浅谈肺栓塞的临床试验及其诊断与治疗

-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1 浅谈肺栓塞的临床试验及其诊断与 治疗 【摘 要】肺动脉栓塞 （pulmonary embolism PE）是内源性或 外源性栓子堵塞肺动脉及分支引起肺循 环障碍的一种临床综合征。PE 临床表 现多样，且缺乏特异性，漏诊、延诊及 误诊率极高。若未及时诊治，病死率较 高，所以 PE 的早期诊断和及时治疗至 关重要。本文对 25 例肺动脉栓塞病例 进行回顾性分析。 中国论文网 /5/view-5652819.htm 【关键词】内科；肺栓塞；临床 试验；诊断与治疗 肺动脉栓塞（pulmonary embolism PE）是内源性或外源性栓子 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 2 堵塞肺动脉及分支引起肺循环障碍的一 种临床综合征。PE 临床表现多样，且 缺乏特异性，漏诊、延诊及误诊率极高。 若未及时诊治，病死率较高，所以 PE 的早期诊断和及时治疗至关重要。本文 对 25 例肺动脉栓塞病例进行回顾性分 析。 1、资料 本文共收治 2005 年 1 月至 2008 年 5 月期间 PE 患者 25 例，最后由多层 螺旋 CT 确诊，其中男 13 例，女 12 例， 年龄 2183 岁，平均 6314 岁。25 例 诊断过程符合 2001 年中华医学会呼吸 分会公布的肺血栓栓塞症的诊断与治 疗指南（草案） 要求。疑诊是指那些 具备一个或多个肺栓塞发病高危因素， 特别是多个危险因素的患者，临床症状 主要表现为不明原因的呼吸困难、胸痛、 晕厥、休克，或伴有单侧或双侧不对称 性下肢肿胀、疼痛等，结合心电图、X 线胸片（或胸部 CT 检查） 、动脉血气分 析等检查，可以初步疑诊 PTE；并即刻 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 3 进行常规 D_二聚体检测（ELISA 法） ， 作为排除诊断标准；超声检查提供进一 步诊断证据；确诊主要依靠肺通气/灌注 扫描检查，电子束 CT（EBT）和核素 肺通气/灌注扫描（ECT） 。本组该 25 例 病例最后由 16 排螺旋 CT 肺动脉造影确 诊。 2、诊治分析 2.1 危险因素及基础疾病。25 例 中伴下肢静脉血栓形成者 12 例（48%） ， 下肢静脉曲张 1 例，慢性心肺功能不全 10 例，下肢外伤手术 2 例，脑梗塞 1 例， 长期卧床 3 例，司机 2 例，长途旅行 1 例，随年龄增长，具有的危险因素可多 于 1 种。5 例患者无明显危险因素。 2.2 临床症状及体征：25 例发病 时间、临床症状及体征多样，缺乏特异 性。典型的呼吸困难、胸痛及咯血“三 联征”患者仅 2 例，呼吸困难及气促 15 例，晕厥及晕厥先兆发作 11 例，咯血 5 例，胸痛 6 例，咳嗽 6 例，心动过速 4 例，紫绀 2 例，发热 1 例，肺部闻及 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 4 干罗音 2 例，胸腔积液 3 例，存在深静 脉血栓表现 12 例。 2.3 辅助检查。25 例中动脉血气 检查提示低氧血症的有 16 例（氧分压 60mmhg） ；心电图特异性改变 （SQT）3 例，右束支阻滞 3 例， 胸前导连 ST_T 改变 16 例，心电图正常 7 例；25 例患者 D_二聚体均500ug/l， 平均 2740.29；超声心动图异常发现 20 例（80% ） ，表现为右房室增大 14 例， 肺动脉压力增高 20 例（中重度 16 例） ， 肺动脉增宽 2 例。25 例 MSCTPA 检查 未见肺动脉主干血栓，栓塞位于左或右 肺动脉型 13 例（52%） ，其中 6 例位于 右肺动脉，7 例左、右肺动脉皆有；肺 叶动脉型 12 例（48%） ，总共累及肺叶 动脉 33 支，包括右上叶动脉 6 支、右 中叶动脉 3 支、右下叶 15 支、左上叶 动脉 1 支及左下叶动脉 8 支，2 个以上 肺叶动脉出现血栓 6 例；段及段以下动 脉内充盈缺损 9 例，且可见 7 支亚段肺 动脉栓塞，表现为细小肺动脉内的充盈 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 5 缺损及突然截断。CT 显示右侧肺动脉 栓塞发生率更高，下叶比上叶栓塞发生 率更高。 2.4 治疗。25 例患者血流动力学 稳定，均未行溶栓治疗。所有的患者都 给予了相应的抗凝治疗：即低分子肝素 钠 0.4ml，2 次/天皮下注射，联合服华 法林（用量根据每日所测凝血结果调整） ，使国际标准化比值（INR）指标在 35d 内即上升至 23，5d 后停用低分 子肝素钠并继续口服华法林，使 INR 指 标保持在上述水平。随访 3 月39 月， 1 例患者死亡（出院后死亡，发病 30 天 内） ，余患者目前均健在。1 例患者 2 月 后自行停用华法林，余患者依从性良好， 达到半年或长期华法林抗凝，且定期监 测 PT。无 1 例出现出血并发症。其中 两例病人肺栓塞复发，发生时凝血功能 INR1.51.6，1 例患者放置下腔静脉滤 器。 3、讨论 PE 临床表现复杂多样，漏诊、 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 6 误诊情况比较严重，若未及时诊治，病 死率较高。本组 25 例男女比例相当， 但以中、老年人为多，本组病例也提醒 我们，PE 是各个成年阶段均可发生的 疾病。PE 和 DVT 是同一种疾病的两种 不同表现。PE 的危险因素同静脉血栓 （Venous？thrombo ？embolism ，VTE ） ， 常以反复静脉血栓栓塞为主要表现。资 料显示 50%DVT（深静脉血栓栓塞）合 并 PE， 70%？PE 合并 DVT。PE 危险 因素为一些容易引起血液高凝状态的因 素，依次为骨折、手术、恶性肿瘤，以 及下肢手术造成的长期卧床和职业性因 素（如司机）等。老年患者多并发其他 疾病，如冠心病、糖尿病、高血压、慢 性呼吸系统疾病等，且多数为同时具备 多个 PE 的危险因素，这可能是老年患 者溶栓死亡率较高的原因。中青年患者 的并发疾病较少，且危险因素常较明确。 PE 的临床表现多样，也给临床 初步诊断带来困难。对老年患者突发呼 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 7 吸困难，不明原因的晕厥或晕厥先兆， 需排除肺动脉栓塞。血清 D_二聚体含 量异常增高对诊断 PE 敏感度在 90%以 上，本文统计结果达 100%，可作为排 除诊断的一个指标。心电图为非特异性， 表现多样，最常见的表现形式有 SQT电轴右偏及右束支传导阻滞、 胸前导连 T 波倒置，本组 18 例心电图 异常，对 PE 诊断仍有帮助。但须与急 性冠脉综合征鉴别，本组 2 例患者有心 电图动态 ST_T 改变，首先诊断为急性 冠脉综合征，冠脉造影检查正常，最后 由多层螺旋 CT 确定为肺动脉栓塞。间 接征象为以胸膜为底的高密度区、条索 状的高密度区或盘状肺不张、中心或远 端肺动脉扩张及胸膜浸润。25 例 PE 中 CTPA 均阳性，可显示至段及段以下肺 动脉栓塞。CTPA 作为一种经济适用方 法在诊断中地位越来越重要，比肺动脉 造影更易接受。随着检查技术的不断成 熟，MSCTPA 检查诊断肺动脉栓塞有望 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 8 进一步提高亚段级肺动脉栓塞的诊断率， 成为新的 PE 诊断金标准。 溶栓治疗可以迅速降低 PE 患者 肺动脉高压，逆转右心功能不全，改善 氧合，纠正右心室功能失调，改善患者 预后。抗凝治疗能预防血栓形成，阻止 静脉血栓的进展。其适应症是不伴血流 动力学障碍的急性 PE 的非近端肢体 DVT，主要并发症为出血。肝素作用迅 速，低分子肝素与普通肝素比较出血倾 向低，已被广泛应用。华法林起效时间 相对较长，服药期间需监测 INR。本组 2 例 PE 复发，INR 偏低（1.51.