基于课程整合的临床医学

基于课程整合的临床医学 一 、 基 础 临 床 医 学 教 育 存 在 问 题 及 原 因 (一 )基 础 和 临 床 医 学 相 脱 节 、 分 离 目 前 医 学 教 学 模 式 的 问 题 主 要 表 现 为 基 础 与 临 床 教 学 相 互 脱 节 ， 各 医 学 学 科 的 教 师 仅 教 授 自 己 负 责 的 学 科 的 知 识 ， 有 的 教 师 甚 至 仅 仅 只 去 了 解 和 掌 握 自 己 学 科 领 域 的 内 容 ， 没 有 广 泛 地 去 主 动 学 习 与 自 己 学 科 相 关 的 其 他 医 学 知 识 ， 即 基 础 课 教 师 与 临 床 课 教 师 在 教 学 上 的 交 流 与 合 作 少 ， 甚 至 根 本 没 有 交 流 ， 基 础 学 科 教 师 由 于 长 期 的 只 讲 授 理 论 课 ， 导 致 缺 乏 对 临 床 相 关 知 识 的 丰 富 、 了 解 与 延 伸 ;临 床 课 教 师 在 长 期 繁 重 的 医 疗 工 作 压 力 下 ， 也 渐 渐 失 去 了 来 自 基 础 理 论 知 识 的 有 力 支 撑 、 深 化 和 充 实 ， 因 此 出 现 前 期 基 础 与 后 期 临 床 分 离 ， 理 论 与 实 际 脱 节 的 状 况 ， 这 种 相 脱 离 的 状 况 偏 离 了 医 学 的 教 育 宗 旨 ， 对 医 学 教 育 质 量 产 生 了 负 面 的 影 响 。 (二 )基 础 课 程 繁 重 ， 学 生 学 习 的 自 主 性 受 到 影 响 随 着 高 校 教 育 改 革 的 深 入 进 行 ， 许 多 医 学 院 校 并 入 综 合 性 大 学 ， 几 乎 所 有 医 学 课 程 的 课 时 也 在 减 少 (现 约 为 20 世 纪 80、 90 年 代 的 23， 每 节 课 的 时 间 也 在 减 少 )， 而 教 材 中 的 教 学 内 容 却 在 增 加 。 我 国 医 学 教 育 目 前 仍 以 “以 学 科 为 中 心 ”的 课 程 模 式 为 主 ， 各 学 科 的 教 师 强 调 本 学 科 的 完 整 性 和 连 贯 性 ， 导 致 教 学 内 容 和 新 课 程 不 断 增 加 ， 教 学 时 间 相 对 不 足 ， 学 生 自 学 时 间 减 少 ， 严 重 限 制 了 学 生 自 主 性 学 习 的 培 养 。 学 生 学 业 负 担 过 重 ， 造 成 对 所 学 知 识 加 以 认 知 重 组 的 自 学 时 间 减 少 ， 限 制 了 学 生 思 维 能 力 和 创 新 能 力 的 形 成 。 基 础 课 和 专 业 课 课 时 数 太 多 、 其 他 课 建 设 不 足 和 选 修 课 结 构 不 十 分 合 理 现 象 ， 影 响 了 学 生 积 极 性 、 主 动 性 的 发 挥 。 (三 )重 理 论 轻 实 践 ， 学 生 进 入 临 床 实 习 阶 段 较 晚 由 于 医 学 教 育 中 基 础 与 临 床 教 师 缺 乏 交 流 与 合 作 ， 而 且 过 分 强 调 学 科 知 识 的 完 整 性 和 循 序 渐 进 式 教 学 法 习 惯 ， 只 注 重 知 识 的 传 授 忽 视 能 力 的 培 养 ， 学 生 只 看 重 基 础 理 论 知 识 ， 看 重 考 研 和 医 师 资 格 考 试 的 分 数 ， 导 致 接 触 临 床 晚 ， 实 践 能 力 低 下 、 临 床 经 验 过 少 ， 出 现 高 分 低 能 的 现 象 ， 医 学 生 毕 业 后 (甚 至 是 博 士 和 硕 士 )不 能 很 好 地 适 应 临 床 工 作 需 要 ， 不 会 看 病 的 年 轻 医 生 不 在 少 数 。 在 我 国 ， 医 学 院 的 学 生 通 常 要 学 习 2 年 左 右 的 基 础 医 学 课 程 ， 才 能 进 入 临 床 进 行 见 习 和 实 习 ， 接 触 临 床 的 时 间 较 晚 ， 这 就 与 医 学 教 育 的 “四 早 ” 目 标 违 背 ， 即 早 期 接 触 医 疗 服 务 对 象 、 早 期 熟 悉 医 疗 工 作 环 境 、 早 期 参 与 医 学 科 研 项 目 、 早 期 深 入 医 学 专 业 领 域 。 美 国 哈 佛 医 学 院 一 年 级 学 生 就 要 学 习 会 见 病 人 ， 设 置 病 人 /医 生 关 系 课 程 ， 贯 穿 整 个 4 年 ， 就 是 为 了 让 学 生 早 期 接 触 临 床 ， 学 习 医 学 社 会 问 题 。 二 、 基 础 临 床 医 学 教 改 的 国 内 外 的 一 些 做 法 美 国 医 学 院 提 出 “以 器 官 系 统 为 中 心 的 学 习 模 式 ”， 按 器 官 系 统 、 形 态 与 功 能 重 新 组 合 课 程 ， 以 加 强 学 科 间 的 交 叉 融 合 ， 使 基 础 与 临 床 紧 密 结 合 。 随 后 的 五 十 多 年 间 ， 世 界 上 很 多 学 校 都 实 施 了 医 学 课 程 整 合 的 教 学 改 革 措 施 。 20 世 纪 60 年 代 ， 加 拿 大 麦 克 玛 斯 特 大 学 医 学 院 最 早 提 出 围 绕 临 床 问 题 组 织 相 关 医 学 学 科 内 容 为 课 程 ， 实 施 以 问 题 为 基 础 的 课 程 模 式 。 20 世 纪 80 年 代 ， 美 国 哈 佛 医 学 院 试 行 NewPath-way 课 程 改 革 ， 旨 在 综 合 基 础 学 科 和 临 床 学 科 课 程 内 容 ， 并 加 强 对 学 生 正 确 处 理 医 患 关 系 的 教 育 。 英 国 医 学 教 育 中 心 的 RonaldMHarde 教 授 提 出 了 一 个 非 常 有 用 的 课 程 整 合 阶 梯 。 美 国 密 歇 根 大 学 (UniversityofMichigan)医 学 院 在 解 剖 学 科 和 妇 产 科 学 课 程 上 改 变 传 统 前 、 基 础 后 临 床 的 教 育 模 式 ， 打 破 二 者 的 界 限 ， 有 机 结 合 地 创 建 了 “临 床 解 剖 学 和 妇 女 健 康 (ClinicalAnatomyandWomenHealth)”课 程 。 在 国 内 ， 中 国 医 科 大 学 进 一 步 加 强 对 临 床 医 学 专 业 课 程 、 特 别 是 基 础 医 学 课 程 的 研 究 与 实 践 ， 借 鉴 美 国 哈 佛 大 学 医 学 院 的 “新 途 径 ”(NewPathway)课 程 体 系 ， 首 先 成 立 一 个 领 导 实 施 小 组 ， 小 组 组 长 由 核 心 学 科 教 研 室 的 主 任 担 任 ， 原 有 的 教 研 室 建 设 制 度 不 变 。 由 实 施 小 组 开 展 了 一 系 列 的 工 作 ， 完 成 了 临 床 医 学 专 业 基 础 医 学 整 合 课 程 模 块 体 系 ， 并 通 过 实 验 对 比 的 方 法 进 行 了 几 轮 的 实 验 教 学 。 在 整 合 课 程 实 验 教 学 过 程 中 ， 以 病 例 或 问 题 为 引 导 的 教 学 方 法 ， 通 过 讲 授 与 讨 论 相 结 合 ， 教 学 效 果 大 大 提 升 。 浙 江 大 学 医 学 院 按 照 从 宏 观 到 微 观 、 从 形 态 到 功 能 、 从 正 常 到 异 常 、 从 疾 病 到 治 疗 药 物 的 原 则 ， 将 人 体 解 剖 学 、 组 织 胚 胎 学 、 生 理 学 、 病 理 学 、 病 理 生 理 学 和 药 理 学 等 六 门 基 础 医 学 课 程 整 合 为 一 门 按 人 体 器 官 系 统 进 行 教 学 的 “基 础 医 学 整 合 课 程 ”， 教 材 的 总 字 数 由 430.9 万 字 下 降 到 285.5 万 字 ， 课 时 由 405 学 时 降 为 320 学 时 ， 减 少 了 相 关 课 程 内 容 的 重 复 ， 节 省 了 教 师 和 学 生 的 时 间 精 力 ， 提 高 了 教 与 学 的 效 率 ， 值 得 借 鉴 。 北 京 大 学 医 学 部 的 解 剖 教 研 室 将 解 剖 与 临 床 相 结 合 ， 开 设 了 “临 床 局 部 解 剖 学 PBL 专 题 (包 括 胸 前 壁 、 腋 窝 局 解 与 乳 腺 癌 手 术 、 胸 腔 纵 隔 局 解 与 冠 心 病 、 腹 股 沟 区 局 解 与 腹 股 沟 疝 、 结 肠 上 区 局 解 与 肝 移 植 、 盆 腔 局 解 与 直 肠 癌 、 四 肢 局 解 与 骨 关 节 损 伤 、 腮 腺 区 局 解 与 颌 面 外 科 、 颅 脑 的 断 层 解 剖 与 颅 脑 CT/MRI， 颈 部 局 解 与 甲 状 腺 手 术 、 心 血 管 系 统 与 心 血 管 疾 病 )， 也 从 很 大 程 度 上 减 少 了 课 程 内 容 和 课 时 数 ， 减 轻 了 学 生 的 负 担 ， 提 高 了 学 生 整 体 把 握 医 学 课 程 的 能 力 。 三 、 建 议 及 措 施 我 国 的 临 床 医 学 研 究 与 国 际 水 平 有 一 定 差 距 ， 主 要 是 体 现 在 观 念 和 认 知 有 差 别 。 国 内 大 多 数 临 床 医 生 可 能 会 认 为 只 要 看 好 病 就 行 了 ， 从 而 把 基 础 理 论 的 学 习 忽 视 了 ， 而 国 外 的 临 床 医 生 更 重 视 通 过 与 基 础 医 学 的 合 作 来 研 究 他 们 的 患 者 ， 比 如 在 病 理 科 ， 几 乎 每 天 都 有 临 床 医 生 到 病 理 科 同 病 理 医 生 研 究 他 们 所 经 治 的 病 人 案 例 。 在 国 外 一 些 较 好 的 杂 志 也 经 常 会 见 一 些 文 章 中 会 有 临 床 和 基 础 医 学 共 同 研 究 解 决 的 病 例 案 例 分 析 。 因 此 无 论 是 高 校 的 医 学 教 育 工 作 者 还 是 临 床 医 生 都 要 在 心 里 有 一 个 正 确 的 观 念 ， 那 就 是 基 础 医 学 和 临 床 医 学 是 医 学 发 展 的 两 个 缺 一 不 可 的 部 分 ， 而 且 二 者 是 密 切 联 系 的 ， 不 可 脱 离 和 分 开 的 ， 为 了 使 基 础 医 学 和 临 床 医 学 课 程 更 好 的 融 合 形 成 一 个 体 系 ， 我 们 必 须 要 做 好 教 育 改 革 的 规 划 工 作 。 (一 )改 进 传 统 的 教 学 模 式 ， 探 索 新 的 教 学 课 程 体 系 传 统 的 教 学 课 程 体 系 可 以 体 现 医 学 科 学 的 系 统 性 、 基 础 性 、 连 续 性 ， 方 便 教 学 实 施 和 管 理 ， 但 是 它 已 经 不 能 反 映 当 今 医 学 科 学 高 度 分 化 有 高 度 综 合 的 发 展 趋 势 ， 有 的 课 程 的 内 容 陈 旧 、 重 复 ， 学 生 负 担 过 重 ， 又 不 能 将 相 关 学 科 的 知 识 融 合 到 一 起 。 我 们 可 以 借 鉴 国 外 的 以 器 官 系 统 为 基 础 的 课 程 模 式 ， 这 种 教 学 模 式 采 用 综 合 化 课 程 ， 以 某 一 器 官 或 者 组 织 系 统 为 基 础 ， 将 相 关 的 基 础 、 临 床 医 学 知 识 相 融 合 ， 利 于 精 简 课 程 之 间 内 容 的 重 复 ， 减 轻 学 生 负 担 ， 培 养 学 生 自 主 学 习 能 力 和 终 身 学 习 能 力 ， 适 应 现 代 医 学 发 展 的 要 求 。 采 用 以 器 官 系 统 为 基 础 的 课 程 模 式 对 实 施 以 PBL 为 代 表 的 多 样 化 主 动 教 学 方 法 具 有 重 要 意 义 。 (二 )以 整 体 备 课 组 成 员 为 核 心 ， 建 立 课 程 整 改 小 组 课 程 整 改 是 要 把 相 似 、 相 近 、 之 间 又 有 联 系 的 学 科 进 行 融 合 整 改 成 一 门 或 几 门 课 程 ， 然 后 进 行 讲 课 传 授 。 我 们 可 以 在 已 有 的 集 体 备 课 组 的 基 础 上 ， 形 成 一 个 固 定 的 课 程 整 改 小 组 ， 小 组 的 成 员 不 仅 要 包 括 备 课 的 教 师 ， 还 要 有 熟 悉 基 础 和 临 床 教 学 工 作 的 领 导 、 教 务 人 员 、 课 程 规 划 人 员 。 集 体 备 课 组 由 备 课 组 所 有 课 程 教 师 组 成 ， 组 长 由 核 心 课 程 的 带 头 人 担 任 ， 共 同 讨 论 同 一 器 官 、 系 统 或 知 识 点 在 各 自 学 科 的 授 课 情 况 ， 共 同 讨 论 学 科 之 间 的 交 叉 渗 透 和 衔 接 ， 进 而 整 改 修 订 各 学 科 教 学 大 纲 、 教 学 内 容 ， 进 行 整 合 改 革 课 程 ， 编 写 相 关 的 教 材 ， 最 后 进 行 实 验 教 学 应 用 并 由 整 改 小 组 定 期 对 整 改 课 程 的 教 与 学 进 行 评 估 。 这 种 方 式 结 合 的 团 队 教 室 成 员 能 够 经 常 在 一 起 学 习 交 流 ， 利 于 突 破 单 课 程 的 封 闭 性 ， 推 动 课 程 之 间 的 交 叉 、 渗 透 和 链 接 ， 淡 化 各 学 科 知 识 的 界 限 ， 使 教 师 形 成 综 合 性 知 识 体 系 和 合 理 的 知 识 结 构 ， 提 高 教 师 自 身 的 素 质 ， 提 高 了 学 生 的 学 习 效 率 。 (三 )加 强 临 床 和 基 础 医 学 教 学 的 交 流 ， 既 注 重 理 论 也 注 重 实 践 基 础 医 学 不 能 脱 离 临 床 实 践 ， 二 者 应 紧 密 结 合 。 学 科 团 队 中 要 有 既 懂 基 础 医 学 又 懂 临 床 医 学 的 教 师 。 比 如 在 美 国 ， 一 些 医 学 院 校 40%以 上 医 学 基 础 课 是 由 在 职 的 临 床 医 生 授 课 ， 而 在 我 国 ， 大 多 数 医 学 基 础 课 的 教 师 不 是 在 职 的 医 生 。 这 种 状 况 在 教 学 思 路 和 实 际 教 学 及 科 研 中 限 制 了 基 础 医 学 和 临 床 医 学 的 交 流 和 合 作 。 可 以 组 织 中 青 年 基 础 课 教 师 到 相 关 的 临 床 科 室 进 行 几 周 的 见 习 ， 有 计 划 地 组 织 基 础 教 师 到 相 关 临 床 科 室 参 与 病 例 讨 论 和 临 床 查 房 ， 以 更 好 地 丰 富 临 床 实 践 知 识 ， 增 强 基 础 教 学 的 临 床 知 识 含 量 ， 不 断 改 进 基 础 课 程 的 教 学 。 在 教 学 中 ， 可 以 通 过 让 学 生 接 触 一 些 典 型 病 例 、 开 展 床 边 教 学 的 途 径 让 学 生 早 期 接 触 临 床 ， 邀 请 临 床 大 夫 讲 解 基 础 医 学 课 程 中 的 一 些 章 节 ， 将 临 床 的 最 新 成 果 和 临 床 经 验 带 进 基 础 医