基层医疗机构质量控制督查评分

基层医疗机构质量控制督查评分标准（试行） 序号 质量控制项目 标准分 实得分 一 医疗质量评价标准 200 分 二 护理质量评价标准 100 分 三 医技科室质量评价标准 100 分 四 医院感染控制质量评价标准 100 分 五 抗菌药物使用质量评价标准 100 分 合 计 600 分 序号 评价内容 目标值 标准分 评价方法 评价标准 实得分 1.医疗质量评价标准（200 分） 法定传染病登记合格率 95% 5 查阅登记本和上报系统 每降低 1%扣 1 分，扣完为止 医师三基考核合格率 90% 10 查阅试卷和原始记录、现场考核 每降低 1%扣 2 分，扣完为止 手术、麻醉、特殊检查、治疗履行患者 告知率 100% 5 查阅病历 10 份 每降低 1%扣 1 分，扣完为止 入、出院诊断符合率 85% 10 查阅病历 10 份 每降低 1%扣 1 分，扣完为止 手术前后诊断符合率 95% 10 查阅病历 10 份 每降低 1%扣 1 分，扣完为止 门诊转诊率 20% 10 查阅转诊登记表 每升高 1%扣 1 分，扣完为止 急危重症抢救成功率 80% 10 查阅病历及记录本 每降低 1%扣 1 分，扣完为止 无菌手术切口甲级愈合率 97% 10 查阅手术病历 10 份 每降低 1%扣 1 分，扣完为止 无菌手术切口感染率 0.5% 10 查阅手术病历 10 份 每升高 1%扣 1 分，扣完为止 处方评价有相应的点评方案和实施记录 10 查阅方案、记录和处方公布情况 无方案扣 5 分，无记录或记录不完整扣 5 分 门诊病历、处方、各类申请单书写合格 率 95% 10 现场抽查病历 10 份、处方 10 份 每降低 1%扣 1 分，扣完为止 住院病历甲级病历率 80% 10 查阅病历 10 份 每降低 1%扣 1 分，出现丙级病历不得分 1.1 平均住院日 7 天 10 查阅全院统计数据及病历10 份 每增加 1 天扣 1 分，扣完为止 1.2 医院有质量管理组织，有质量管理目标、考评办法及奖惩制度 5 查阅方案及实施记录 质量管理组织、管理目标、 考评办法及奖惩制度，每少 一项扣 1 分 3 序号 评价内容 目标值 标准分 评价方法 评价标准 实得分 1.3 医院有医疗事故防范及处理措施 5 查阅方安及实施记录 无医疗事故防范及得理措施不得分 1.4 急救物品齐全完好，定人负责，定人检查，定位放置 5 实地查看 一项要求未达到扣一分 1.5 严格落实首诊负责制度、上级医师查房 制度、会诊制度、危重患者抢救与报告 制度、手术分级管理制度、术前讨论制 度、死亡病例讨论制度、查对制度、值 班与交接班制度、临床用血审核制度等 核心制度 10 查阅病历及专门记录本、 现场考察 缺一项制度扣 1 分，制 度执行不力扣 2 分 1.6 值班医师掌握危重病人病情，密切观察 病情变化并认真记录，交接班规范，危 重病人床头交班 5 现场抽考值班医师，询问 病人，查住院病历、值班 记录等有关部门资料 一项不符合要求扣 1 分 1.7 住院病人按标准书写病历，病历书写要 求清晰、规范、完整、准确、及时，有 要点、有分析、注重内涵质量，完整地 记录各级医师查房、抢救、会诊、讨论 等意见，不得弄虚作假 5 现场抽查上架、运行病历 各 5 份 一项不合格扣 1 分 1.8 院内急诊会诊到位时间 10 分钟 5 查看会诊单、现场考核 达不到要求不得分 1.9 儿科的合理用药 5 查阅门诊处方 50 份、住院病历 10 份 达不到要求不得分 1.10 病房床位与病房护士比例 1:0.4 5 查阅花名册及床位数 达不到要求不得分 1.11 门诊费用本市平均值(60 元/人/次） 5 查阅处方 50 份 每超过 10%(6 元)扣 1 分，扣完为止 1.12 住院病人人均住院费用本市平均值 5 查阅医院统计数据、病历 每超过 10%(160 元)扣 1 (1600 元/人/次) 及收费单 分，扣完为止 序号 评价内容 目标值 标准分 评价方法 评价标准 实得分 麻醉术前评估，术后访视率 100% 100% 5 查阅手术病历 10 份 达不到要求不得分 麻醉记录单书写合格率98% 98% 5 查阅手术病历 10 份 每降低 1%扣 1 分，扣完为止 麻醉操作合格率 100% 100% 5 查相关资料 达不到要求不得分 1.13 麻醉抢救设备完好率 100% 100% 5 现场抽查 达不到要求不得分 2.护理质量评价标准（100 分） 护理人员三基考核合格率 90% 10 查阅试卷和原始记录、现场考核 每低于 1%扣 1 分，扣完为止 一人一针一管执行率 100% 5 现场考查 每低于 1%扣 1 分，扣完为止2.1 急救物品完好率 100% 5 现场抽查 每低于 1%扣 1 分，扣完为止 基础护理合格率 80% 10 现场查看 每低于 1%扣 1 分，扣完为止 一级病人护理合格率 80% 10 现场查看 每低于 1%扣 1 分，扣完为止 五种护理表格书写合格率 85% 10 现场查阅病历 10 份 每低于 1%扣 1 分，扣完为止 常规机械消毒灭菌合格率 100% 8 现场查看 每低于 1%扣 1 分，扣完为止 2.2 护理技术操作合格率 85% 10 现场抽查 每低于 1%扣 1 分，扣完为止 2.3 严格落实护理交接班制度、分级护理制 度、查对制度、消毒隔离制度、护理差 错事故登记报告制度、手术病人术前访 视制度等护理核心制度 15 现场抽查、查阅相关制度、 记录本 少一项制度扣 1 分，发 现一处执行不到位扣 1 分 启封、抽吸的溶必须注媒超过 24 小时不 得使用，注明启用时间 3 现场查看 做不到不得分2.4 抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体 3 现场查看 做不到不得分 5 明开启时间，超过 2 小时不得使用 序号 评价内容 目标值 标准分 评价方法 评价标准 实得分 2.5 健全护士在职培训制度，有培训计划并落实 2 查看原始资料、记录 无记录不得分，一处不符合要求扣 0.2 分 2.6 非一次性盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器每周更换 3 现场查看 一项不符合要求扣 0.5分 2.7 无菌物品、贮槽、敷料缸等一经打开，必须注明开启时间，24 小时内使用 3 现场查看 一项不符合要注扣 0.5分 2.8 废弃的针头、刀片等锐器须弃置于专用利器盒内 3 现场查看 未使用专用利器盒、发 现重复使用利器盒各扣 1 分 3.医技科室质量评价标准（100 分） 甲级 X 光片率 40% 5 查 X 光片 每低于 1%扣 1 分，扣完为止 B 超诊断与临床诊断符合率 90% 10 查 B 超记录本 每低于 1%扣 1 分，扣完为止 特殊诊断设备检查阳性率(主要指 B 超) 20% 5 查 B 超记录本 每低于 1%扣 1 分，扣完为止 化验室年参加室间质评次数 3 次 12 查有关报告 每减少 1 次扣 1 分，扣完为止 化验室室间质评成绩 80 5 查相关记录 达不到不得分 成分输血率 65% 5 查有关病历输血单 5 份 每低于 1%扣 1 分，扣完为止 3.1 血型交叉配血符合率 100% 5 醒有关病历输血单 5 份 每低于 1%扣 1 分，扣完为止 3.2 放射科报告单书写规范，做好登记 10 查阅报告单 一份报告单不符合扣 1分 3.3 检验科报告单书写规范，发送及时，标本签收、结果有记录 10 查记录本现场查看 一份报告单不符合扣 1分，一份不登记扣 2 分 3.4 贯彻落实卫生部临床输血技术规范 ， 建立、完善临床用血各种制度，掌握输 血适应证，科学合理用血 8 查阅相关资料 不符合要求扣 1 分 序号 评价内容 目标值 标准分 评价方法 评价标准 实得分 3.5 临床用血申请单填写规范、执行输血前检验和查对制度 5 查阅相关资料 不符合要求扣 1 分 3.6 完善并落实输血反应及输血感染的登记、报告和查处制度 5 随机抽查临床执行情况 缺一项扣 1 分 3.7 设备处于正常工作状态，普通 X 线应有24 小时急诊服务 5 现场查看落实情况 不达标不得分 3.8 放射科普通平片检查急诊 30 分钟、平诊2 小时内出报告 5 现场查看 不达标不得分 3.9 B 超室保持诊室环境整洁，诊查床的床单 等每日更换，为感染性疾病病人诊查后 或被污染时及时更换 5 现场查看 不达标不得分 4.医院感染控制质量评价标准（100 分） 4.1 有专人负责医院院感工作的技术指导、管理、监督 10 查阅相关组织、制度、方案资料 发现缺 1 项扣 2 分 4.2 医院感染率5% 5 相阅相关院感报告资料 每低于 1%扣 1 分，扣完为止 4.3 医院感染漏报率10% 10 查阅病历 10 份 每低于 1%扣 1 分，扣完为止 4.4 手术室、产房、口腔科及供应室等重点 部门必须按三区划分、流程合理、无菌 操作规范 8 现场查看 一项不符合要求扣 2 分 4.5 一次性使用无菌医疗用品、消毒器械严 格按医院感染管理规范管理，一次 性注射器和输液用具后初步毁形、无害 8 现场查看 一项不符合要求扣 1 分 7 化处理，由卫生行政部门指定单位统一 回收 序号 评价内容 目标值 标准分 评价方法 评价标准 实得分 4.6 严格执行标准预防，避免职业暴露，在 实验室的工作人员应戴帽子、戴口罩， 可能直接接触血液、体液时戴手套。 8 现场查看实验室工作人员 操作情况并提问职业暴露 后处理程序、查阅记录本 执行不规范扣 2 分，回 答不正确扣 2 分 4.7 手卫生 5 现场抽查 2 人操作六步洗手法 执行不规范 1 步扣 1 分，扣完为止 4.8 医疗废物及废弃标本管理符合要求 10 医疗废物分类放置，有符 合要求的专用利器盒，专 人收集 缺 1 项扣 5 分 4.9 病人出院、转院或死亡后，病室实施终末消毒 10 现场查看并查阅记录 未执行不得分 4.10 感染与非感染病人分开安置，特殊感染病人单间收治 10 现场查看并查阅相关病历 未执行不得分 4.11 体温表每次用后需清洁、消毒液浸泡、清水冲净 8 现场查看 未执行不得分 4.12 血压计袖带、听诊器应保持清洁，每周 清洗、消毒一次，被血液、体液污染时 及时消毒 8 现场查看 未执行不得分 5.抗菌药物使用质量评价标准（100 分） 门诊抗生素使用比例 20% 8 查阅门诊处方 50 份 每高于 1%扣 1 分，扣完为止 5.1 住院抗生素使用比例 60% 8 查阅住院病历 10 份 每高于 1%扣 1 分，扣完为止 注明：总分为 600 分，540 分及以上为优秀；420 分及以上为良好；360 分及以上为合格；360 分以下为不合格。 控制大输液比例 30% 8 查阅门诊处方 50 份 每高于 1%扣 1 分，扣完为止 医院抗生素药物品种原则上不超过 35 种 8 查阅药品进货单 每高于一种扣 1 分，扣完为止 序号 评价内容 目标值 标准分 评价方法 评价标准 实得分 5.2 医院成立临床用药督导小组，定期组织 对抗菌药物应用情况的抽查(每半年1 次)，明确专人负责 5 查有关文件、记录 未执行不得分 严格掌握预防应用抗菌药物指征及预防 用药时间 8 对无适应