安全监督申请和评定表式兴海桥

AJ-01 表 交通建设工程安全监督申请书 ： 兴海桥 工程项目已具备开工条件，按照江苏省交通建设 工程安全监督（暂行）规定的要求，申请办理工程安全监督手续。 联 系 人： 邵建华 联系电话： 84596332 传 真： 84596332 电子邮件： 单位地址： 如东县长沙镇人民政府 邮政编码： 226413 申请单位： （公章） 2008 年 9 月 10 日 附件：1、有关部门批复该工程项目的文件； 2、施工、监理合同副本； 3、施工单位项目经理部组织机构、安全管理组织机构和安全管理人员及资 质情况、安全文明生产施工组织计划； 4、监理单位安全工作计划，安全管理体系； 5、建设单位安全管理体系、建设项目计划进度安排。 注：本申请书由建设单位填写。 2 AJ-02 表 交通建设工程施工现场安全生产条件检查表 编号： 工程项目 兴海桥 施工标段 施工单位 南通市东路工程养护有限公司 监理单位 如东恒基 序号 核验内容 好 中 差 备注 1 安全生产保证体系与安全责任制 2 主要管理人员、专职安全员、特种作业人员考核及持证情况 3 施工组织计划中的安全保证措施 4 施工现场安全目标、安全活动计划、安全考核及其它各种安全管理规定 5 施工现场布置及安全警示牌、公告牌设置 6 高空作业 7 水上作业 8 现场用电 9 施工机具 10 现场 安全 应对 措施 特殊工艺、非常规施工等 11 重大危险源检测、评估、监控情况 12 劳保用品、安全设施配备 13 地质灾害及其它自然灾害防治预案 14 大型机械设备拆装、使用许可证办理 15 安全经费使用计划及办理保险情况 16 安全教育 17 安全生产事故应急预案及救援人员、器材的配备 核验意见： 同意施工 （公章） 2008 年 9 月 14 日 注：1、本表由建设单位填报； 2、本表中的好、中、差分别对应以下条件： 符合安全生产条件。 尽管尚有少量不完善的地方，但不影响施工现场安全生产。 不符合安全生产条件。 3、本表中的某些项目可能因进度而有所变化的，应在备注中说明原因、今后 的计划等情况。 AJ-03 表 交通建设工程项目建设、勘察设计、 监理、试验检测单位安全责任人汇总表 项目名称： 兴海桥 编号： 工程规模 批准概算 45 万元 批准文号 单位责任人 邵建华建设单位 (项目法人) 周志勇 项目责任人 葛福明 单位责任人 勘察单位 承揽的内容及范围 项目责任人 单位责任人 史佩杰 设计单位 苏州市政设计院 承揽的内容及范围 施工图设 计 项目责任人 葛卫国 单位责任人 监理单位 如东恒基 承揽的内容及范围 工程监理 项目责任人 戴志林 单位责任人 缪平试验检测 单位 如东交通试验中心 承揽的内 容及范围 工程检测 项目责任人 填报单位： 长沙镇人民政府 填报人：季伟 2008 年 9 月 10 日 注：本表由建设单位（项目法人）统一填报，填表单位要盖公章。如从业单位不止 一家，可加行填写。 4 AJ-04 表 交通建设工程项目施工单位 （施工总承包）安全责任人汇总表 项目名称：兴海桥 编号： 合同段 单位名称 资质 施工内容 合同价（万元） 单位责任人 项目责任人 1 南通市东路工程养护有 限公司 二级 中三桥、长海桥、 兴海桥 135 缪金泽 戚建明 填报单位： 长沙镇人民政府 填报人：季伟 2008 年 9 月 10 日 注：本表由建设单位（项目法人）统一填报，填表单位要盖公章。如施工单位较多， 可加行填写。 AJ-05 表 交通建设工程项目安全责任承诺书 单位名称：南通市东路工程养护有限公司 工作性质：施工企业 工程项目名称 兴海桥、中三桥、长海桥 合同段 建设规模 （承揽内容） 工程施工 合同价 （万元） 135 单位责任人 缪金泽 项目责任人 戚建明 单位责任人承诺 本人郑重承诺： 严格执行江苏省交通建设工程安全责任制度 ，认真履行单位责任人的安全责任，本 人工作范围内出现安全问题和事故时，愿意接受责任追究和处罚。 单位：（公章） 姓名：（签字） 联系电话： 日期： 年 月 日 项目责任人承诺 本人郑重承诺： 严格执行江苏省交通建设工程安全责任制度 ，认真履行单位责任人的安全责任，本 人工作范围内出现安全问题和事故时，愿意接受责任追究和处罚。 单位：（公章） 姓名：（签字） 联系电话： 日期： 年 月 日 注：本表由建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测单位分别进行填写；工 作性质栏是指建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测；责任人姓名必须为 责任人亲笔签名。 6 AJ-08 表 交通建设工程安全评价申请书 ： 兴海桥 工程项目即将完工，按照江苏省交通建设工程安 全监督（暂行）规定的要求，对本工程从业单位安全行为的评估已经结束， 现申请办理交工安全评价手续。 联 系 人： 邵建华 联系电话： 84596332 传 真： 84596332 电子邮件： 单位地址： 如东县长沙镇人民政府 邮政编码： 226413 申请单位： （公章） 年 月 日 附件：1、建设单位安全工作总结； 2、施工单位安全工作总结； 3、监理单位安全工作总结。 注：本申请书建设单位填写。 AJ-09 表 交通建设工程从业单位安全评估表 项目及标段名称 工程地点 从业单位 交工日期 工作内容 工程安全生产或安全