强化电子病历管理实施细则

强化病历管理实施细则 随着医疗体制改革的深入进行和医学科学的不断进步，我院目前已开展电子 病历，为适应新形势，结合实际，加强我院电子病历管理，保证病历资料客观、 真实、完整，根据医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定 和电 子病历基本规范（试行）等法规，经院办公室研究通过本实施细则。 一、病历书写 1、严格按福建省卫生厅 2003 年修订版XX 省病历书写规范，XX 省中医、 中西医结合病历书写规范要求书写。保证病历资料客观、内容完整、重点突 出、条理清晰，有逻辑性、科学性，要使用医学术语书写，文字要通顺简练、 无错别字及非国际通用的中、英文缩写，涉及的数字要使用阿拉伯数字，病历 内容不得随意更改。 2、不安规范要求、时间书写，由此导致医疗纠纷、医疗事故或造成不良后果者， 除本细则处理外，并视情节轻重，当事人承担相应责任，参照有关规定予经济 或行政处罚。 3、病历当按规定内容项目书写完整，更正须规范。未能按规定病历书写者，处 以累计扣分。电子病历系统设置医务人员审查、修改的权限和时限，具体要求 如下： （1）住院记录：应当于患者 24 小时内完成，上级医师及时审签修改，权限授 予主管医师及其上级主治医师。出院病历及时填写出院诊断。主管医师或主治 医师未及时完成者，根据相应职责扣 1 分。 （2）首次病程记录：应当在患者入院 8 小时内完成，设定时限为 8 小时，若未 能及时完成，须由科主任重新设定开启。主管医师未及时完成者扣 1 分。 （3）上级医师查房记录及日常病程记录：按照病历书写规范规定书写，上 级医师及时审查、电子签名确认，当天记录当天完成。一周内主治医师查房至 少 2 次，主任医师查房至少 1 次。医务科（质控科）将不定时抽查。各级医师 未能及时完成书写或者审签者，根据相应职责扣 0.5 分。 （4）疑难病例讨论记录、转科记录、阶段小结、术前小结、术前讨论记录、手 术记录、术后首次病程记录、死亡记录、死亡病历讨论记录、出院记录等各项 病历书写按照病历书写规范时限及规范书写，上级医师应及时签字。各级 医师未能及时完成书写或者审签者，根据相应职责扣 1 分。 （5）病历归档时限为患者出院后 7 天，7 天后将无法修改，未完成病历即为丙 级病历，按相关规定处理。重新开启病历权限仅授予病案室。病历主管医师及 其上级医师扣 2 分，科主任扣 3 分。 （6）临床医生应将经管患者的化验单（检验报告单） 、医学影像检查资料等辅 助检查结果出具后 24 小时内归入病历，并将各种医技检查报告记入病程，并进 行临床分析。违者每查出一处扣 0.1 分。有开具检查项目，而无报告归档者致 使归档病历不完整者，主管医师及质控医师各扣 1 分。 4、凡病人病情危重或出现特殊情况（如手术、麻醉、输血、尸解等）在积极处 理的同时，应由主治医师或科主任找病人家属或单位负责人谈话，把病人病情、 抢救措施、风险和可能导致的损害后果等如实告知病人及家属，并记录在案， 经病人或其家属同意在谈话记录上签字认可。 5、对按有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊 治疗、手术、实验性临床医疗等） ，应当有患者本人签署知情同意书。患者不具 备完全民事行为能力时，应当由法定代理人或授权委托人签字。为抢救患者， 在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可有院长或被授权的 业务副院长或医务科科长签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的， 应当将有关情况通知家属近亲属或授权委托人，患者近亲属或授权委托人签署 知情同意书，并于病程记录中及时记录。 6、扣分实施细则： 每年度扣分为累计形式，下一年度清零。每月扣分记录将于下月 5 号公布 于医院内部网上，如有质疑可以在 10 号前提出申请，经查实后可修改。每季院 部归档病历质控的扣分情况，将视具体月份进行记录。 每月扣分超过 10 分者，每超过 1 分者扣 20 元。 每季扣分累计超过 30 分者，当季取消外出进修及培训资格。 每半年（1-6 月，7-12 月）扣分累计 60 分者，取消当年评优资格。 每年扣分累计超过 120 分者，当年医师考核不合格。 二、病历管理 1、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任 何机构（科室）和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病 历的，须征得科主任及医务科长同意。 2、科室病历由护士长保管，须及时在住院病人登记本记录。科室质控期间， 出院病历在科室存留时间不得超过 3 天（包括质控时间） 。病历主管医师及其上 级医师扣 2 分，科主任扣 3 分。 3、住院病历医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区在职医务人 员负责携带和保管。 4、病案室管理人员应负责病历的回收、整理、装订、归档、检查和保管，做好 病历资料的索引、登记、编目工作；用于教学科研、临床经验总结的病历借阅， 须办理登记，并限时归还，其他用途则不能带出病案室。 5、患方等要求复印病历，文印室工作人员应按医疗机构管理规定的要求， 对申请方的资格及书面申请进行复核，并监控复印资料内容。复印服务由院方 提供，可按规定收取工本费。文印室工作人员不得借故推托不予复印。 6、因不负责任引起病历遗失、被伪造、窃取，每份扣责任人 500 元，并处待岗 312 个月，严禁任何人私自隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的 行为，违者经查处，予扣款 500 元，待岗 612 个月；情节严重的，上报区卫 生局，予吊销其执业证书；构成犯罪的，应自负刑事责任。 三、病历质控 1、具有中级职称及中级以上职称均为科室质控人员，科主任为质控科员负责人。 质控员应协助科主任、护士长负责科室质量控制的日常工作。负责住院病案质 量的检查，修改下级医师书写的医疗文书，审签出（转）院病案，不履行其工 作职责者，予降聘专业技术职称（务） 。 2、科级质控员应加强病案书写规范的学习，参照病案评分标准对本科室的 全部病案进行评分。如该扣的漏扣或扣分标准较低，将乙级病历评为甲级，每 份扣质控员 1 分；丙级评乙级者，每份扣质控员 2 分；丙级病历评为甲级者， 每份扣质控员 3 分。确属工作不认真，屡犯不改者，予降聘专业技术职称（务） 。 3、每位临床医生病历书写甲级率月统计不应低于 90%，对于不及 90%除扣发当 月奖金外，每降 1%扣罚 50 元。丙级病历不出科，发现一份丙级病历书写者扣 2 分，质控员扣 2 分，科主任扣 3 分；年累计出现 2 份丙级病历，将暂缓专业 技术职称的聘用 1 年，并待岗位 13 个月。 4、不规范的归档病历，除按相应规定处罚外，并按未归档处理，病历书写者与 质控员共同承担相应责任与扣分。 5、院