一例高血压并发脑干出血的护理

一例高血压并发脑干出血的护理 张路红 脑干是人体呼吸循环中枢，其内存在大量的神经核团、上下行纤维束及网 状结构，在维持人的意识状态，调控运动、感觉及内脏活动方面起重要作用， 因此脑干出血不仅临床表现复杂多样且病情重，致残及病死率高1原发性 脑干出血是一种特殊类型的脑出血，多数与高血压病有关，约占脑出血的 10%， 其死亡率高达 80%以上，重残和植物生存占相当比例2 ，我科 2010 年 1 月 收治一例高血压并发脑干出血 1、病例介绍。 患者洪萍.女.40 岁.住院号:1088,于 2010 年 1 月 16 日因突发意识障碍 1 小时 入院，既无有高血压史 5 年PE：T:36. 5.P：90 次/分.BP：166/94mmHg. 患者中度昏迷状态.双瞳孔等大等圆约 3mm.对光反射敏感，颈稍抗，胸廓无 畸形，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，心（一）腹（一）脊椎生理弯曲存 在，稍刺激肢体强直，双巴氏征（+）头颅 CT 示:脑干出血.诊断为：脑干 出血，高血压病。入院后医嘱立即予降颅压、利尿、制痫、抗感染。营养 脑细胞.止血、护胃等对症支持治疗，病情危重。于第二日痰液较多，呼吸 急促.在局麻下行气管切开术.给予气管切开护理.经精心的治疗护理.患者 能发音.神志转清.血压控制在 120-140/80-90mmHg 之间，气管顺利拔管， 住院 69 天.病情好转出院。 2、 护理 2.1 环境安排. 病人入院后置单间干部病房，室温 2224.设陪护床一张，患者绝对卧 床休息，床头抬高 15-30保持病室安静.避免各种不良刺激.光线柔和.床 旁备有中心吸氧、吸痰器、超声雾化机、气管插管包及抢救车等.成立特护小 组，进行 24 小时监护。患者 11d 后病情好转改为一级护理。 2.2 脑干出血护理 2.2.1 神经系统症状护理： 患者昏迷状态，颈项强直。呼吸急促 此阶段实 施护理，予以心电监护，吸氧、吸痰、雾化吸入 q6H.保持气管湿润.保留导尿， 密切观察神志.瞳孔的变化，评估有无脑疝发生，严密观察患者有无喷射性呕 吐，躁动不安.血压开高.脉搏减慢.呼吸不规则，一侧瞳孔散大.意识障碍加重 等脑疝的先兆表现，一旦出现，立即报告医生.及时抢救.遵医嘱予 20甘露 醇脱水，速尿利尿，降血压、镇静等处理。呕吐时，将患者头偏一侧，及时清 除口鼻分泌物，保持气管通畅，患者无脑疝发生，11 日后神志转清醒。 2.2.2 严密观察生命体征：监测并及时记录体温、呼吸、脉搏、血压的变化. 患者入院在遵医嘱予鼻饲尼群地平 10mgq8h 的基础上予以降颅压、利尿，同时 给予 N.S38ml+硝酸甘油 60mg 另开一路由微泵控制速度，将血压控制在 140- 150/80-90mmHg 之间，密切注意血压波动，不宜降太低，随时调整降压药，吸 氧 3 升/分。保证氧需量，防止脑缺氧。监测氧饱和度均在 95以上，患者体 温一直较高在 37-39，有时高达 39.2，在物理降温的基础上，如头部冷敷.温 水擦浴.酒精擦浴.大动脉外冰袋冷敷等处理，亚低温疗法，同时利用药物降温 及加强抗感染治疗，根据血培养调整抗菌素种类，到出院时患者生命体征平稳. 2.3 并发症护理 2.3.1 窒息 患者呕吐时，头偏一侧，防止呕吐物误吸，及时清除呼吸道分泌物， 吸氧 3 升/分，保持呼吸道通畅，协助医生行气管切开，定时向气道内滴入 N.S250ml+庆大霉素 4ml+糜蛋白酶 8000u+DXm10mg/5-6 滴/分，保持气道湿 润，给予雾化吸入 q6h，吸痰一日多次，备好急救药品如：开口器、压舌板、 拉舌钳等。 2.3.2压疮 压疮是卧床患者常见的并发症，保持床单元清洁干燥.设立 q2h 翻身卡，动作 轻柔，避免拖、拉、推动作，每日协助家属进行温水擦浴，及时更换汗湿、污 染衣被，协助及指导家属进行肢体功能锻炼，防止肌肉萎缩，避免足下垂，加 强营养，增强抵抗力。 2.3.3 呼吸道、泌尿系感染: 因肺部感染在脑卒中患者感染性并发症中占首位3 ，长期卧床易造成坠 积性肺炎，呛咳、误吸可导致吸入性肺炎，加重病情，定时给予翻身拍背，吸 痰、雾化吸入 q6h 及时清除痰液及呕吐物，保持呼吸道通畅，并予入院后第二 日行气管切开术，加强基础护理，会阴护理每日二次，口腔护理每日二次，引 流管每日在无菌条件下更换引流袋一次，每周更换尿管一次，适当喂水，膀胱 冲洗 q0d，住院期间未发现任何并发症。 2.4 营养支持 因患者处于昏迷状态，以肠内营养支持为主，在患者昏迷第二天留置鼻 胃管，给予能全力鼻饲，鼻饲期间密切观察有无返流、恶心、呕吐、口腔异物， 便秘等，吸痰时注意观察痰液中有无食物残渣，鼓励喂优质蛋白、高热量、低 脂饮食，通过静脉输注白蛋白以提高血浆胶体渗透压，同时注意各种维生素及 微量元素的补充，定期监测血生化、尿常规、电解质等，及时掌握病情变化， 为保持大便通畅每日喂食 1-2 汤匙蜂蜜，腹部顺时针方向按摩，以促进肠蠕动， 防止用力排便增加腹压，导致血压及颅内压增高而加重病情。 2.5 用药观察 降压治疗是防止肾功能恶化的重要手段。患者入院后给予降压、利尿治 疗，因为甘露醇对局部静脉或周围组织损伤较严重4使用甘露醇及速尿 时均采用静脉留置针，有效地避免了药物对皮肤的刺激性，使用硝酸甘油时， 予以心电监护，监测血压变化，防止下降过快，使用利尿剂时，记录尿量， 同时进行血液检查，明确有无低钾、低钠、低氯血症等，针对病情患者还使 用了 Vk、止血剂、西咪替丁及奥西康防止消化道应急性溃疡，应用脑蛋白水 解物营养脑细胞等辅助治疗，由于精心的护理及密切观察，患者未发现药物 不良反应及其他并发症。 2.6 康复护理 指导合理营养，饮食宜清淡，易消化，富含粗纤维以防便秘;坚持在医生指 导下服用降压药，不可随意更改药物或者停服药物，以免血压升高，诱发再 出血;加强肢体功能锻炼，防止肌肉功能萎缩及足下垂，提高生活质量。 2.7 心理护理 患者因入院时病情危重，其家属及兄妹深感焦虑、悲观，担心愈后及后遗症， 不太配合对症治疗，但对患者仍很关心，并尽心尽力照顾，我们鼓励其配合 治疗的同时，安慰患者家属树立战胜疾病的信心，并耐心指导并安排他们给 患者做好生活护理，康复功能锻炼，讲解疾病知识，及时为其解决生活中困 难，使患者及家属树立战胜疾病的信心，其后患者家属及患者一直配合治疗， 护患关系良好，病人家属满意出院。 3. 小结 由于该患者有高血压史 5 年，现又并发脑干出血，病程长、并发症多，病情危 重，入院时估计病人愈后不良，但经过这一系列的治疗及有效有力的护理，患 者出院时神志清楚，左上下肢肌力、级，右上下肢肌力、级，精神智 力无明显影响。患者的治疗效果明显，恢复比预期目标高，其中，细致的观察 病情变化，及时为患者提供营养支持和有针对性的心理支持与疏导，并采取专 人专护，防止并发症的发生，是促进患者康复的重要护理措施，并取得了良好 的效果。 参考文献： 1 IndredavikB.BakkeF，slovdahISA，etal，stroke unit treatment 10-year follow- up.stroke,1990.30(8):1524-1527. 2 金铭，李淑娟