危重病人的安全转运

危重病人的安全转运 危重病人常因诊断和治疗的需要进行医院院前、院内及 院外转运。对于需要持续监护或生命体征维持的危重病人来 说, 转运可视为一件大事件。Evans 和 Winslow 报道 53 % 的有人工呼吸机支持的病人在转运过程中有氧饱和度、心率、 血压的重大改变。ICU 病人与院内转运有关的并发症发生率 为 75 %1 Kanter 等人报道院内转运能增加监护病人的并 发症,转运的病人有比平常高 9. 6 %死亡率的 险。1 转运目 的 CT ,MRI 检查 ，急诊手术，放射介入治 疗，急诊胃镜，运 送至专科及上级医院进行进一步治疗。 转运过程中并发症： 并发症包括引流管脱出，气管插管移位(包括插管过深和过 浅) 静脉留置针或测压管道滑脱或堵塞定时药物或治疗未能 按时给予；心率改变：正负 20 次/ min，发生严重心律失常， 发生氧饱和度改变，血压重大改变，以及中断转运有窒息的 危险。 转 运前权衡与意外 评估： 重症病人的转运可能发生 神经、呼吸、心血管及胃肠系统不同程度的并发症,以及管道 脱开,药物延迟给予等不严重但会对病人有一定影响的并发 症。2 有文献报道高达 71 %的转运病人在转运途中或检查 过程中发生轻微至严重的并发症。因此,对于 ICU 病人是否 必须转运需要主管医生的认真评估及权衡。作为责任护士也 应充分评估转运的可能性,如果病人在转运前生命体征不稳 定,而诊断性检查或治疗为必须的话,责任护士应坚持需有主 2 管医生同往并应做好充分准备。 与接收部门的协作 75 % 的病人运送至放射科接受检查或治疗,且多数病人需要不同 程度的给氧、呼吸机支持、微量泵使用等,因此放射科的协作 十分重要。放射部门应设置空气接头以保证呼吸机工作,备有 供氧装置,配有足够的插座,配备抢救车(紧急气管插管物品、 急救药物等) 。放射科工作人员应对危重病病人有足够的了 解,包括病人的大致病情,检查目的,放射治疗方案,预测可能 发生的意外,并应具备应付意外的能力。内窥镜室或其他可能 接收危重病病人的科室也应有应急设备。 I 医护人员在转 运病人前应与接收部门联系并充分交流,确保接收部门已获 知病情并做好准备，日常工作中病人因未准确估算好时间,致 病人在 CT 室外等待达 20min。转运护士应估计至前往科室 的路程和所需的时间,联系好运送的电梯,并熟知运送路程中 途经的能提供抢 救设备的科室,以备危重病人运送途中需要 就地抢救。 转运前病人的准备： 准备工作包括: 运病 人中有意识清醒者,解释是十分必要的。责任护士应评估 病 人的焦虑及疼痛程度,适当应用镇静药物。此外,由主管需转 运病人的护士和医生陪同前往可能有助于减轻病人的焦虑。 病人发生气管插管移位,因此对于有气管插管或气管切开 的病人,应检查人工气道的固定,必要时加固原有的固定以防 运送过程中不慎将插管滑脱。对于脑外伤需转运的病人,转运 前应尽量去除增加颅内压的因素。转运前吸净痰液,控制烦躁,转 3 运中给予抬高床头、妥善约束等。 对于昏迷病人应确保 气道通畅,备口咽通气管及人工呼吸皮囊,携带气管插管用物。 转运的病人中有接受 CT、MRI 检查,其中有部分头部 外伤病人疑有颈椎损伤,因此转运时应使用颈托。 在转 运前应确保病人的异常血气、化验已得到处理。如严重的酸 中毒未能纠正,会影响到转运过程中的通气。一些紧急情况如 病人需气管插管,存在气胸等,应先处置后再转运。 失血 病人应有 2 路以上 18G 以上的静脉留置通路。如有配血,可 先提取备用。 评估微泵用药,保证运送过程中有足够的 备药。 检查静脉通路是否通畅,检查各连接处是否紧密。 将有创测压通路置于显眼处,以显著标记标明血管活性药物。 尽量以整床转运,以避免多次搬动造成管道脱开等。资料 中静脉留置针和测压管道脱开或堵塞者大多为转运前较躁 动的病人。因此烦躁的病人在转运前除了根据病情使用镇静 剂,或者处理导致躁动的原因如缺氧外还需妥善约束。转运仪 器需固定在转运床上。 检查各引流管,胸管,胃管等,不要 夹闭,并妥善固定,清空尿袋。 记录转运前生命体征,以与转 运过程中的变化进行对照。 转运途中仪器要求 转运监护 仪:具有心率/ 心律、氧饱和度,血压读数的转运监护仪为危重 病人转运的最基本配备。12 项有创压力监测读数能保证 转运途中的持续生命体征监测,以及时根据病人情况调整药 物。使用血管活性药物的转运过程中调整过药物浓度。转运 4 途中氧气供应:病人在转运过程中需不同程度的供氧,病人在 转运过程中有氧饱和度的改变,其中氧饱和度下降至 93 %以 下 ,提示转运途中氧气的供给不容忽视。对于需呼吸机支持 的病人,应配备转运呼吸机(有 100 %氧装置,有管道脱开及气 道压报警) 。转运过程中的供氧应能保证整个转运过程及 额外 30min 的供应。对于昏迷病人及使用机械通气的病人, 人工呼吸皮囊是必要的装备。其他仪器:有蓄电池的注射泵。 转运途中仪器要求 1.呼吸机: 对于气管插管或气管切开的 病人使用呼吸机以辅助呼吸,作为急诊危重患者转运的最基 本设备。 2.监护仪:具有心率/ 心律,氧饱和度,血压读数的监 护仪作为急诊危重患者转运的最基本设备。 3.氧气的供应: 88 %的病人在转运过程中需不同程度的供氧,对于需要呼吸 机支持的病人,氧气的供应尤其需要。 4.转运途中的药物： 转运过程中病人会出现不同程度的心律失常,血压波动20 mmHg。呼吸异常等病情变化,抢救药物,肾上腺素、阿托品、 利多卡因等列为常规的转运中药物。另外,根据病人的具体情 况,携带针对患者的抢救药物。 转运人员要求 Harold E Stearley 报道由特殊训练的 ICU 护士负责重症病人的转运, 其并发症发生率大大低于没有经过特殊训练的转运人员陪 同的并发症发生率。 3 通常, 危重病人的转运需要至少 2 名陪同人员。负责转运的护士要求是必须有监护室工作经验, 有 CPR 证书,有进一步心脏生命支持(ACLS) 证书者更佳。 5 责任护士因熟知病情,应前往。另 1 名随行人员,根据病情可 为医生或护士。如果病人需机械通气,需有呼吸治疗师或主管 医生同往。 2. 7 转运中监测 重症病人转运过程中心率/ 心律改变者，心率改变正负 20 次/ min ,且大多合并氧饱和 度下降。因此,转运中应严密监测病人的生命体征改变,包括 心律/ 心率、血压、氧饱和度及病人的意识状态、呼吸频率与 呼吸形态等。有颅内压监测的病人在转运过程中应保持持续 监测,有颅内压增高危险的病人应严密监测血压的波动。有活 动性出血的病人应持续监测血压(有创压力或频繁的无创袖 带血压测定) 。 2. 8 转运中记录 护理记录十分有助于转 运护士判断病人在转运过程中的病情变化,应不少于 15min 记录 1 次。记录内容包括病人的监测指标数值,意识活动状 态,检查或治疗期间情况等。对于转运过程中的意外发生的救 治也应描述。 3 总 结 危重病人院内 转运的主要目的 为诊断性检查、进行监护室内无法完成的治疗或操作和急诊 手术。院内转运可导致危重病人的生命体征轻度至重度的改 变,且可造成不同程度的并发症。ICU 工作人员应认真评估 重症病人院内院前及院外转运的必要性和可行性,充分估计 意 6 危重病人的安全转运 一、概述： 危重患者常因诊断和治 疗的需要而进行医院院前、院内、院外的转运，而这种转运 需要持续药 物和生命体征的维持，所以危重患者的转运是 一件大事。 对危重患者安全转运关键在于掌握转运的指 征及风险评估，转运人员的组成，转运的急救器械、 药品的 准备，转运前的预防处理，途中的观察与抢救。 二、危重患 者的转运 （一）转运指征： 1.众多的转运患者中那些属危重 患者？ （1）有单个或多个重要脏器功能障碍的病人，此类 病人在病房或转运途中都有可能随时发生病情恶化。 （2） 有循环、呼吸或中枢神经系统疾病的病人，此类病人在搬运 过程中有可能随时发生意外，甚至立即死亡。 2.为何需要转 运？ （1）院际转运 院前转运：交通事故、院外 紧急发病 等 向上 级医院 转运：更多更好的资源 向专科医院转 运：特殊的治疗 （2）院内转运 特殊检查：CT、MRI、血管 造影等 介入治疗或手术： 专科治疗： 3.禁止转运：心 跳、呼吸停止；有紧急插管指征，但未插管；血液动力学极其 不稳定者 （二）转运风险评估： 1.危重病人的转运其收益和 风险是并存的，无论是医生的需要还是面对家属，我们都要 在转运前和转运中进行风险评估。风险评估来自于医务人员 的经验和病人的生理学参数。 2.转运风险： 转运风险较 大的科室是急诊科，急诊的病人伤情未知成分多，需要迫切 的检查和治疗。 转运风险较小的科室是 ICU， ICU 的病 7 人得到高级监护，病情为医生基本掌握，容易 把握和选择转 运时机。 转运风险较大的病人主要涉及呼吸、中枢神经 和心血管系统功能障碍的疾病。 3.温馨提示：危重病人转运 需要签同意书，你们准备好了吗？ （三）转运的危险因素： 1.转运过程中的并发症：心率改变（41%） Spo2 改变（31%）、 导管脱落（19%） 、 输液通路堵塞或滑脱（5%） 人工气道 移位或滑脱（2%） 窒息（2% ） 2.危险因素： 转运计划不 周：路线选择、辅助部门或科室的准备。 转运陪送人员组 成不合理：低年资护士、护理员、实习生甚至无医务人员。 转运设备及基本药品准备不足：尤其是紧急转运或院际转运 （路途远、时间长）。 交接不完善：交接病情（包括路途中特 殊的病情变化和处理）、治疗方案、心理状况等转出单位的患 者主管医生与接送患者的医生以及接收医院的医生之间关 于患者情况的良好交接是转运关键之一。 3.与病情相关的危 险事件 循环系统 低血压、高血压、心动过速或过缓、其 他心律失常 呼吸系统 低氧血症、高气道压、分泌物阻塞、 剧烈咳嗽 中枢神经系统 颅内压增高、剧烈烦躁 其他 出血、 高热等 4.与设备 相关的危险事件 通气设备 呼吸回路断 开、呼吸囊漏气、密封不够、氧气源不足、电池不足 输注设 备 断开、电池不足、长度不足、输液架出现问题 监护仪 功 能异常、电池不足、干扰、看不到屏幕 负压系统 无负压吸 引或吸引力不够 （四）院内安全转运 1.负责转运的人员 8 危重病人的转运至少由两人陪同：通常是一名医生和一名 护士。 熟悉转运中使用的各项设备。 熟练的气道管理技 术。 现场心肺复苏技术。 一定的抢救经验和应急能力。 2.转运的设备 轻巧可移动，适用于电梯等环境。 选择熟悉的设备并检查以确保它能正常运转。 易于固定 在床边，不要将设备放在患者身上。 具备声音或可视的 报警功能。 设备通常有不同的型号，请选择合适型号 的设备。 确保足够的后备电能（电池），配带在目的地可 用的电源线。 氧气要比预计转运时间多 30min 的供应量。 设备与急救药品要根据病人选配，达到流动式专科 ICU 的标准。 3.注意事项