羊水栓塞患者的凝血功能变化

-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1 羊水栓塞患者的凝血功能变化 摘要 目的 探讨羊水栓塞 （AFE）患者的成分输血治疗及凝血功 能变化趋势。 方法 回顾性分析 2011 年 1 月2017 年 3 月在南京医科大学附 属苏州医院分娩并诊断为 AFE 的 10 例 患者资料，分析其输注红细胞悬液、血 浆、凝血酶原、血小板情况及凝血功能 变化趋势。 结果 本研究纳入的 10 例 AFE 患者均发生了弥散性血管内凝血 （DIC） ，分娩后 24 h 内平均出血量为 （4065.61008.0）mL，输注红细胞悬 液（16.67.2）U，输注血浆 （2450.01250.3）mL，输注冷沉淀 （8.47.3）U，输注纤维蛋白原 （4.62.4）g，血小板的输注频率最低， -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 2 仅 2 例患者输注了血小板。凝血指标在 AFE 发病 2 h 内发生急剧变化，及时止 血、改善凝血功能后，各指标均在 24 h 左右恢复至正常水平，其中，凝血酶原 时间恢复最快，在发病 8 h 左右恢复至 正常水平；纤维蛋白降解产物和 D 二聚 体恢复最慢，在发病后 24 h 左右恢复至 正常水平；AFE 发生后的血小板的低限 约在 50109/L，基本可保C 机体正常 凝血需要，但恢复也较慢，在发病后 72 h 左右恢复至正常。 结论 AFE 发病后 的 2 h 内是凝血系统急剧变化的时期， 及时输注血液成分治疗可纠正 DIC，并 使凝血功能在 24 h 左右基本恢复至正常。 中国论文网 /6/view-12955533.htm 关键词 羊水栓塞；弥散性血管 内凝血；凝血功能；血小板 中图分类号 R714 文献标识码 A 文章编号 1673-7210（2017） 09（c）-0120-05 Abstract Objective To investigate -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 3 the blood transfusion treatment and the changes of coagulation function in patients with amniotic fluid embolism （AFE）. Methods The data of 10 cases of patients with AFE treated in Suzhou Hospital Affiliated to Nanjing Medical University from January 2011 to March 2017 were analyzed retrospectively. The changes of infusion of erythrocyte suspension， plasma， prothrombin， platelet and coagulation function were analyzed. Results In this study， 10 cases of AFE patients had suffered from disseminated intravascular coagulation （DIC）. In 24 hours after AFE， the average amount of bleeding was （4065.61008.0 ） mL， the infusion of red blood cell suspension was （16.67.2 ） U， the infusion of plasma was （2450.01250.3） mL， the infusion of cold precipitation was （8.47.3） U， the infusion of fibrinogen was （4.62.4） g， only -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 4 two patients were infused with platelets. Coagulation index had rapid changes within 2 hours of AFE， the indicators were restored in 24 hours to normal levels after improving coagulation function. Time of prothrombin returned to normal levels in about 8 hours， which was the fastest. Fibrin degradation products and D- dimer recovery in about 24 hours， which were the slowest. The amount of platelets maintained at 50109/L after AFE， which could ensure the normal blood clotting needs and returned to normal levels in about 72 hours， but the recovery was also slower. Conclusion Coagulation index had rapid changes within 2 hours of AFE， the timely infusion of blood components can improve DIC and coagulation return to normal in about 24 hours. Key words Amniotic fluid embolism； Disseminated intravascular -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 5 coagulation； Coagulation； Platelet 羊水栓塞（amniotic fluid embolism，AFE）是指分娩过程中羊水 突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、 过敏性休克、弥散性血管内凝血、肾衰 竭等一系列病理改变的严重分娩并发症 1。国外报道 AFE 的发生率为 1/40000，病死率为 20%60%2，是 孕产妇死亡的重要原因之一3。高龄产 妇、剖宫产、产钳、胎头吸引、胎盘早 剥、前置胎盘、子痫前期、胎儿窘迫及 多胎妊娠等是 AFE 发生的高危因素4， 其中，缩宫素的使用可能是增加产妇死 亡率的重要因素5。在临床上，约 12% 的 AFE 患者以异常出血为首发症状， 83%合并凝血功能障碍。AFE 的诊断困 难，其与弥散性血管内凝血 （disseminated intravascular coagulation，DIC）之间的相互关系尚 不明确6，以严重的凝血障碍为首发症 状的 AFE 最容易被忽视，且死亡率高7。 目前 AFE 与凝血功能间的相关分析很 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 6 少见，本研究重点观察 AFE 患者发病 早期及康复治疗过程中的血制品用量及 各项凝血指标的动态变化，进一步了解 AFE 的病理生理，为 AFE 的临床救治 提供一定理论依据。 1 资料与 方法 1.1 一般资料 回顾性分析 2011 年 1 月2017 年 3 月在南京医科大学附属苏州医院妇 产科发病的 10 例 AFE 患者，平均 （32.33.4）岁，其中，6 例经阴道分娩 （2 例产钳助产） ，4 例剖宫产分娩；其 中 1 例在宫口开全时发病，诊断后立即 产钳助产，9 例在分娩后 3 h 内发病并 诊断。10 例 AFE 产妇均康复出院，其 中 1 例胎儿在 AFE 发病前即胎死宫内 （具体死因不明） ，因中央型前置胎盘 剖宫产分娩，其余 9 例新生儿均健康出 院。所有 AFE 患者均具有低血压、低 氧血症、凝血功能障碍等典型临床表现， 抢救治疗过程均使用了大量血液制品。 1.2 观察指标 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 7 收集患者一般情况资料，分析其 输注红细胞悬液、血浆、凝血酶原、血 小板情况及凝血功能变化趋势。 2 结果 2.1 一般情况 10 例 AFE 患者一般情况见表 1。 2.2 输血情况 纳入研究的 10 例 AFE 患者，分 娩后 24 h 内平均出血量为 （4065.61008.0）mL，输注红细胞悬 液（16.67.2）U，输注血浆 （2450.01250.3）mL，输注冷沉淀 （8.47.3）U，输注纤维蛋白原 （4.62.4）g，血小板的输注频率最低， 仅 2 例患者输注了血小板，平均 （3.06.7）U。见表 2。 2.3 凝血功能情况 纳入研究的 10 例 AFE 患者，凝 血指标均在发病 2 h 内发生急剧变化， 经过去除病因、手术止血、补充血容量 和凝血因子等综合治疗后，各项凝血指 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 8 标均在 24 h 左右恢复至正常水平。其中， 凝血酶原时间恢复最快，在发病 8 h 左 右恢复至正常水平；纤维蛋白降解产物 和 D 二聚体恢复最慢，在发病后 24 h 左右恢复至正常水平；血小板下降的低 限基本在 50109/L 左右，其恢复也较 慢，大约在发病后 72 h 恢复至正常。见 图 16。 3 讨论 近些年来的研究认为 AFE 是一 种全身过敏反应综合征，肥大细胞的脱 颗粒以及补体激活可能参与病情进展8， 其发病不可预测，且无足够敏感、特异 的临床和实验室检查能够诊断 AFE，目 前临床对 AFE 存在过度诊断9。既往 有对猴子进行大量的自体羊水血液灌注， 并未诱发 AFE 相关症状，人类孕期母 胎间的羊水循环同样未引起不良后果， 因此目前认为母体血液中找到羊水有形 成分并不能确诊 AFE10。大部分的 AFE 诊断基于患者的临床表现，其特征 性的表现为产时突发的低氧血症、低血 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 9 压和继发凝血功能障碍三联征11。早 期、准确的诊断是挽救患者生命的先决 条件12。大部分 AFE 患者由于凝血异 常出现难以控制的产后出血，最终死于 呼吸、循环衰竭，及时、有效地祛除病 因及纠正凝血功能是救治成功的保障 13-14。 Knigllt 等15的一项研究表明， 44%的 AFE 发生在分娩后，其中剖宫产 占 73%，剖宫产使 AFE 风险增加了 8 倍（OR=8.84） 。本研究 40%的患者分娩 方式为剖宫产，这可能与本研究的样本 量较小有关。近年来的研究认为 AFE 可能与母亲遗传以及胎儿抗原相关，大 多数的 AFE 患者通常分娩男性胎儿16。 本研究同样证实了这一观点，纳入的 10 例 AFE 患者，7 例新生儿为男性。AFE 孕产妇死亡率为 11%44%，存活的母 H（约 85%）和新生儿（约 50%）有 不同程度的神经系统相关后遗症17。 而本研究纳入的研究对象，除 1 例在 AFE 发病前为死胎，其余母婴均康复出 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 10 院，但其远期的并发症仍需进一步随访。 AFE 根据临床首发症状可分为两 种类型，其一为以急性肺动脉高压为首 要表现者，伴有喘憋、呼吸困难、发绀、 血压下降、意识丧失、昏迷、甚至死亡； 另一种类型首要表现为无明确原因的大 量产后出血，后续会出现凝血功能障碍。 Guillaume 等 18报道，所有 AFE 患者 中约 91%发生 DIC，100%发生产后出 血，输血率为 100%，子宫切除率约为 64%。本研究中 5 例属于第一种类型， 5 例属于第二种类型，最终都进展为 DIC。AFE 引起的 DIC 表现为多发的严 重出血倾向，包括消化道、呼吸道、泌 尿系统、手术切口以及静脉穿刺点的出 血等，其中以阴道大量不凝血持续流出 为典型症状。机体的血液中存在着凝血 系统、抗凝血系统与纤维蛋白溶解系统， 正常情况下，其相互作用、相互制约， 维持凝血功能的动态平衡。本研究所探 讨的 DIC 是指在羊水成分进入母体，羊 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 11 水中的组织因子激活物质、肺表面活性 物质及胎粪中的胰蛋白酶样物质等激活 外源性凝血系统，凝血因子和血小板被 激活，使凝血酶原转化为凝血酶，短期 内血液系统呈高凝状态，微循环形成广 泛的微血栓，大量消耗凝血因子和血小 板，继发引起纤维蛋白溶解亢进，纤维 蛋白原降解产物和 D 二聚体形成，导致 血液低凝，产妇伤口广泛渗血、宫腔持 续流出不凝血、器官功能障碍、休克等 临床表现。 AFE 救治的关键是在保证基本呼 吸循环前提下，手术、药物积极止血并 输注血液制品维持凝血功能的正常。本 研究表明，AFE 发病后的 2 h 内是凝血 指标急剧变化的时间点，此刻纠正凝血 功能是救治成功的关键点。研究对象均 输注了大量的红细胞悬液、血浆、冷沉 淀、纤维蛋白原等血液制品，其中凝血 酶原时间在发病 8 h 左右可恢复至正常， 纤维蛋白降解产物和 D 二聚体在发病 24 h 左右恢复至正常水平，这说明经过 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 12 止血、促宫缩、凝血物质、红细胞悬液 等的补充治疗后，可使凝血功能在数小 时内恢复正常，而纤溶是一个持续缓慢 的过程。临床实践中发现产科 DIC 时很 难诊断到典型的高凝期，即使确诊，患 者往往已处于高凝与低凝的交界期或纤 溶