不同腹膜通透性对患者营养及心脏结构的影响

【摘要】 目的：探讨持续不卧床腹膜透析(CAPD)患者不同腹膜转运功能下微炎症的发生 情况、心脏结构、营养状况及存活率情况。方法：腹膜透析患者腹膜透析治疗 3 个月1 年并除外炎症、肿瘤、急性冠脉综合症等伴随疾病的患者入选本研究，通过腹膜平衡试验 (PET)判断腹膜通透性,根据试验结果将患者分为 2 组：高转运、高平均转运的患者为高通 透性组(H/A;D/Pcreat0.65，D 为透析液肌酐浓度，P 为血浆肌酐浓度);低转运和低平均转 运患者为低通透性组(L/A;D/P5mg/L) 的比例大于低通透组 (P0.05);高通透组 2 年生存率 79.24%， 低通透性组两年生存率 89.39%。结论：腹膜高通透性患者微炎症的发生率高于低通透性患 者，且营养情况差，左心室肥大发生增加，存活率降低，提示我们对腹膜高通透性患者应 早期给予干预措施以提高患者存活率、改善预后。 【关键词】 腹膜透析/持续不卧床 ;微炎症;肥大/ 左心室;营养状况 Influence of Different Peritoneal Permeabilities on Nutrition and Heart Structure of the Patients BI Xue? qing,WEI Fang,YU Hai? bo,et al Kidney Disease and Blood Purification Centre,the Second Hospital,Tianjin Medical University,Tianjin，300211,China 【ABSTRACT】 Objective：To study the nutrition status、cardiac alleosis、 micro? inflammation and subsequent survival with different peritoneal transportation functions for the patients with CAPD.Methods:One hundred and ninteen patients with no apparent inflammation or disease,who had been with CAPD for one? twelve months were included in this study.Peritoneal equilibration test was used to evaluate PSTR(peritoneal small? solute transport rate ).Patients were divided into two groups：high? average and high transporters(H/A,D/PCreat0.65)and low? average and low transporters(L/A,D/PCreat126g/L,女性 LVMI110g/L。 1.3 统计学方法 定量临床资料以均数标准差(x s)来表示，组间比较采用独立样本 资料 t 检验，并行方差齐性检验 ;计数资料采用卡方检验;Kaplan? Meier 法进行生存率分析， P0.05 表示差异有统计学意义。 2 结果 2.1 观察指标情况 结果显示腹膜通透性高的患者有较高 CRP 升高的发生率，即微炎 症发生几率增加;同时白蛋白、血红蛋白及 SGA 等代表营养的指标较低通透性组为差，差 异有统计学意义(P0.05);高通透组患者心脏肥大程度高于低通透组，收缩功能下降(P0.05) (表 12) 。 2.2 生存率及转归情况 高通透性组死亡 11 例，死亡原因心血管疾病 5 例，感染 3 例， 其它原因 3 例;同时因难治性腹膜炎而转为血液透析的 4 例，因顽固性水肿而转为血液透析 的 2 例。低通透组死亡病例为 7 例，其中因心血管疾病死亡 3 例，因感染死亡 2 例，其它 原因 2 例;有 1 例患者因腹膜反复感染而行血液透析治疗。高、低通透性组 2 年存活率分别 为 79.24%及 89.39%(图 1)。表 1 高、低腹膜通透性患者治疗 26 个月后一般临床资料对比 表 2 高、低腹膜通透性患者治疗 26 个月后左心室结构、功能比较 3 讨论 持续不卧床腹膜透析由于其缓慢、匀速的清除水分和各种毒素，减少对机体内环境的 影响故对心血管情况不稳定、年老患者、糖尿病及小儿更为合适，同时其对中分子物质的 清除更为有效，可较血液透析更好的保护残余肾功能，故有越来越多的终末期肾脏疾病患 者选择腹膜透析，但不同患者腹膜转运特性是不同的，从而有不同的预后。根据 PET 可将 患者分为腹膜高通透和低通透两大类人群，而腹膜高通透性被认为是患者独立的死亡危险 因素并预示发生各种并发症的危险性增加1，本次研究证实腹膜高通透性患者微炎症发生 率增加，营养状况差，心脏肥大发生增加，技术失败较低通透性患者高。 腹膜高通透性情况下，透析液中葡萄糖被迅速吸收，超滤所需要的渗透压梯度消失， 水超滤功能受损，水负荷增高，有研究显示腹膜高通透性患者水负荷过重的发生率是腹膜 低通透性患者的 3.7 倍2。另一方面腹膜通透性增高造成蛋白等营养物质流失增加，腹腔 液体重吸收增加，这两方面变化使患者腹膜水分清除能力下降，而近年来越来越多的证据 表明水平衡紊乱可能是影响腹膜透析成功与否的关键，本次研究高通透组 2 例患者因顽固 性水肿而最终转为血液透析。水负荷过重致腹膜通透性高患者有高血容量和高血压的表现， 本文虽未进行血压、容量方面的比较，但腹膜高通透性患者普遍存在左心室肥大，也间接 证实此种情况。 腹膜高通透性不仅造成超滤功能下降，同时伴随较高的微炎症发生率。此前 Roberto Pecoits? Filho 等人已研究证实腹膜高通透性患者血浆中 IL? 6、TNF 等炎症细胞介质水平 升高，本文以 CRP 为微炎症的代表物， CRP 是炎症反应时急性时相蛋白的主要组成成分， 在肝脏内合成，受 IL? 1、IL? 6、TNF 等调节，是一最为经典的指标，被称为反映微炎症 状态的金指标。本文腹膜高通透组 CRP 增高发生率高于腹膜低通透性组，与此前的研究结 果一致。CRP 水平和水负荷过重之间有较强的联系，特别是水负荷较严重的患者 CRP 水平 更是明显升高，曾有假设认为由于过度水肿，肠黏膜屏障作用减弱，致肠源性内毒素释放 入血，刺激机体产生炎症介质;而另一解释是腹膜高通透情况下腹膜透析液中葡萄糖吸收增 加，致体内血糖浓度增高并较大的波动，糖代谢发生障碍，使糖基化终末产物、多源醇等 物质浓度增高，同时非酶糖基化的产物糖胺可自身氧化产生大量氧自由基，最终导致体内 产生无菌性炎症反应过程。 微炎症状态可使患者能量消耗增加，出现负氮平衡，蛋白合成下降3，同时微炎症情 况直接影响营养物质的摄入，曾有研究证实厌食患者体内肿瘤坏死因子(TNF)水平较无此 症状的患者高，提示可能前炎症介质抑制中枢神经系统的反馈从而导致胃肠活动功能下降， 改变消化腺的分泌，引起不良味觉体验，最终导致营养不良。在本研究也可发现腹膜通透 性高的患者在营养状态如白蛋白及 SGA 评分方面都较低通透患者低。Merkus 等证实白蛋 白是透析患者预后的独立预测因子，Lacson 研究发现，与白蛋白大于 40g/L 相比，白蛋白 低于 35g/L 患者的住院和死亡风险增加 2 倍以上4 ，由此可见营养状态即是否并存微炎症 对患者预后有着举足轻重的作用5? 6。通过 Kaplan? Meier 2 年生存率分析可发现腹膜高 通透性患者生存率低于腹膜低通透性患者。 微炎症状态导致生存率变化与其对心脏的影响有很大的关系。在多种前炎症介质中 CRP 一直被作为一个炎症指标可预测 ESRD 患者多种原因所引起的增高的死亡率尤其是在 预测心血管疾病所引起的死亡率方面7，CRP 水平升高，可诱导内皮细胞血管黏附素、选 择素? E 及单核细胞趋化物的合成而直接导致内皮功能紊乱，释放一氧化氮及前列腺素减 少，使其舒张血管、抗血栓、抗病原的特性丧失;并促进内皮细胞增生、迁移、动脉内膜增 厚，促进动脉粥样斑块形成8，在动脉粥样硬化中起着重要作用 ;微炎症情况下使白细胞的 氧化应激增强，超氧阴离子增多，消耗一氧化氮，钝化血管舒张作用;CRP 增高可通过经典 途径激活补体系统，产生大量终末产物，损伤血管内膜;促使巨噬细胞和多型核白细胞释放 内皮素样免疫激活物，使血管收缩9，通过多重因素导致动脉粥样斑块形成，增强其不稳 定性，最终心脏结构和功能变化，促使心室重塑的发生发展。在本文可观察到腹膜高通透 组 LVMI 及 LVDd 均较低通透组数值增高，且死亡的患者中心血管原因所占比例较高也再 次证实炎症是引起心脏结构改变的一个危险因素。 本次研究进一步证实了腹膜高通透性患者营养状况较差，微炎症发生增加，普遍存在 左心室肥大。故是否腹膜高通透性的不利方面可被改进的治疗措施如自动腹膜透析、艾考 糊精等溶质代替葡萄糖、营养支持、抗微炎症措施等综合治疗方法所改善，从而在临床工 作中可对腹膜高通透性患者进行预防性治疗,提高其生活质量，减少再住院，改善预后。 【参考文献】 1 陈春林, 张随学 . 在体女性盆腔动脉血管网数字化三维模型构建方法及意义J. 中 国实用妇科与产科杂志. /yxyy/main/index.php.2011(04) 2 徐玉静,欧阳振波,刘萍,陈春林. 磁共振成像在子宫肌瘤动脉栓塞术中的应用价值 J. 中国实用妇科与产科杂志. 2011(04) 3 方驰华,苏仲和. 数字医学技术在胰腺肿瘤诊断和可切除性评估中的研究J. 实用 医学杂志. /xyfm/class/. 2010(10) 4 欧阳振波, 刘萍,余艳红. 女性骨盆研究进展及意义 J. 中国实用妇科与产科杂志. /chuanmei/class/.2010(02) 5 刘萍,余艳红,陈春林,欧阳振波,宋小磊,王宏琢,昌仁民,王建平. CT 扫描计算机三维 重建女性骨盆的研究方法和应用J. 中国实用妇科与产科杂志 . 2010(01) 6 欧阳振波,张随学,刘萍,陈春林,唐雷,李泽宇,黄睿,钟光明,梁波,全显跃,刘畅,钟世镇. 宫颈癌子宫动脉血管网模型的构建及其三维可视化研究J. 中国临床解剖学杂志. 2009(06) 7 吴龙 ,周义军 ,高劲松,孙建永 ,李玉飞,马俊,金科. 女性盆腔的 MRI 三维重建J. 第四 军医大学学报. /qikan/class/. 2009(12) 8 张绍祥. 数字化人体与数字医学的研究概况及发展趋势J. 第三军医大学学报. /.2009(01) 9 高成杰, 张随学 ,裴强,徐达传 . 成人盆腔血管多层螺旋 CT 三维重建初步研究J. 中 国临床解剖学杂志. 2006(01) 10 单锦露,张绍祥,刘正津,谭立文,林支付,唐泽圣. 中国数字化可视人女性盆腔的计算 机三维重建J. 解剖学杂志. 2005(03) 11 续靖宁,邓晓红 . 子痫前期患者血清游离脂肪酸浓度测定的临床意义J. 右江医学. 2009(02) 12 刘增佑 ,朱艳宾 ,王淼,崔艳双, 张随学,胡群英. 巨噬细胞集落刺激因子与妊娠期高 血压疾病相关性的初步探讨J. 中国妇幼保健. 2010(31) 13 佟艳,张晶,钱荣华,李蕊. 血清钙水平与妊娠期高血压疾病的关系分析J. 河北医 药. /news/class/.2010(24) 14 林丽珍,杨茵 . 妊娠期高血压疾病的临床预测研究进展J. 中国优生与遗传杂志. 2010(11) 15 狄海红. 妊娠期高血压疾病子痫前期对胎儿的影响 J. 临床医学. 2011(09) 16 张随学,杨彦,杨伟文. 可溶性细胞间粘附分子-1 在妊娠期高血压疾病中的作用J. 中国妇幼保健. /news/class/. 2007(09) 17 马丽,叶新红,张文静. 311 例妊