《佛山市职工生育保险须知》1

佛 保 山 险 市 须 职 知 工 生 育 佛山市社会保险基金管理局 编印 佛山市职工生育保险须知 1、佛山市职工生育保险政策简介 （一）缴费标准 生育保险费由用人单位按照本单位职工工资总额的 0.9%按月缴纳，生育保险缴费基数最低不低于本市上年度 在岗职工月平均工资的 75%，最高不高于本市上年度在岗职 工月平均工资的 300%，职工个人不缴纳生育保险费。 （2）享受条件 1、用人单位已经为职工缴纳生育保险费，参保职工符 合国家计划生育政策，且享受生育保险待遇期间处于缴费 达账状态的，其职工从参保次月 1 日起享受生育医疗待遇。 2、用人单位已经为职工缴纳生育保险费，参保职工符 合国家计划生育政策，且享受生育保险待遇期间处于缴费 达账状态并累计参保缴费满 12 个月，其职工可享受生育津 贴待遇。 （三）生育保险待遇 1、生育医疗费用：参保职工在孕产期内因怀孕、分娩 发生的医疗费用，包括产前检查、分娩住院及诊治妊娠合 并症、并发症的医疗费用。 （1）床位费：按不高于 45 元/日纳入。 （2）药品范围：按广东省基本医疗保险、工伤保险 和生育保险药品目录 （2010 年版）执行， 药品目录以 外的其他药品费不纳入。 （3）检查、治疗及其他费用标准：按佛山市职工生 育保险诊疗项目和医疗服务设施范围管理暂行办法 （佛人 社201313 号）执行。 2、不纳入生育保险基金支付范围： （1）因为医疗事故发生的应当由医疗机构承担的费用； （2）应当由公共卫生负担的或者按规定应当由人口计 生部门支付（或免费）项目发生的计划生育的医疗费用； （3）应当由医疗保险基金或者工伤保险基金支付的费 用； （4）在境外（含港、澳、台）发生的生育医疗费用。 3、生育津贴：女职工按照国家规定享受产假或者计划 生育手术休假期间获得的工资性补偿，社会保险经办机构 按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资的标准计发 给用人单位。生育津贴标准低于女职工本人正常工作时间 工资的，由用人单位按女职工本人正常工作时间工资发放， 高于其正常工作时间工资的，按生育津贴标准发放，用人 单位不得截留。 生育津贴计算办法为：以职工生育或实施计划生育手 术时所在用人单位职工上年度职工月平均工资为基数，除 以 21.75 再乘以规定的假期内所含的工作日天数。 生育津贴按以下假期支付： （1）分娩或流产假期 分娩假期：女职工生育产假 98 天，难产的增加 15 天； 生育多胞胎的，每多生育一个婴儿，增加产假 15 天； 流产假期：怀孕未满 4 个月流产的，享受 15 天产假； 怀孕满 4 个月流产的，享受 42 天产假。 （2）计划生育手术假期 计划生育手术假期：宫内节育器放置术 3 天，宫内节 育器取出术 1 天，皮下埋植剂放置术 3 天，皮下埋植剂取 出术 3 天；输卵管结扎 21 天；输精管结扎 7 天，同时施行 两种节育手术的合并计算假期。 （四）生育保险定点医疗机构 本市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构是生育保险 定点医疗机构。 2、办理生育保险业务须知 （一）生育保险就医确认 参保职工应在妊娠 16 周（含） （包括需要终止妊娠的） 开始，由个人或单位经办人（以下统称申办人）持以下资 料到参保所在地社保经办机构办理登记，填写佛山市职 工生育保险选择定点医院申报表 ，办理佛山市职工生育 保险就医确认凭证 （以下简称就医确认凭证 ） ，选定市 内一家定点医疗机构接受产前检查、分娩住院等医疗服务： 1、享受待遇人员的身份证明的原件及复印件 2、结婚证和计划生育服务证（或由我市计生部门提供 的相关证明）的原件及复印件 3、定点医疗机构出具的妊娠诊断证明（需注明预产期） 原件 4、1 张小一寸近期彩色免冠照片 5、长期驻异地工作（超过 180 天）的参保职工，还需 提供单位长期派驻异地工作的证明材料，可选择异地一家 定点医疗机构接受产前检查、分娩住院等医疗服务。 注：1、 佛山市职工生育保险选择定点医院申报表可在网上下载 （网址 ） ，并需单位盖章。 2、异地产检仅限长期驻异地工作（超过 180 天）的职工。 3、请慎重选择定点医院，一经选定原则上不再予以变更。确实 需要变更的，变更前所发生的医疗费用生育保险基金不予支付。 4、因特殊情况在本市定点医疗机构进行产前检查的参保职工需 到异地分娩的，或长期驻异地工作的参保职工需到本市定点医疗机 构分娩的，除提供上述的材料外，还需提供个人书面申请，经社保 经办机构核准后，选定分娩住院的医疗机构。 （2）就医管理 1、参保职工凭就医确认凭证到选定的市内定点医 疗机构首次就医时，定点医疗机构应在医保系统为其办理 就医登记，就医登记后发生的符合生育保险规定的生育医 疗费用由定点医疗机构记账，属于个人自付的，由定点医 疗机构与参保职工直接结算。 2、参保职工因急诊、抢救在非选定医疗机构分娩或流 产的，需在自入院之日起 5 个工作日内提供医疗机构出具 的急诊、抢救证明，到参保所在地社保经办机构办理核准 手续。 3、 参保职工因病情需要转入市内高一级别的定点医 疗机构或技术、条件较优的同级定点医疗机构的，由原选 定的定点医疗机构在医保系统中办理转院申请，打印市 内转院申请回执单 ，加盖医疗机构医务科印章交申办人。 申办人持市内转院申请回执单到转出医院所在地社保 经办机构办理核准手续。 4、参保职工因病情需要转往市外医疗机构治疗的，由 申办人提供由转诊定点医疗机构主诊医生填写、医务部门 审核盖章的佛山市职工生育保险参保职工转市外医院备 案表一式两份（社保经办机构、参保职工各一份） ，以及 参保职工病历等相关资料，到参保所在地社保经办机构办 理转诊核准手续（急、危重病人可先行转院，申办人在自 入院之日起 5 个工作日内补办转院核准手续） 。 5、参保职工因工作、生活等情况需要中途变更医疗机 构，如在原选定医疗机构已发生记账费用的，需自费结清 费用后，持就医确认凭证及有关费用结算单据到原办 理就医确认手续的社保经办机构办理变更手续；如在原选 定医疗机构未发生记账费用的，需提供书面申请并持就 医确认凭证到原办理就医确认手续的社保经办机构办理 变更手续。 6、参保职工选定市内定点医疗机构产前检查及分娩的 或选定异地医疗机构产前检查及分娩的，其妊娠合并症、 并发症住院的医疗机构必须与选定分娩的医疗机构一致； 选定市内医疗机构产前检查、异地医疗机构分娩的或者选 定异地医疗机构产前检查、市内医疗机构分娩的，其妊娠 合并症、并发症住院的医疗机构必须与选定的产前检查医 疗机构一致。 （3）零星报销 1、下列情况发生的生育医疗费用可到参保所在地社保 经办机构申请办理零星报销: （1）已办理异地生育就医核准手续的长期驻异地工作 的参保职工，在选定的异地医疗机构产前检查和（或）分 娩住院等发生的生育医疗费用。 （2）已领取就医确认凭证的参保职工，在非选定 医疗机构急诊、抢救分娩或流产发生的住院或门诊的生育 医疗费用。 （3）经社保经办机构核准的参保职工在市外医疗机构 住院的生育医疗费用。 2、零星报销需提供以下资料： （1）享受待遇人员的身份证明原件及复印件。 （2）医疗机构出具的加盖医疗机构印章的以下资料： 财税部门印制的医疗费用专用收据或发票原件、与收据 （发票）金额相符的医疗费用明细清单原件、疾病诊断证 明原件、门诊病历或出院小结原件及复印件。 （3）计划生育服务证或由我市计生部门提供的相关证 明的原件及复印件。 （4）已领取就医确认凭证的参保职工还需提供 就医确认凭证原件。 （5）享受待遇人员的社会保障卡或银行（中国银行、 中国建设银行、中国农业银行、中国工商银行）活期存折 或借记卡原件及复印件。 （6）在非选定医疗机构急诊、抢救分娩或流产的参保 项 目 结 职工还需提供经社保经办机构核准的急诊、抢救证明。 （7）婴儿出生证原件及复印件。 （8）社保经办机构要求提供的其他资料。 参保职工需在分娩或流产后 12 个月内，提供上述资料到 参保所在地社保经办机构申请办理零星报销。因特殊情况 未能在 12 个月内办理报销手续的，须书面提出申请，经参 保所在地社保经办机构核准后予以核报。 3、零星报销待遇标准： 参保职工符合申领自然流产、产前检查、分娩等医疗 费用零星报销条件的结算，其发生符合生育保险规定的费 用，低于市内同级别定点医疗机构结算标准的，按实际的 符合生育保险规定的费用报销（结算标准详见下表） ；高于 市内同级别定点医疗机构结算标准的，按结算标准报销。 生育保险医疗服务定额结算标准一览表 单位:元 一级医院 二级医院 三级医院 其中 其中 其中 医院等级 合计 住院 产前 检查 合计 住院 产前 检查 合计 住院 产前 检查 阴式分娩 3200 2450 750 3650 2800 850 3650 2800 850 剖宫产 5000 4250 750 5850 5000 850 5850 5000 850 严重高危妊娠 6100 5200 900 6800 5800 1000 6800 5800 1000 妊娠16周（含） 以上引产或自然 流产 1400 含术前检查 费用 1600 含术前检查 费用 1600 含术前检查 费用 算 结 标 准算 （4）参保职工未就业配偶 1、参保职工未就业配偶同时符合下列条件的，按规定 享受本市居民基本医疗保险生育医疗费用补贴，其费用由 生育保险基金支付。 （1）未享受城乡居民基本医疗保险或新型农村合作医 疗的生育待遇； （2）已办理失业登记或取得县（区）以上政府部门规 定的其它未就业证明。 2、参保职工的配偶符合下列条件之一的认定为未就业： （1）城镇失业人员，持就业失业登记证并加盖失 业登记专用章。 （2）有民政部门核发的残疾证 ，并提供县级以上 相关部门出具的完全丧失劳动能力的证明。 （3）其他未就业人员，需提供户籍证明和村（居）委 会出具的未就业证明。 3、符合申领生育保险医疗费用补贴的参保职工未就业 配偶，在出院后 12 个月内提供如下资料，到参保职工参保 所在地社保经办机构申领： （1）上述零星报销中要求提供的资料 （2）参保职工的身份证原件及复印件 （3）结婚证原件及复印件 （4）配偶的未就业证明 注：参保职工未就业配偶如果有参加居民医保或新农保等其 他保险的应按规定到参保所在地社保经办机构办理。 （五）生育津贴 参保职工分娩、流产、实施计划生育手术后 12 个月内， 由参保职工所在单位到参保所在地社保经办机构申领生育 津贴，并提供以下资料： 1、享受待遇人员的身份证明原件及复印件。 2、 佛山市职工生育津贴申报表 （此表可在网上下载， 网址 ，并需要单位盖章） 。 3、计划生育服务证原件和复印件或由我市计生部门提 供的相关证明的原件及复印件。 4、参保单位的银行账户原件及复印件。 5、参保单位已按规定向参保职工发放全额生育假期工 资的凭证。 6、根据下列不同情况，同时提供以下相关资料： （1）顺产、难产分娩的 婴儿出生证（原件及复印件） 医疗机构诊断证明书（原件及复印件） （2）产妇或婴儿死亡的 死亡证明书（原件及复印件） 医疗机构诊断证明书（原件及复印件） （3）流产的 医疗机构诊断证明书（原件及复印件） （4）实施计划生育手术 医疗机构诊断证明（须明确手术名称）原件及复印件 注：用人单位应在被吊销营业执照、责令关闭、撤销或者提前解散 等情况实施前，到参保所在地社保经办机构办理报备手续。已办理 报备手续用人单位参保职工提供上述申领生育津贴要求的资料以及 参保职工的社会保障卡或银行（中国银行、中国建设银行、中国农 业银行、中国工商银行）活期存折或借记卡原件及复印件，到参保 所在地社保经办机构申领生育津贴。 其他事项: 1、生育假期内工作日计算方法为：生育或计划生育假 期天数除以 7，商数乘以 5 再加余数为工作日天数。 2、本须知中提及的年度为社保年度（即当年 7 月 1 日 至次年 6 月 30 日） 。 3、以分娩日期核定生育保险待遇。 4、从 2013 年 1 月 1 日起，享受失业保险待遇期间的 失业人员、我市灵活就业人员及办理伤残退休手续的工伤 职工不参加生育保险，已参加我市城镇职工基本医疗保险 的，女性参保人符合国家计划生育政策的妊娠分娩，由城 镇职工基本医疗保险基金一次性支付生育医疗补贴（含产 前检查及分娩住院） ，阴式分娩 3000 元，剖宫产及双胎以 上妊娠分娩 5000 元。 5、参保职工妊娠 16 周以下就医发生的费用，以及因 急诊、抢救诊治妊娠合并症、并发症在非选定医疗机构就 医发生的费用，按城镇职工基本医疗保险有关规定支付。 参保职工妊娠 16 周（含）以上至办理就医确认手续前就医 发生的费用，生育保险基金和城镇职工基本医疗保险基金 均不予支付。 （为避免您的损失，请您在妊娠 16 周开始及时 到参保所在地社保经办机构办理就医确认手续） 注：1.以上生育保险待遇如遇政策调整以最新文件为准。 2.以上生育保险待遇仅适用于正常宫内妊娠。病理性妊娠（如 宫外孕、葡萄胎等）的医疗费用参照职工基本医疗保险政策执行。 说明：属市直机关单位的参保职工，办理生育保险业务和咨询请到 市社保局医疗保险科；属企业或各区机关事业单位的，办理生育保 险业务和咨询请到各区社保局医疗保险科（股） 。 佛山市生育保险经办机构地址及咨询电话 经办机构 地 址 咨询电话 市社保局 医疗保险科 佛山市禅城区同济西路7号2号楼 82981125 82981195 83039048 83039049 禅城区局医 疗保险科 佛山市禅城区朝安路禅城区政府通济大院5楼 82340557 82341234禅城 石湾 佛山市禅城区魁奇一路澜石（国际）金属交易中心3楼 88017516 张槎 佛山市禅城区朗沙路123号 82980089 祖庙 佛山市禅城区朝安南路环市童服交易中心 B区2楼 82340562 南庄 佛山市南庄大道西紫洞路口 85398539 南海区局医 疗保险科 佛山市南海区桂城南海大道北83号 86221496 桂城 桂城南海大道海一路2号（南海区劳动就业服务中心首层） 86286174 平洲 佛山市南海区桂城南港路8号桂城行政服务中心 81287367 罗村 佛山市南海区罗村府前路3号罗村行政服务中心 81262236 九江 佛山市南海区九江镇江滨新区8号九江行政服务中心 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