天津市医疗机构

天津市医疗机构 医院管理评价指南实施细则（试行） 天津市卫生局 二五年六月 前 言 为贯彻落实卫生部和国家中医药管理局“以病人为中心，以提高医疗 服务质量”为 主题的医院管理年活 动，天津市 卫生局为加强卫生行业管理， 制定了相关规范和标准，以实现医疗质量持续改进。 “医院管理年” 活动领导 小组办公室根据卫生部下 发的医院管理评价 指南（试行）， 结合天津市卫生事业和医疗资源调整现状，借鉴兄弟省市 的医院评审标准，本着与时俱进和求真务实的原则，编写了医院管理评 价指南实施细则（试行）（以下简称细则），供各医疗机构参照执行。该 细则既是对医院管理年活动工作的指导，又是医院评价（审）和今后医院质 量持续改进的指南。 为了完善细则的科学性和可操作性， “医院管理年” 活动领导小组办 公室广泛征求各级领导和质控中心专家的意见，几易其稿，在较短时间内 制定了此细则。由于时间有限，编写内容会有很多不足之处，欢迎各级 医疗机构提出意见和建议，以便此细则得以持续改进，日臻完善。 我们坚信，通过细则的实施，各级各类医疗机构一定会不断完善以 人为本的服务理念，提高医疗和服务质量，更好地满足人民群众不断增长 的医疗服务需求，为提高天津人民的健康水平和经济发展、创造和谐社会 做出贡献。 天津市卫生局局长 张愈 二五年六月 - 1 - 目 录 一、医院管理.1 （一）依法执业1 、严 格 执 行 医 疗 卫 生 管 理 法 律 、法 规 和 规 章 1 、建 立 健 全 各 项 规 章 制 度 和 岗 位 责 任 制 1 、加 强 各 科 室 服 务 能 力 建 设 ，提 供 与 其 功 能 任 务 相 适 应 的 医 疗 服 务 .2 、按 照 卫 生 行 政 部 门 核 准 的 诊 疗 科 目 执 业 ，严 禁 使 用 非 卫 生 技 术 人 员 .2 、专 业 技 术 人 员 具 备 相 应 岗 位 的 任 职 资 格 ，不 得 超 范 围 执 业 .2 、医 务 人 员 严 格 遵 守 医 疗 卫 生 管 理 法 律 、法 规 、规 章 、诊 疗 护 理 规 范 和 常 规 .3 （二）组织机构和管理3 7、医 院 管 理 组 织 机 构 设 置 满 足 医 院 各 项 管 理 工 作 需 要 ，合 理 、高 效 3 8、医 院 实 行 院 长 负 责 制 ，院 级 领 导 把 主 要 精 力 用 于 医 院 管 理 工 作 。积 极 推 进 医 院 管 理 职 业 化 进 程 3 9、院 级 领 导 接 受 设 区 的 市 级 以 上 卫 生 行 政 部 门 组 织 的 医 院 管 理 专 业 知 识 培 训 ，了 解 和 掌 握 国 家 有 关 卫 生 管 理 法 律 、法 规 和 规 章 以 及 有 关 卫 生 政 策 .3 10、建 立 院 、科 两 级 管 理 责 任 制 ，落 实 奖 惩 制 度 4 11、制 定 年 度 工 作 计 划 和 中 、长 期 发 展 规 划 并 组 织 实 施 .4 12、职 工 对 医 院 管 理 组 织 机 构 和 领 导 工 作 满 意 .4 （三）人力资源管理4 13、各 科 室 人 力 资 源 配 备 合 理 并 满 足 工 作 需 要 ，专 业 技 术 人 员 具 备 相 应 岗 位 的 任 职 资 格 4 14、各 管 理 部 门 负 责 人 应 当 接 受 相 应 管 理 和 法 律 、法 规 、规 章 等 知 识 培 训 .4 15、建 立 卫 生 专 业 技 术 人 员 梯 队 建 设 制 度 、继 续 教 育 制 度 并 组 织 实 施 5 16、聘 用 的 三 级 医 师 结 构 合 理 .5 17、护 理 人 员 的 数 量 与 梯 队 （含 年 龄 和 学 历 层 次 ）结 构 合 理 ，满 足 保 证 护 理 质 量 的 需 要 （综 合 考 虑 收 治 患 者 的 数 量 、病 种 、床 位 使 用 率 和 周 转 率 等 ）5 18、医 技 人 员 的 学 历 和 专 业 知 识 结 构 合 理 6 19、加 强 重 点 专 科 的 学 科 建 设 和 人 才 培 养 ，人 才 结 构 合 理 6 20、学 科 带 头 人 的 专 业 技 术 水 平 领 先 .6 21、实 行 岗 位 职 务 聘 任 制 6 22、有 相 应 的 卫 生 专 业 技 术 人 员 配 置 、聘 用 与 实 际 服 务 能 力 评 价 的 制 度 和 程 序 6 （四）医疗、医技、药事、输血和护理管理7 23、建 立 健 全 医 疗 质 量 、病 案 、药 事 、感 染 、输 血 等 管 理 组 织 及 其 工 作 制 度 ，明 确 职 能 ，履 行 职 责 .7 24、医 疗 管 理 职 能 部 门 应 当 加 强 对 临 床 科 室 、医 技 科 室 、药 学 部 门 质 量 管 理 、评 价 和 监 督 工 作 7 2 25、建 立 医 疗 风 险 预 警 机 制 ，增 强 反 应 和 处 理 能 力 7 26、职 能 部 门 能 够 及 时 、妥 善 处 理 医 疗 纠 纷 ，协 调 医 患 关 系 7 （五）应急管理8 27、制 定 突 发 事 件 （包 括 突 发 公 共 卫 生 事 件 、灾 害 事 故 等 ）应 急 预 案 并 组 织 演 练 8 28、承 担 突 发 公 共 卫 生 事 件 和 灾 害 事 故 的 紧 急 医 疗 救 援 任 务 8 29、能 够 及 时 、妥 善 处 理 医 院 内 部 发 生 的 突 发 事 件 8 （六）科研管理8 30、加 强 医 院 科 研 规 划 ，重 点 学 科 （发 展 学 科 ）发 展 ，课 题 研 究 与 经 费 投 入 管 理 8 （七）信息系统9 31、能 够 系 统 、及 时 、准 确 地 收 集 、整 理 、分 析 和 反 馈 有 关 医 疗 质 量 、安 全 、服 务 、费 用 和 绩 效 的 信 息 9 32、信 息 系 统 满 足 医 院 管 理 和 临 床 工 作 需 要 9 33、医 院 信 息 系 统 符 合 医 院 信 息 系 统 基 本 功 能 规 范 的 规 定 ，与 其 他 医 疗 机 构 、卫 生 行 政 部 门 能 够 实 现 信 息 共 享 .9 34、信 息 系 统 运 行 稳 定 、安 全 10 （八）财务管理10 35、只 能 设 置 一 个 财 务 管 理 部 门 ，并 按 工 作 需 要 科 学 设 置 会 计 岗 位 。医 院 的 一 切 财 务 收 支 、核 算 工 作 必 须 纳 入 财 务 部 门 统 一 管 理 10 36、按 照 会 计 法 、医 院 会 计 制 度 和 医 院 财 务 制 度 及 国 家 有 关 规 定 ，设 置 会 计 科 目 ，建 立 账 簿 ，进 行 会 计 核 算 、编 制 会 计 报 表 及 债 权 债 务 的 核 算 .10 37、按 照 预 算 法 和 财 政 部 门 关 于 预 算 管 理 的 有 关 规 定 ，科 学 、合 理 、真 实 、完 整 地 编 制 医 院 收 支 预 算 ，并 严 格 执 行 预 算 .10 38、建 立 医 院 内 部 财 务 管 理 和 内 部 稽 核 、控 制 制 度 。加 强 医 院 成 本 核 算 ，降 低 运 行 成 本 .11 39、建 立 规 范 的 经 济 活 动 决 策 机 制 和 程 序 ，重 大 项 目 集 体 讨 论 后 按 规 定 程 序 报 批 。实 行 重 大 经 济 事 项 领 导 负 责 制 和 责 任 追 究 制 ，责 任 到 人 .11 40、建 立 医 院 奖 金 分 配 综 合 目 标 考 核 制 度 11 41、严 格 执 行 国 家 价 格 政 策 ，严 格 管 理 医 疗 服 务 收 费 和 药 品 价 格 .11 （九）建设、设备和后勤保障管理12 42、发 展 建 设 应 当 符 合 区 域 卫 生 规 划 和 医 疗 机 构 设 置 规 划 12 43、建 筑 布 局 体 现 “以 病 人 为 中 心 ”的 服 务 理 念 ，满 足 医 疗 服 务 流 程 需 要 12 44、按 国 家 法 律 、法 规 、规 定 组 织 实 施 基 本 建 设 项 目 .12 45、对 设 备 实 行 科 学 管 理 ，购 置 大 型 设 备 必 须 经 过 严 格 的 可 行 性 论 证 。属 于 大 型 医 用 设 备 配 置 与 使 用 管 理 办 法 规 定 的 甲 、乙 类 品 目 的 大 型 医 用 设 备 ，按 照 规 定 申 请 配 置 许 可 .12 46、建 立 健 全 医 疗 设 备 采 购 、保 养 、维 修 与 更 新 制 度 ，设 备 处 于 完 好 状 态 13 47、加 强 大 中 型 医 疗 设 备 合 理 应 用 情 况 分 析 .13 48、后 勤 保 障 满 足 临 床 工 作 需 要 13 - 3 - 49、职 工 对 医 疗 器 械 和 设 备 的 维 修 服 务 满 意 ；医 务 人 员 及 患 者 对 后 勤 服 务 满 意 13 二、医疗质量管理与持续改进.13 （一）建立健全院、科二级质量管理组织13 50、医 疗 质 量 管 理 组 织 人 员 结 构 合 理 ，院 、科 二 级 质 量 管 理 组 织 分 工 明 确 ，协 作 机 制 健 全 13 51、院 长 作 为 医 院 医 疗 质 量 管 理 第 一 责 任 人 ，领 导 医 疗 质 量 管 理 工 作 14 52、医 疗 质 量 管 理 职 能 部 门 行 使 指 导 、检 查 、考 核 、评 价 和 监 督 职 能 .14 53、科 室 主 任 全 面 负 责 本 科 室 医 疗 质 量 管 理 工 作 14 54、医 疗 质 量 管 理 实 行 责 任 追 究 制 .14 （二）实施全程医疗质量管理与持续改进考核内容14 55、制 定 医 疗 质 量 管 理 和 持 续 改 进 方 案 并 组 织 实 施 14 56、认 真 执 行 医 疗 质 量 和 医 疗 安 全 的 核 心 制 度 ，如 首 诊 负 责 制 度 、三 级 医 师 查 房 制 度 、疑 难 病 例 讨 论 制 度 、会 诊 制 度 、危 重 患 者 抢 救 制 度 、手 术 分 级 制 度 、术 前 讨 论 制 度 、死 亡 病 例 讨 论 制 度 、分 级 护 理 制 度 、查 对 制 度 、病 历 书 写 基 本 规 范 与 管 理 制 度 、交 接 班 制 度 、临 床 用 血 审 核 制 度 等 ，有 效 防 范 、控 制 医 疗 风 险 ，及 时 发 现 医 疗 质 量 和 安 全 隐 患 14 57、加 强 医 疗 质 量 关 键 环 节 、重 点 部 门 和 重 要 岗 位 的 管 理 16 58、加 强 全 员 质 量 和 安 全 教 育 ，牢 固 树 立 质 量 和 安 全 意 识 ，提 高 全 员 质 量 管 理 与 改 进 的 意 识 和 参 与 能 力 ，严 格 执 行 医 疗 技 术 操 作 规 范 和 常 规 。医 务 人 员 “基 础 理 论 、基 本 知 识 、基 本 技 能 ”必 须 人 人 达 标 16 59、通 过 检 查 、分 析 、评 价 、反 馈 等 措 施 ，持 续 改 进 医 疗 质 量 17 （三）医疗技术管理17 60、医 疗 技 术 管 理 符 合 国 家 有 关 规 定 。建 立 健 全 并 认 真 贯 彻 落 实 医 疗 技 术 准 入 、应 用 、监 督 、 评 价 制 度 ，并 建 立 完 善 医 疗 技 术 损 害 处 置 预 案 。建 立 医 疗 技 术 风 险 预 警 机 制 ，并 组 织 实 施 .17 61、具 有 与 开 展 的 技 术 或 项 目 相 适 应 的 技 术 力 量 、设 备 与 设 施 ，以 及 确 保 患 者 安 全 的 方 案 。当 技 术 力 量 、设 备 和 设 施 发 生 改 变 ，可 能 影 响 到 医 疗 技 术 的 安 全 和 质 量 时 ，应 当 中 止 该 技 术 。按 规 定 进 行 评 估 后 ，符 合 规 定 的 ，方 可 重 新 开 展 .17 62、对 新 开 展 的 医 疗 技 术 的 安 全 、质 量 、疗 效 、费 用 等 情 况 进 行 全 程 追 踪 管 理 和 评 价 ，及 时 发 现 医 疗 技 术 风 险 ，并 采 取 相 应 措 施 ，以 避 免 医 疗 技 术 风 险 或 将 其 降 到 最 低 限 度 18 63、建 立 新 开 展 的 医 疗 技 术 档 案 ，以 备 查 18 64、进 行 医 疗 技 术 科 研 ，必 须 符 合 伦 理 道 德 规 范 ，按 规 定 审 批 。在 科 研 过 程 中 ，充 分 尊 重 患 者 的 知 情 权 和 选 择 权 ，并 注 意 保 护 患 者 安 全 。同 时 ，不 得 向 患 者 收 取 相 关 费 用 18 65、不 得 应 用 未 经 批 准 或 安 全 性 和 有 效 性 未 经 临 床 实 践 证 明 的 技 术 18 66、中 医 医 院 鼓 励 对 中 医 药 传 统 疗 法 的 继 承 和 发 扬 ，积 极 探 索 中 医 临 床 诊 疗 新 技 术 ，不 得 应 用 未 经 批 准 或 安 全 性 和 有 效 性 未 经 临 床 实 践 证 明 的 技 术 18 （四）主要专业部门质量管理与持续改进19 67、非 手 术 科 室 质 量 管 理 与 持 续 改 进 .19 4 68、手 术 科 室 质 量 管 理 与 持 续 改 进 .20 69、门 诊 工 作 质 量 管 理 与 持 续 改 进 .24 70、急 诊 质 量 管 理 与 持 续 改 进 24 71、重 症 监 护 病 房 质 量 管 理 与 持 续 改 进 26 72、传 染 病 管 理 考 核 内 容 .27 73、中 医 重 点 专 科 质 量 管 理 与 持 续 改 进 29 74、临 床 检 验 质 量 管 理 与 持 续 改 进 考 核 内 容 ：.31 75、病 理 质 量 管 理 与 持 续 改 进 34 76、医 学 影 像 质 量 管 理 与 持 续 改 进 .35 77、药 事 质 量 管 理 与 持 续 改 进 考 核 内 容 ：38 78、输 血 质 量 管 理 与 持 续 改 进 40 79、医 院 感 染 管 理 与 持 续 改 进 41 80、病 案 质 量 管 理 与 持 续 改 进 53 81、高 压 氧 治 疗 质 量 管 理 与 持 续 改 进 .55 82、营 养 科 质 量 管 理 与 持 续 改 进 56 （五）护理质量管理与持续改进57 83、医 院 有 健 全 的 护 理 管 理 组 织 体 系 ，责 任 明 确 57 84、护 理 人 力 资 源 管 理 57 85、建 立 健 全 护 理 工 作 制 度 、护 士 的 岗 位 职 责 和 工 作 标 准 、各 科 疾 病 的 护 理 常 规 和 技 术 操 作 规 程 .58 86、制 定 并 落 实 护 理 质 量 考 核 标 准 、考 核 办 法 和 持 续 改 进 方 案 .59 87、临 床 护 理 工 作 以 病 人 为 中 心 ，为 患 者 提 供 基 础 护 理 服 务 和 护 理 专 业 技 术 服 务 ，密 切 观 察 患 者 病 情 变 化 ，正 确 实 施 各 项 治 疗 、护 理 措 施 ，提 供 康 复 和 健 康 指 导 ，保 障 患 者 安 全 和 提 高 护 理 工 作 质 量 60 88、保 证 对 危 重 症 患 者 的 护 理 质 量 考 核 内 容 .61 89、制 定 并 实 施 护 理 差 错 报 告 和 管 理 制 度 63 90、手 术 室 与 中 心 供 应 室 的 管 理 63 三、医疗安全.64 （一）医疗服务安全64 91、加 强 医 疗 服 务 安 全 管 理 ，坚 持 “严 格 要 求 、严 密 组 织 、严 谨 作 风 ”，开 展 医 疗 服 务 安 全 监 督 、 评 价 、改 进 工 作 .64 92、开 展 全 员 医 疗 服 务 安 全 教 育 ，树 立 医 疗 服 务 安 全 意 识 64 93、定 期 开 展 医 疗 质 量 和 医 疗 服 务 安 全 分 析 ，努 力 减 少 医 疗 安 全 隐 患 64 94、制 定 重 大 医 疗 过 失 行 为 和 医 疗 事 故 防 范 预 案 ，及 时 报 告 、分 析 、处 理 重 大 医 疗 过 失 行 为 和 医 疗 事 故 .64 95、有 防 范 非 医 疗 因 素 引 起 的 意 外 伤 害 事 件 的 措 施 65 - 5 - 96、有 保 护 医 务 人 员 职 业 安 全 的 措 施 .65 （二）建筑、设备、设施安全65 97、建 筑 应 当 符 合 综 合 医 院 建 筑 设 计 规 范 .65 98、设 备 、设 施 安 全 运 转 ，防 止 漏 电 、漏 气 、漏 水 等 65 99、消 防 通 道 畅 通 ，无 障 碍 。消 防 设 备 齐 全 ，标 志 醒 目 ，专 人 管 理 ，设 有 消 防 预 警 系 统 。有 火 灾 事 故 的 应 急 预 案 并 定 期 演 练 。遇 紧 急 状 态 时 有 与 外 界 通 讯 联 络 的 可 靠 方 式 和 安 全 畅 通 的 疏 散 路 线 .65 100、具 有 双 路 供 电 系 统 和 自 备 发 电 配 送 能 力 ，保 证 手 术 室 、.65 101、医 疗 废 物 及 污 水 处 理 符 合 有 关 规 定 65 （三）危险物品及要害部门安全65 102、建 立 医 用 放 射 性 物 质 、剧 毒 试 剂 等 危 险 物 品 的 安 全 管 理 制 度 并 认 真 落 实 66 103、有 处 理 医 院 信 息 系 统 事 故 等 意 外 事 件 的 预 案 66 104、加 强 对 放 射 科 、检 验 科 、医 用 氧 舱 、同 位 素 室 、氧 气 供 应 室 、危 险 品 仓 库 、配 电 室 、压 力 容 器 及 电 梯 等 重 要 部 门 的 安 全 管 理 66 四、医院服务.66 （一）维护患者合法权益66 105、能 够 提 供 多 层 次 的 医 疗 护 理 服 务 ，满 足 患 者 不 同 层 次 的 需 求 66 106、尊 重 和 维 护 患 者 的 知 情 同 意 权 、隐 私 权 、选 择 权 等 权 利 。按 照 法 律 、法 规 、规 章 等 有 关 规 定 ，进 行 临 床 试 验 、药 品 试 验 、医 疗 器 械 试 验 、手 术 、麻 醉 、输 血 以 及 特 殊 检 查 、特 殊 治 疗 等 ，应 当 获 得 患 者 的 书 面 知 情 同 意 。进 行 医 患 沟 通 时 ，应 当 使 用 患 者 及 其 家 属 易 于 接 受 的 方 式 和 理 解 的 语 言 。在 医 疗 服 务 过 程 中 ，应 当 保 护 患 者 的 隐 私 .66 107、适 时 发 布 有 关 医 疗 服 务 信 息 ，如 单 病 种 平 均 住 院 日 、单 病 种 费 用 等 .67 108、建 立 并 落 实 医 患 沟 通 制 度 67 109、及 时 、妥 善 处 理 和 反 馈 患 者 的 投 诉 67 110、尊 重 患 者 的 民 族 风 俗 习 惯 及 宗 教 信 仰 67 （二）服务行为和医德医风67 111、贯 彻 落 实 法 律 、法 规 、规 章 等 有 关 规 定 。尊 重 、关 爱 患 者 ，主 动 、热 情 、周 到 、文 明 服 务 患 者 .67 112、有 医 德 医 风 建 设 的 制 度 、奖 惩 措 施 并 认 真 落 实 .68 113、严 禁 使 用 无 批 号 、过 期 、变 质 、失 效 药 品 ，或 者 擅 自 生 产 、销 售 、使 用 未 经 批 准 的 制 剂 .68 114、不 得 索 要 、收 受 患 者 红 包 、物 品 、有 价 证 券 和 谋 取 其 他 不 正 当 利 益 68 115、不 得 索 要 、收 受 医 疗 器 械 、药 品 、试 剂 等 生 产 、销 售 企 业 或 人 员 以 各 种 名 义 、形 式 给 予 的 回 扣 、统 方 费 、开 单 提 成 等 .68 116、严 禁 通 过 介 绍 患 者 到 其 他 单 位 检 查 、治 疗 或 购 买 药 品 、医 疗 器 械 等 收 取 回 扣 或 提 成 .68 117、严 禁 利 用 回 扣 或 提 成 以 及 其 他 不 正 当 手 段 诱 使 其 他 医 疗 机 构 及 其 医 务 人 员 转 诊 患 者 68 118、严 禁 推 诿 、拒 诊 患 者 .69 6 119、患 者 和 社 会 对 医 疗 服 务 比 较 满 意 .69 （三）服务环境和服务流程69 120、门 诊 应 当 提 供 就 诊 咨 询 、导 诊 以 及 其 他 便 民 服 务 .69 121、服 务 环 境 和 设 施 清 洁 、舒 适 、温 馨 ，服 务 标 识 规 范 、清 楚 、醒 目 69 122、入 院 与 出 院 、诊 断 与 治 疗 、转 科 与 转 院 等 连 续 性 服 务 流 程 合 理 、便 捷 70 123、优 化 流 程 ，简 化 环 节 。挂 号 、划 价 、收 费 、取 药 、采 血 等 服 务 窗 口 的 数 量 、布 局 合 理 ，缩 短 患 者 等 候 时 间 70 124、采 取 有 效 措 施 ，提 高 医 技 科 室 工 作 效 率 ，缩 短 出 具 检 验 、检 查 报 告 时 间 .70 125、会 诊 医 师 按 规 定 及 时 到 位 71 （四）严格价格管理，杜绝不合理收费71 126、因 病 施 治 ，合 理 检 查 、合 理 用 药 、合 理 收 费 。无 自 定 收 费 项 目 、超 标 收 费 、重 复 收 费 、分 解 收 费 和 比 照 项 目 收 费 等 现 象 .71 127、不 得 设 立 账 外 账 和 “小 金 库 ”。严 禁 将 医 务 人 员 的 收 入 与 科 室 经 济 效 益 挂 钩 71 128、执 行 国 家 有 关 药 品 、高 值 耗 材 集 中 招 标 采 购 政 策 规 定 ，对 中 标 药 品 、高 值 耗 材 按 照 合 同 采 购 ，合 理 使 用 71 129、不 得 向 患 者 收 取 有 关 临 床 试 验 、药 品 试 验 、医 疗 器 械 试 验 以 及 为 评 价 试 验 效 果 进 行 的 相 关 检 验 、检 查 费 用 .72 130、实 行 医 疗 服 务 价 格 公 示 制 度 。向 社 会 公 开 收 费 项 目 和 标 准 ，建 立 完 善 价 格 公 示 制 、查 询 制 、 费 用 清 单 制 ，提 高 收 费 透 明 度 。能 够 及 时 答 复 患 者 的 费 用 查 询 .72 131、费 用 结 算 方 式 便 捷 72 五、医院绩效.72 （一）社会效益考核内容72 132、在 医 疗 服 务 过 程 中 ，始 终 把 社 会 效 益 放 在 首 位 ，履 行 相 应 的 社 会 责 任 和 义 务 .72 133、认 真 完 成 卫 生 下 乡 、支 农 、对 口 支 援 贫 困 地 区 、组 派 救 灾 医 疗 队 等 政 府 指 令 性 任 务 ，积 极 参 加 政 府 组 织 的 社 会 公 益 性 活 动 72 134、承 担 突 发 公 共 卫 生 事 件 和 重 大 灾 害 事 故 紧 急 救 治 任 务 73 135、积 极 开 展 健 康 教 育 、科 普 宣 传 ，普 及 防 病 知 识 ，不 断 提 高 公 民 健 康 意 识 .73 （二）工作效率73 136、医 院 年 门 诊 人 次 、急 诊 人 次 、急 诊 抢 救 人 次 、手 术 人 次 、入 出 院 人 次 .73 137、医 师 人 均 每 日 担 负 诊 疗 人 次 ，医 师 年 均 出 院 人 次 ，医 师 人 均 每 日 担 负 住 院 床 日 73 138、平 均 住 院 日 、平 均 开 放 病 床 数 、实 际 开 放 总 床 日 数 、实 际 占 用 总 床 日 数 、出 院 者 占 用 总 床 日 数 、病 床 使 用 率 、病 床 周 转 次 数 .73 139、门 诊 患 者 人 均 医 疗 费 用 、门 诊 患 者 人 均 药 品 费 用 、住 院 患 者 人 均 医 疗 费 用 、住 院 患 者 人 均 药 品 费 用 、住 院 床 日 平 均 费 用 、门 诊 处 方 人 均 费 用 ，与 上 年 度 的 比 较 .74 （三）经济运行状态74 140、药 品 收 入 及 占 总 收 入 的 百 分 比 ，药 品 进 销 差 价 收 入 及 占 总 收 入 的 百 分 比 ，与 上 年 度 的 比 - 7 - 较 .74 141、单 价 在 2000 元 以 上 的 一 次 性 耗 材 收 入 占 医 疗 收 入 的 百 分 比 .74 142、医 疗 服 务 收 入 占 业 务 收 入 的 百 分 比 及 与 上 年 度 的 比 较 74 143、百 元 业 务 收 入 的 业 务 支 出 、每 职 工 平 均 业 务 收 入 、人 员 经 费 占 业 务 支 出 比 例 .74 144、资 产 负 债 率 、固 定 资 产 净 值 率 、固 定 资 产 增 长 率 、净 资 产 增 长 率 、固 定 资 产 收 益 率 、流 动 资 产 收 益 率 .74 145、流 动 比 率 和 速 动 比 率 .74 146、成 本 核 算 74 六、部分统计指标.75 七、三级综合医院指标参考值.77 八、部分统计指标计算方法及说明.80 九、相关法律法规、规章制度.81 （一）法律、法规81 （二）规章、制度82 （三）规范、操作规程83 （四）管理办法85 （五）其它86 - 1 - 医院管理评价指南实施细则（试行） 天津市卫生局 一、医院管理 （一）依法执业 、严格执行医 疗卫生管理法律、法规和规章 【细则】 认真执行中华人民共和国执业医师法、 中华人民共和国药品管理法 、中华人民共和国传染病防治法、 中华人民共和国献血法、 中华人民共 和国母婴保健法、 医疗机构管理条例、 突发公共卫生事件应急条例、 医 疗事故处理条例、 中华人民共和国中医药条例、 计划生育技术服务管理 条例、 中华 人民共和国母婴保健法实施办法、 中华人民共和国护士管理 办法等法律、法规、 规 章以及相关的地方法规 、建立健全各项规章制度和岗位责任制 【细则】 1 医院议事制度健全，包括议事内容、召集人、时间和规程等 1.1 院长办公会或党政联席会 1.2 行政办公会 1.3 院中层干部例会 1.4 职代会 2 医院总值班制度 3 院长行政查房制度 3.1 每月至少一次行政查房 3.2 查房内容：医疗护理质量、优质服务、医疗安全、安全保卫、后勤 保障等（每月查房内容可以选择） 4 请示报告制度 4.1 明确向院领导及有关部门请示报告的内容、时限及程序 4.2 重大突发事件 6 小时内向卫生局报告 2 5 建立健全各类工作人员岗位职责（包括临时工） 、加强各科室服 务能力建设，提供与其功能任务相适应的医疗服务 【细则】 1 按医疗机构基本标准的要求设置临床科室和医技科室等 2 医疗服务辐射能力 三级医院：年出院患者中外埠患者比例30% 二级医院：建立完善双向转诊制度 3 完成各种形式的医疗队及卫生支农等政府指令性任务 4 预防保健和社区医疗服务 4.1 健康教育 4.1.1 有专门的防保管理组织，健康教育有专人负责 4.1.2 医院设有健康教育设施及场所，内容适宜 4.2 职工保健：建立职工健康档案，定期组织健康查体 5 业务指导与进修 5.1 指导下级医院开展医疗工作 5.2 接受进修任务，依照市卫生局关于加强进修医师管理工作的通 知执行 、按照卫生行政部 门核准的诊疗科目执业，严禁使用非卫生技术人员从 事诊疗活动 【细则】 1 科 室 设 置 与 卫 生 行 政 部 门 核 准 的 诊 疗 科 目 相 一 致 ，不 得 超 范 围 服 务 2 按照医疗机构管理条例的有关规定，按期进行校验 3 严禁聘用未获得执业证书的卫生技术人员从事诊疗工作 4 外聘卫生技术人员管理 4.1 外聘的专、兼职人员需具有副主任医师以上职称（含离职退休人 员，不含聘用的合同制人员） 4.2 外聘人员需持有资格证书，执业证书和职称证书 4.3 外聘人员聘用手续齐全 、专业技术 人员具备相应岗位的任职资格，不得超范围执业 - 3 - 【细则】 专业技术人员按照中华人民共和国执业医师法、 中华人民共和国母 婴保健法实施办法、 计划生育技术服务管理条例和护士管理办法等有 关规定，从事相应的医疗工作 、医务人员严 格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常 规 【细则】 1 医务人员严格按医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常 规从事医疗护理活动 2 医院对医务人员建立相关知识的培训与考核制度和奖惩机制 （二）组织机构和管理 7、医院管理组织机构设置满足医院各项管理工作需要，合理、高效 【细则】 1 医院应设立办公、人事、医务、科教、 护理、感染、预防保健、门诊、财 务、审计、 总务、设备、保 卫等基本职能的相关部门（可根据工作实际 需要调整部门设置） 2 管理组织机构职能健全、人员配置合理，效率高 8、医院实行院长负责制，院级领导把主要精力用于医院管理工作。积极推 进医院管理职业化进程 【细则】 1 医院管理工作纳入院领导任职期间定期考核评价的重点内容 2 医院管理实行院长负责制。院长每月组织会议，研究医院管理工作 3 制定医院管理职业化发展规划 9、院 级 领 导 接 受 设 区 的 市 级 以 上 卫 生 行 政 部 门 组 织 的 医 院 管 理 专 业 知 识 培 训 ，了 解 和 掌 握 国 家 有 关 卫 生 管 理 法 律 、法 规 和 规 章 以 及 有 关 卫 生 政 策 【细则】 1 院 级 领 导 按 要 求 参 加 医 院 管 理 专 业 培 训 ，卫 生 法 律 、法 规 的 学 习 和 考 核 2 院级领导掌握国家卫生管理相关法律法规、规章及有关卫生政策，指 导医院管理工作 4 10、建立院、科两级管理责任制，落 实奖惩制度 【细则】 1 建立健全院、科两级管理组织，职责明确 2 有明确的工作制度和奖惩制度 11、制定年度工作计划和中、长期发展规划并组织实施 【细则】 1 医院有完整的年度工作计划和三年、五年发展规划，并经职代会审议 通过 2 医院按照计划和规划有组织的实施 3 中医医院针对中医药继承发展与创新，结合医院实际工作任务，制定 切实可行的保障措施 12、职工对医院管理组织机构和领导工作满意 【细则】 通过问卷调查，职工对领导和医院管理职能科室工作满意度80% （三）人力资源管理 13、各科室人力资源配备合理并满足工作需要，专业技术人员具备相应岗 位的任职资格 【细则】 1 医院根据市卫生局下发的关于医疗卫生单位组织机构设置、职能配 置和人员编制指导原则中有关规定，制定人力资源配置原则与方案 2 医院对各类专业技术人员有完整的个人资质评价标准与程序，并建立 专业人员文凭、注册文件、执业证等档案资料 3 医院建立并实施医师对患者诊疗的准入与评价控制程序 4 每三年对医生资质(包括:技术能力、服务品质、职业道德) 进行一次重 新审核评估 14、各 管 理 部 门 负 责 人 应 当 接 受 相 应 管 理 和 法 律 、法 规 、规 章 等 知 识 培 训 【细则】 1 医院建立法律法规培训机制 2 医院各级管理部门负责人每年参加医疗法律法规知识培训，了解相关 - 5 - 知识，考核达标 15、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施 【细则】 1 医院人才梯队建设合理，措施落实到位 2 建 立 并 落 实 医 院 卫 生 专 业 技 术 人 员 继 续 教 育 、计 划 、登 记 、学 分 制 及 考 核 制 度 3 落实卫生部住院医师规范化培训要求 4 承 担 国 家 级 、省 市 级 继 续 教 育 项 目 任 务 5 专业技术人员考核、低年资住院医师三基考试每年不少于 1 次 6 合理投入卫技术人员继续教育资源(如经费、 设施、设备等) 7 建立专业技术人员技术档案 8 中医医院落实老中医经验继承工作经费、制度，西医院校毕业生须接 受中医专业技术教育 16、聘用的三级医师结构合理 【细则】 合 理 聘 用 各 级 医 师 ，确 保 医 疗 质 量 与 安 全 管 理 需 要 17、护理人员的数量与梯队（含年龄和学历层次）结构合理，满足保证护理 质量的需要（综合考虑收治患者的数量、病种、床位使用率和周转率等） 【细则】 1 临床医护配比合理 护理人员:病房病床0.4:1 护理人员:全院病床0.6:1 2 在岗护理人员占卫生技术人员总数 50以上 3 ICU 护士为 2.5-3 名/每床（中医医院 ICU 护士标准为 1.5-2 名/每床） （在 床 位 使 用 率 75-85%，使 用 有 创 呼 吸 机 治 疗 病 人 不 超 过 40%情 况 下 ） 4 护理人员学历和职称要求 三级医院：护理人员中具有大专及以上学历者占 40%，护理部主 任具有副高级以上职称 二级医院：护理人员中具有大专及以上学历者占 20%，护理部主 6 任具有中级以上职称 18、医技人员的学历和专业知识结构合理 【细则】 1 按照国家卫生部人事司中国 2001-2015 年卫生人力发展纲要要求， 医院医技人员必须具有大专以上学历，杜绝无专业学历人员从事医疗 工作 2 三级医院硕士学位以上人员15 名（其中博士学位5 名） 19、加强重点专科的学科建设和人才培养，人才结构合理 【细则】 1 有重点专科的学科发展规划 2 重点专科学科发展有具体针对性和可操作性的措施，并予以实施 3 重点专科人才梯队合理，有人才培养规划及落实措施 20、学科带头人的专业技术水平领先 【细则】 1 明确科室主任、副主任医师以上人员任职能力评价原则 2 定期考核科室主任、副主任医师以上人员任职能力 21、实行岗位职务聘任制 【细则】 1 建立聘任管理组织 2 按照天津市卫生技术岗位设置及结构比例的意见（试行），在不超过 规定高、中级职务上限的情况下，科学自主设置专业技术工作岗位和 职务档次 3 按照天津市卫生技术职务任职资格条件制定聘任条件 4 规范专业技术职务聘任程序 5 严格聘期内考核制度 22、有相应的卫生专业技术人员配置、聘用与实际服务能力评价的制度和 程序 【细则】 1 卫 生 技 术 人 员 占 全 院 总 人 数 75 ，其 它 专 业 技 术 人 员 占 总 人 数 - 7 - 1 （中 医 医 院 卫生技术人员占医院总人数70%，中医类医师占医师 人员总数70%，中 药专业技术人员占药剂人员总数70%） 2 制定专业技术人员履职能力评价标准 3 定期评价专业技术人员履职能力 （四）医疗、医技、药事、输血和护理管理 23、建立健全医疗质量、病案、 药事、感染、 输血等管理组织及其工作制度， 明确职能，履行职责 【细则】 医院建立管理组织和工作制度，明确职能，履行职责： 学术委员会、全面质量管理委员会、药事管理委员会、安全委员会、 医院感染管理委员会、输血管理委员会、病案管理委员会等 24、医疗管理职能部门应当加强对临床科室、医技科室、药学部门质量管 理、评价和监督工作 【细则】 1 明确职能部门职责权限 2 职 能 部 门 指 导 和 监 督 所 辖 部 门 的 工 作 ，并 参 照 质 量 管 理 的 要 求 规 范 管 理 3 建立职能科室协调会议制度，有明确的协调程序与规范 25、建立医疗风险预警机制，增强反应和处理能力 【细则】 1 设有医疗质量及服务监控组织和专兼职质量监控人员 2 建立医疗风险预警制度和处理预案，确保医疗安全 26、职能部门能够及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系 【细则】 1 建立医疗投诉渠道，完善处理程序 2.各类投诉在规定时限内予以初步答复 一般争议1 周；重大争 议1 个月 3 医疗纠纷有处理结果（包括责任人处理） 4 医疗纠纷或事故改进措施落实 （五）应急管理 8 27、制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案并组织 演练 【细则】 1 制定突发公共卫生事件和灾害事故的院内应急救治预案 2 实施综合演练 28、承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务 【细则】 1 组建医疗救援队伍 2 参加市、区（县）卫生局组织的应对突发公共卫生事件和灾害事故的医 疗急救培训，并组织院内培训 3 服从政府部门调遣，完成指令性医疗救援任务 （有工作预案、培训计划、考核记录、 组建队伍名册） 29、能够及时、妥善 处理医院内部发生的突发事件 【细则】 1 建立本院防灾与突发公共卫生事件应急管理预案 2 按照应急管理要求进行资源贮备 3 备置紧急情况下的通讯与联络网络 4 各科室、部门(员工)掌握防灾预案内容 5 组织突发公共卫生事件院内应急救治综合演练 6 组织本院突发大规模医院感染消毒与隔离的综合演练 7 中医医院的应急预案和紧急救援措施中，应有运用中医药的方法及措 施，并在实际工作中落实。 （六）科研管理 30、加强医院科研规划，重点学科（发展学科）发展，课题研究与经费投入 管理 【细则】 1 建立中长期科技发展规划和年度科研计划,有科研奖励制度 2 科研经费投入占医院 总收入的 1%以上。医院按规定给予课题相应的 经费匹配 - 9 - 3 完成上级主管部门下达的科研指标和每年承担的各级课题 4 完成评审期内科研成果和新技术引进项目 5 按上级主管部 门下达的指 标完成重点学科( 发展学科)和重点实验室建 设 6 加强学术交流，创造良好的学术氛围和学习环境 （七）信息系统 31、能够系统、及 时、准确地收集、整理、分析和反 馈有关医疗质量、安全、 服务、费用和绩效的信息 【细则】 1 医院信息系统满足医院管理需求，提高医院管理效率 2 系统提供的分析数据满足医院对医疗质量和医疗安全管理以及持续 改进需求 3 系统提供的数据满足医院各种费用、绩效分析及临床科研需要 32、信息系统满足医院管理和临床工作需要 【细则】 1 医院信息系统包括门诊医生工作站、住院医生工作站、护士工作站、 临床检验、医学影像、手术麻醉、 药品管理、 门急诊挂号、门急诊划价 收费、住院病人入出转管理、住院收费、物资管理、设备管理、财务与 经济核算管理、病案管理、医疗统计、院 长综合查询与分析、病人咨询 服务、医疗保险接口等 2 医 院 管 理 部 门 、临 床 科 室 、辅 助 科 室 定 期 评 价 信 息 系 统 满 足 业 务 需 求 程 度 33、医院信息系统符合医院信息系统基本功能规范的规定，与其他医疗 机构、卫生行政部门能够实现信息共享 【细则】 1 医院信息系统符合医院信息系统基本功能规范要求，中医医院医院 信息系统符合中医医院信息化建设基本规范（试行）要求 2 实现与其他医疗机构、卫生行政管理部门信息共享 3 建立突发公共卫生事件应急处理信息系统 34、信息系统运行稳定、安全 10 【细则】 1 建立信息系统管理制度，操作规程及值班管理日志 2 建立网络安全管理方案，应急保障预案，数据备份与灾难恢复预案 3 严 格 系 统 用 户 权 限 控 制 ，明 确 数 据 字 典 维 护 责 任 ，保 证 系 统 与 数 据 安 全 （八）财务管理 35、只能设置一个财务管理部门，并按工作需要科学设置会计岗位。医院 的一切财务收支、核算工作必须纳入财务部门统一管理 【细则】 1 设置一个财务管理部门，机构建制与人员职称合理，分工明确 2 建立岗位责任制度 3 建立财务管理制度（奖金审批制度、财务收支管理制度、财产物资管 理制度、票据管理制度等） 4 医院的财务收支、核算工作纳入财务部门统一管理 36、按照会计法、 医院会计制度和医院财务制度及国家有关规定，设 置会计科目，建立账簿，进行会计核算、 编制会计报表及债权债务的核算 【细则】 1 加强财务会计核算，建立健全会计账册、科目设置 2 建立严密的原始凭证传递程序，明确原始记录填制人、审核人的责任 3 建立账务处理程序制度，各项会计事务按规定及时办理手续，进行会 计核算 4 各类凭证内容完整，手续齐备，登记会计账簿符合要求，会计报表报 送及时，做到账证、账账、 账实、账表相符 37、按照预算法和财政部门关于预算管理的有关规定，科学、合理、真实、 完整地编制医院收支预算，并严格执行预算 【细则】 1 编制年度预算表 2 正确执行预算，按条分析预算执行情况，符合率达 90%以上（按金额） 38、建立医院内部财务管理和内部稽核、控制制度。加强医院成本核算，降 低运行成本 - 11 - 【细则】 1 定期进行财务分析（每季专题分析，每半年全面分析），必须具有相关 指标的分析 2 医院中期、年终财务报告必须附有会计报表批注、财务状况说明书和 财务分析 3 建立成本核算制度，进行成本效益分析 4 建立财务工作向职工代表大会报告制度 5 加强专项经费筹集、使用的管理 39、建立规范的经济活动决策机制和程序，重大项目集体讨论后按规定程 序报批。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人 【细则】 1 建立党委、院办公会对重要经济活动的可行性论证，投资效益分析及 决策制度 2 按规定进行集中招标采购 3 保证国有资产的保值增值 4 建立内部审计制度 5 落实院领导离任审计制度 40、建立医院奖金分配综合目标考核制度 【细则】 建立并落实医院奖金分配综合目标考核核算控制程序与核算管理办 法，医院奖 金分配不得与个人经济收入直接挂钩 41、严格执行国家价格政策，严格管理医疗服务收费和药品价格 【细则】 1 强化管理责任制，主管院长负责，各医疗机构在财务科（部、处）设置 物价管理部门。医院（含二级）配备物价专职管理人员，履行物价职责 2 强化内部自我监督制度，建立健全各项规章制度（包括内部奖惩制度、 物价员网络化管理制度、内部自查、自纠制度等） 3 严格执行物价政策，建立微机管理系统。合理收费，无自定收费、超标 准收费、重复收费、分解收费、比照 项目收费现象 12 4 严格执行医疗价格公示制