2014年分级诊疗培训资料

资中县新型农村合作医疗 分级诊疗培训资料 、 建立分级诊疗制度的意义 开展分级诊疗工作是贯彻落实党的十八届三中全会关 于全面深化改革决定的重要部署；是深化医改的重要内容之 一，是缓解群众“看病难、看病贵、看病乱”问题的重大举措； 是促进医疗资源合理利用、新农合基金安全运用、政府投入 最大效用的现实措施。 目前，全面推行分级诊疗试点工作的省份不多，四川是 率先在全国推行分级诊疗制度的地方之一，要率先开展分级 诊疗工作最突出的原因是： 1、医疗费用过快增长。过去三年，全省医疗卫生机构年 总诊疗量快速增加（增幅达 20.75%），但基层医疗机构年总 诊疗量增长较慢（增幅仅为 12.79%），大医院人满为患越加 严重（市州级以上医院年总诊疗量增幅达 45.67%，出院人数 增幅达 52.9%）。医疗费用过快增长（门诊次均费用增幅达 17.4%；人均住院次均费用增幅达 12.9%）远高于全国和西部 平均水平。 2、新农合基金面临风险。群众无序到大医院就诊治疗， 治疗费用大幅增加，新农合基金面临透支风险。据统计 2013 年全省浦江、仁和、安居、船山、渠县、康定等 7 个区（县）新 农合基金出现透支。据分析年底四川省攀枝花、遂宁、达州、 2 阿坝 4 个市（州）为主的 40 个县面临透支风险。 3、引发医疗纠纷。当前大医院人满为患的现象日益突出， 患者就医面临的“三长两短（候诊、交费、取药时间长，检查、 诊疗时间短）”客观上进一步加剧医患矛盾，极易导致医疗纠 纷。 4、不利于医疗机构医疗技术发展。当前，大医院人满为 患，其中常见病、多发病尤其多见，导致大医院的医技人员 常年疲于应付普通疾病，根本就没有时间对疑难杂症进行深 一步研究，不利于学科进展，同时，基层医院病员无病人，又 导致了医疗技术人员医疗技术服务能力的退化。 综上所述：开展分级诊疗，合理引导病人就医就十分必 要，通过建立完善分级诊疗制度，改变群众就医习惯，有利 于促进医疗技术的发展、医疗资源合理利用、医保基金安全 运用，切实解决群众看病就医难题。逐步建立起“基层首诊、 双向转诊、急慢分治、上下联动”的就医制度，形成“小病在 基层，大病到医院、康复回社区”的就医格局。 二、分级诊疗制度执行的政策 我县执行分级诊疗工作纲领性文件是：省卫生计生委 省委宣传部 省发展改革委等 6 个部门 关于建立完善分级诊 疗制度的意见、 市卫生局 市委宣传部 市发展改革委等 6 个部门关于建立完善分级诊疗制度的意见 （内卫办发2014 80 号） （一）基层首诊医疗单位 3 根据省卫计委、省财政厅关于调整新农合报销规定推 进分级诊疗工作的通知（川卫办发2014296 号）基层首诊单 位的定义为：村卫生室、社区卫生服务站、乡镇卫生院、中心 卫生院、县级公立医院（市辖区的区级公立医院）、二级甲等 及以下新农合民营定点医疗机构。 关于县级公立医院中所包括的市辖区的区级公立医院 认定，要注意以下两个方面： 1、如内江市的 XX 区人民医院可视为基层首诊单位。东 兴区人民医院、市中区人民医院、内江六院（经开区人民医院） 、市中区妇幼保健院；成都市的锦江区人民医院、金牛区人民 医院这类 XX 区人民医院可 视为基层首 诊单位。 2、县级市的 XX 市人民医院也 应认定为基层首诊医院。 我省有 14 个县级市，如都江堰市、彭州市、邛崃市、崇 州市（成都市代管）；广汉市、什邡市、绵竹市（德阳市代管）； 峨眉山市（乐山市代管）；阆中市（南充市代管）；万源市（达州 市代管）；江油市（绵阳市代管）；华蓥市（广安市代管）；简阳 市（资阳市代管）；西昌市（凉山彝族自治州驻地），这 14 个县 级市的市人民医院也可以视为基层首诊医院。 （二）分级转诊住院补偿凭证 1、补偿的首要条件：登记备案记录 2015 年元月 1 日起（以入院时间为准），如果未履行登记 备案程序的，原则上新农合不给予补偿。但，若是经我县县 级医疗机构转出就诊的可不需要登记备案，值得注意的是， 4 省卫计委已明确指出，为了报账而出具的转诊证明可视为套 取新农合资金处理，请各定点医疗机构要对出具转诊证明引 起高度重视。关于“转诊证明”的有效期，目前因为省卫计委 没有明确的规定，所以我县暂定为有效期原则上不超过半月， 如果省、市明确了则以省、市要求为准。 2、省外： 根据四川省卫计委、省财政厅关于调整新农合报销规 定推进分级诊疗工作的通知（川卫办发2014296 号文），外 出务工、居住在外省的居民患病，也应做到基层首诊。应首 选现居地的县、乡级医疗机构就诊，在住院 5 个工作日内要 向县新合办报告，登记备案；报账时需提供探亲证明或务工 等证明。探亲证明以社区、政府出具为准，务工证明要由用 工单位出具。 （县级以上医院住院参合患者需提供基层首诊医 疗机构住院相关资料，未执行逐级转诊的原则上新农合不给 予补偿。） 由于目前分级转诊制度正在试点阶段，四川是试点之 ，未全国同步开展，故很多在外务工的农民可能做不到基层 首诊，故在试点阶段，对于省外这一部份参合患者，现阶段 （暂时），在新农合补偿时，除登记备案外，只需提供务工证 明或探亲居住证明，以后有省市新规定，或者全国同步开展 了就要严格执行分级转诊制度。 3、省内（县外）： 5 普通疾病在省内（县外）就医，必须遵守基层首诊、逐级 转诊等分级诊疗制度，凭居住（探亲）证明、务工证明、转诊 单及住院发票、住院费用明细、出院证、合作医疗证、患者身 份证如为代办还需提供代办人员的身份证等证件就可以获 得补偿，证件的真实性要由补偿的医疗机构认真核实。未执 行分级诊疗制度的原则上新农合不给予补偿。 4、越级转诊医疗费用报销 根据四川省卫计委、省财政厅关于调整新农合报销规 定推进分级诊疗工作的通知（川卫办发2014296 号文）精神， 越级诊治未履行转院手续的原则上不予报销。在下级医院诊 治患者因病情紧急未能及时办理转院手续的，可先行入院， 但报账时须提供转院手续，否则视为自动放弃新农合报销权 益，发生的医疗费用不予报销。因急诊越级诊治的患者，须 由收治医疗机构出具急诊病情证明书方可报销。 关于“急诊证明”的认定。由于国家暂时末明确“急诊证 明”的医疗文书格式，省、市相关部门也未拿出明确的规定， 故目前我县新农对“急诊证明”的认定，暂时定为以下三类： （1）有医院提供的加盖了公章的“急诊证明”可以认定。 （2）由 120 接诊入院，有 120 抢救记录或发票上有收取 120 接诊费的，可以认定。 （3）在病历或出院证明上体现到有急诊入院的。在病历 或出院证（出院记录）上明确记录有入院抢救过程的，经补偿 6 医院的业务院长及一名医生共同认定属急诊并签字加盖单 位公章，可以认定。 5、双向转诊 根据四川省卫计委、省财政厅关于调整新农合报销规 定推进分级诊疗工作的通知（川卫办发2014296 号文）而进 行双向转诊的新农合补偿，可以进行起付线的减免。我县新 农合在办理补偿时，病人需提供的材料暂定为（以后省市有 相关规定）：双向转诊单和出院证明或新农合补偿凭证，（普 通疾病新农合补偿凭证或出院证中二选一装订于补偿材料 中，但是如属外伤就必须提供补偿凭证） 6、五类可以自主选择省内首次就诊医疗机构的情况。 根据省卫计委关于实施基层首诊工作的指导意见（川卫 办发2014300 号文件精神），以下五类可根据病情需要自主 选择省内首次就诊医疗机构。需要特殊陪护才能就医的特 殊人群（65 岁以上老年人、0-6 岁婴幼儿、重度残疾人等）； 急危重症患者；同类疾病需再次入院治疗患者；孕产 妇； 专科疾病患者。 （1）关于重度残疾人的认定：重度残疾人是指以残疾证 上明确的 1、2 级残疾为重度。 （2）急危重症的认定：川卫办发2014300 号文件精神明 确急危重症患者可以按照就近、就急、就病情的原则选择首 诊医疗机构。在省市没有明确规定的时候，我县新农合关于 7 急危重症的认定暂时由补偿医院的业务院长及一名医生共 同认定签字并盖医院公章。 （3）同类疾病认定：以同类疾病为由自主选择医院的，需 提供上一次在该医院住院治疗的病历复印件（加盖公章有效） ，由补偿医院业务院长及一名医生审核，共同签字认定才可 获得补偿。 （4）孕产妇：孕产妇就诊可视为特殊人群，可自主选择医 院就诊。 （5）专科疾病患者：专科专治就是指在特定的医院治疗， 如传染病在成都市传染病