动力学状况。对于 所有意识障碍的患者，应考虑纳洛酮(naloxone)，它可以逆转潜在的阿片类药物过量。对 于所有存在营养不良迹象的患者，应考虑维生素 B1 (即硫胺 )，它用于 Wernicke 脑病(维生 素 B1 缺乏引起的中枢神经系统的代谢性疾病)的急性治疗。在需要插管的情况下，如果怀 疑是高钾血症，禁用琥拍胆喊，因 为它易产生心动过缓，并升高血钾。 需和高血糖危象进行鉴别诊断的情况包括 5 种：感染，心肌梗死，妊娠，吸 毒(包括吸入可卡因)，胰岛素缺乏。除了询问既往史和进行体检，评估指标还应包括： 静脉血气分析，全 血血细胞计数，基础代谢检查和尿检：所有有生育 能力的妇女必须进 行尿妊娠试验。 危重病人应进一步进行的评估指标包括：血常规，血清渗透压，乳酸水平和心肌标志 物(老年患者) 。对于不明原因 DKA 患者和所有 HHS 患者， 应进行尿药浓度检测、血液中 的酒精含量检测、阿司匹林和对乙酰氨基酚水平的检测。感染或损伤的 评估，应依据既往 史和体检的情况。应计算血浆有效渗透压(见表 1)。 虽然 DKA 和 HHS 有一些相似的特征，但是它们应该被视为不同的临床病症，因为它 们的病因不 同，治疗方法也不同。DKA 患者首先需要胰岛素 以逆转酮症酸中毒。HHS 患者首先需要补液，可能需要胰岛素，很少需要连续补液。DKA 患者的 初步评估和治疗 程序见图 1。 静脉补液 DKA 或 HHS 致严重高_糖的危重病人，应立即给予生理盐水静脉补液。 DKA 患者开始的补液量为 35L,无其他合并症的较年轻患者应首先给予生理盐水的补 液量为 1L,快速静脉滴注，随后进行持续静脉补液，补液量为 500 ml/h。 HHS 患者往往严重脱水，开始的补液量达到 10L 甚至更多。然而，因为 HHS 患者往 往年龄较 大、病情较重，他们需要酌情调整补液速度。专家主张首先给予的补液量为 250ml,快速静脉滴注， 反复(如需要) ，以尽快补充血容量。随后进行持 续静脉补液，补 液量为 150250ml/h，具体情况依据患者的心肺状态和血浆清渗透压情况调整。 DKA 非危重病人静脉补液的速度，应根据其 纠正后的血钠水平和周围循环状态来调 整。在等 待实验室结果期间，大部分患者可给予 500ml 生理盐水。轻度至中度 DKA 患者， 给予的生理盐水补液量为 250ml/h,静脉滴注; 血钠抬高纠正后的患者，给予一半补液量。 胰岛素治疗 DKA 危重病人，首先给予 0.1 units/kg 体重 (最多 10 units)的静脉正规胰岛素负荷量， 然后以 0. 1 units/kg/h (最多为 10 units/h)的速度持续静脉滴注。胰岛素的其他剂量和给药 途径，已有人进行了研究，但这些研究结果还没有在临床环境或危重病人中进行评估。 DKA 非危重病人，应给予 0. 1 units/kg/h 的速度持续静脉滴注，这里没有负荷剂量， 以尽量减少低血糖危险。在使用胰岛素治疗前，应确定低血糖 已纠正、血钾3.5 mEq/L。如果给予血清钾水平 6.9 的患者时，死亡 率没有显著改善。另外， 碳酸氢盐可能会使低血钾症的持续时间延长，使住 院治疗持续 时间延长，并被认为可造成脑脊液 PH 值矛盾性降低，减少组织的氧化功能。碳酸氢盐用 于儿童可使脑水肿风险增加。 进一步的评估和治疗 所有高血糖危象的患者，需要每小时进行 1 次指尖血糖测量，直到病情稳定。在 DKA 患者，如果血糖水平在治疗的第一个小时后的下降幅度 没有达到 10%，应考虑在原 剂量的基础上增加 0.14units/kg 体重的常规胰岛素，然后继续以原剂量持续静脉输注。 在 DKA 患者，一旦血糖水平下降至15 分钟，应立即重新评估患者，扩大鉴别诊断范围，包括：外伤或缺氧 性脑损伤、 中风、酒精中毒、阿片类药物摄入、中枢神经系统感染、肝功能衰竭和肾衰。如果做了腰 穿，临床医生应知道，血清葡萄糖水平得到纠正后 的几个小时内，脑脊髓液的葡萄糖浓度 会一直保持 在偏低水平。 患者的症状 低血糖发作后的患者，如果满足以下所有条件，可考虑批准出院。 低血糖症状： *单一低血糖症状(无复发 )； *完全迅速逆转，不需要持续葡萄糖输注； *由一个明确的原因导致，不太可能复发； *偶发； *排除口服降糖药物或长效胰岛素原因； 患者： *完成一个为期 4 小时观察期，此观察期内， 无任何事件发生，经一系列血糖检测显 示在正常范围内，没有下降趋势； *观察期内吃完一顿全餐； *没有出现合并症，这些合并症会影响到药物和饮食管理； *参知道如何预防未来的低血糖发作； *能够居家自我检测血糖； *有专门的责任看护人来监督患者； *和初级医务人员保持着密切的联系。 符合以上条件并被批准从急诊科出院的患者， 应该减少 25%的胰岛素剂量，至少在 未来 24 小时内，以降低经常性低血糖风险。 许多国家要求发生低血糖症状的患者，612 个月内不能驾驶，并且，恢复驾驶需获 得医生的批 准。有研究结果表明，这个问题很少在急诊室处 理，但是，为了公众健康和 患者的安全性，它必须包括在出院指标内。 那些不符合以上出院条件的患者，须转入院继续治疗。口服降糖药、中效胰岛素和长 效胰岛素 (慢胰岛素锌悬液， NPH，甘精胰岛素和特慢胰岛素梓混悬液 )，很可能会造成经 常性低血糖，患 者服用这些药物时一般应告知潜在危险。 患者发生低血糖时不能彻底逆转的原因可能 有：过量摄入或大剂量，败血症，饥饿， 肝功能衰 竭，肾上腺皮质功能不全。这些患者应转入重症监护病房。自杀未遂、社交障碍 或其他精神疾病，应与精神科会诊。 未确诊的糖尿病前期或糖尿病患者 2007 年美国有 2360 万糖尿病患者，570 万不知道得了这种病。此外，5400 万美国 人有糖尿病前期(空腹血糖受损和糖耐量减低 )出现在急诊 科的患者，是未被确诊的糖尿 病高危人群有一项研究结果显示，急诊科近有 4/5 的患者，符合糖尿病协会(ADA) 的糖尿 病诊断标准。 目前，糖尿病的诊断标准所要求的测试，需在两个不同时间进行，除非存在“明确高血 糖” 存在明确高血糖症状(如，多尿，多饮，夜尿增加，酸中毒 )的患者可能需要入院治疗， 之后可能需要进行进一步的测试。高血糖理想的起始治疗是 胰岛素治疗,并且不应该被确 认测试延迟。 虽然医院急诊室不能提供确认测试，但是，糖尿病前期或糖尿病高危人群能够被确认， 并且应劝告这些患者，他们可能会被确诊并需进行生 活方式干预。一项前瞻性队列研究发 现，在急诊科，具有糖尿病风险因素(年龄45 岁，多尿， 烦渴) 、随机血糖155mg/dl 的 所有患者，后来被诊断为糖尿病前期或糖尿病。急诊科使用 A1C 作为筛选工具的研究正 在进行，但目前并不推荐使用。 考虑到大多数生活方式干预措施最初并不成功，针对糖尿病极高危人群，可以考虑使 用二甲双胍。该人群特征包括：肥胖，糖尿病家族史， 多尿，随机血糖水平 200mg/dl (无明显原 因，如，外伤或感染 )。在急诊科，二甲双胍起始治疗的患者，应该 是相对健康的、肾功能正常、并和初级医务人员能保持密切的联系。 关于新诊糖尿病患者的起始治疗，ADA 和欧洲糖尿病研究协会(European Association for the Study of Diabetes)的建议如下： *二甲双胍起始低剂量，500mg，每天一次或两次，随餐服下 (早餐和/ 或晚餐) ； *57 天后，如果没有发生胃肠道副作用，增 加剂量至 850l，000mg/d，早餐和晚餐 前服下； *如果随着剂量增加出现胃肠道副作用，减少 剂量至上次未增加的低剂量水平，过一 段时间再尝 试增加剂量； *经典的治疗剂量是 850mg，每日两次。可以 使用高剂量 2550mg/d，但往往副作用 更显著，建议不作为起始剂量； *二甲双胍最常见的副作用是胃肠道症状，包 括恶心、呕吐、腹泻和腹痛。乳酸酸中 毒的发生比 例(每年每 100, 000 个患者中有 3 个)，并不比整 体的糖尿病人群的比例高。 研究数据显示，急诊科起始二甲双胍治疗是安全有效的。 总结 糖尿病引起的低血糖和高血糖，通常在医院的急诊室治疗。医师必须具备诊断