关于加强医疗安全管理的规定

众安康中医骨科医院 关于加强医疗安全管理的规定 医院作为一个社会窗口，它的稳定发展是社会稳定发展的重要组成部分，而影 响医院稳定发展的最大问题是医患纠纷及医疗缺陷。所以，处理好医患关系，对提 高医疗质量、改进医疗服务、稳定医疗秩序有着重要的作用，也是适应医学模式从 生物医学模式向生物心理社会医学模式转化的需要。 为进一步加强医疗安全管理，实现“零缺陷” 、 “零投诉”的安全医疗质量管理 目标，严防医疗缺陷的发生，减少医患纠纷，结合我院各项规章制度及各级人员岗 位职责，特做出如下规定并执行众安康中医骨科医院安全医疗警示制度： 一 医疗质量管理 医疗质量是医院赖以生存的保障，我们服务的对象是病人，所以医疗质量是医 院能否吸引患者的核心问题。医院如没有病人，也就失去了生存的“土壤” 。随着 自主择医模式的确立、医疗保险制度的出台、处方药品与非处方药品管理制度的实 施，使医疗市场的竞争越来越激烈，医院的生存和发展面临着严峻的挑战，加强医 疗质量管理将是医院求得新发展、迎接新挑战的关键所在。 1每一位医师要做到“四要”：即检查要全面；会诊要及时；病情、诊断、治疗、 术中可能出现的情况、预后等要交待清楚；记录要完整、及时、准确、真实、客观。 2严格执行首诊负责制：首诊医师必须详细检查并书写病历，要有时间记录， 做好登记。需转院病人由科内讨论，科主任提出，经医务科报请主管副院长批准。 需转科病人应在病历上写转科记录。急诊转院应由院总值班批准并安排转院事项。 3规范医疗行为：医生医疗行为的随意性是引起医疗缺陷、引发差错事故及 纠纷的根源。因此，规范医疗行为是医疗管理的一项内容，强调严格执行规章制度， 严格遵守诊疗操作规程。 （1）三级医师查房：下级医师要服从上级医师的领导，并对上级医师负责； 上级医师应对下级医师进行必要的检查和指导。住院医师或管床医师要随时巡视病 房，观察病人并及时处理；主治医师每日查房一次，并对所管病人做出指导性处理 意见；主任或副主任医师每周查房两次以上，主要解决疑难病人及新入院病人的诊 断和治疗原则。三级查房均要有完整记录，病危者入院当天要有二级查房。 三级医师手术范围：明确各级医师手术范围，各级医师不得越级手术。对 于新开展的手术和难度较大的手术必须由科主任组织全科的病例讨论，进一步明确 手术方案，并逐级上报，得到上级部门批准后方可进行手术。所有手术病人手术的 前一天必须有病程记录。 2 院内会诊和交接班工作：门诊急会诊必须在 5 分钟内到达现场；住院病人 急会诊必须在 10 分钟内到达；普通会诊在 24 小时内完成；不论科内、科际间或院 外会诊，均需在门诊或住院病历中详细记录会诊意见。值班医师需提前 15 分钟到 岗，认真听取上班医师交班，并有书面交班记录；接班医师未到，值班医师不得擅 离岗位；备班医师保持通讯通畅，随叫随到。 危重病人抢救：对危重病人的抢救，应做到急救工作快捷、畅通、准确、 有效。现在病人对医院抢救工作的要求越来越高，各科要加强医务人员基本功的训 练，熟练掌握操作程序及抢救设备，对抢救过程中的时间、用药、生命体征有专人记 录。平时工作中随时对抢救药品及器材进行检查，保证抢救物品完好。急诊病人来 院要及时接诊，抢救不分科，凡在院值班医生、护士均要参加配合抢救，齐心协力，确 保抢救成功。对病区的危重病人要及时上报，由医务科组织专家及时参与抢救工作， 除指导抢救外，医务部要现场解决、协调工作中出现的问题。抢救危重患者未能及 时书写病历的，一定要在抢救结束 2 小时内据实补记，并加以注明。 手术病人术前应由麻醉师认真检查病人，选择适当的麻醉方法，术后麻醉 师应护送病人到病房并观察病人至生命体征平稳后向主管医师和护士交待病情后方 能离开。 认真执行隔离消毒制度、传染病报告制度，遵守无菌操作规程，防止交叉 感染。 死亡记录由经治医师在患者死亡后 24 小时内完成，死亡患者病历必须有病 情恶化的时间、原因、所采取的治疗、抢救措施，上级医生的意见，患者临终前在 场的医生姓名，各级医生的职称；如果是夜间猝死还需有参加抢救护士的姓名，死 亡诊断必须是主治医师签字；死亡记录由主治医师、住院医师双签字；死亡讨论记 录应当在患者死亡一周内由科主任或具有副主任医师以上职称人员主持分析、讨论， 由主持人或管床医生书写，记录人、主持人双签字。 4病历书写：严格按照卫生部医疗机构病历管理规定和病历书写规范 （最新版）的要求执行；病历要及时完成，病情叙述应详细、准确、真实，不能凭 经验和印象虚拟病史；特殊情况必须及时记录，病重及病危病人的病程记录要随时 记录，每日不能少于两次；上级医师对病历应及时检查和修改、签名；不准代签名； 各种检查要及时完成，急诊检查要及时发出并落实到人。所有病程记录均需当日当 班完成，尤其要强调的是手术后手术记录要及时完成，坚决杜绝饭后再书写手术记 录的陋习。要求各科室无丙级病历，甲级病历达到 95%以上。住院病历先由科主任 按众安康中医骨科医院住院病历质量评分定级检查表进行评分定级，再由医务部 3 审核，住院病历甲级率每降一个百分点，扣除科主任岗位津贴 20 元，每出现一份丙 级病历，将从其责任人绩效工资中扣除 100 元/份、给予待岗 2 个月（待岗期间的工作 由科内安排），同时扣除其上级医生绩效工资 50 元/份、科主任绩效工资 30 元/ 份；每 出现一份乙级病历，将从其责任人绩效工资中扣除 50 元/份，如一个季度中出现二份 乙级病历则给予待岗 1 个月（待岗期间的工作由科内安排）。护理部病历书写亦同样 参照。 以下 7 项有一项未能完成者即给予安全医疗警示 住院病历书写内容包括：病案首页、住院志、体温单、医嘱单元、化验单、 医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术护 理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（死亡记录） 、病程记录（抢救记录） 、 疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。其中首 页由住院收费处工作人员、医师、护士共同填写完成，要求一律用蓝黑墨水钢笔认真 填写，不允许有缺项（有些缺项事后一定要补上，如身份证号码），凡因缺项或用圆珠 笔、签字笔填写造成病历不合格者，则对相关责任人每份/次罚款 50 元。 住院志（入院记录、再次或多次入院记录）应当于患者入院后 24 小时内完成。 患者入院不足 24 小时出院的必须书写 24 小时入出院记录。内容包括患者 姓名、性别、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、出院医嘱、医师签名 等。 患者入院不足 24 小时死亡的，必须书写 24 小时内入院死亡记录。 首次病程记录应在患者入院 8 小时内由经治医师或值班医师书写完成。新 入院或手术后病人病程记录应连续记录三天。 主治医师首次查房记录应当于患者入院 48 小时内完成。 对入院三天不能明确诊断或诊断困难、入院后治疗效果不确切的病例，病 区必须进行疑难病例讨论，必要时由病区提出申请，医务部牵头组织全科或全院进 行分析讨论。 5处方及门诊病历：严格执行公费医疗管理规定，按照省、市、区级公费医 疗及医保各自规定范围用药；根据病情用药，不准开超剂量、超范围及超出病人经 济能力的大处方，门诊病历合格率 100%，每科每抽查 10 份门诊病历，每降一个百 分点每次扣除科主任岗位津贴 10 元，门诊处方合格率要达到 100%，抽查到一张不 合格处方，将从其责任人绩效工资中扣除 10 元/ 张。 门、急诊病历每次诊察均应填写日期、时间，门诊病历复诊书写中不能出现 4 “病史同前”等类同语言；门诊病历的书写合格率要达到 100%。诊断证明、病假 证明必须记录在门诊病历中。每查到一份不合格门诊病历，将从其责任人绩效工资 中扣除 20 元/份。查到医生不写门诊病历者则每例/ 次从其责任人绩效工资中扣除 40 元。 6医技科室管理： 一项达不到则扣除相关科室主任岗位工资 50 元/次。 药品管理实行：“金额管理、数量统计、实耗实消”的办法，对药品进行定期 盘点（一个月一次） ，核对药品帐面结存与盘点实数，计算误差率，药品库存应为 三个月的基本用量，药品周转金全年周转四次。 药品实行计划采购，严格执行入库、验收、记帐、保存等制度。药品供应 要满足临床科室的需要，达到“基本药品目录”的 90%以上。 库房要做到商品化、规范化，帐物相符，严格遵守出入库手续，购入药品 必须保证质量，绝不允许假药、劣药、霉烂、变质药品入库，如发现上述情况或药 品过期失效， 应由科室全部赔偿。 严格执行处方制度。不合格处方一律不发药，调剂和发药人员对处方上的 姓名、性别、年龄、药名、规格、剂量、用法与电脑机内号复核无误后方能发药， 坚决杜绝错发药品。无批号、无标签、标签不清楚的药品一律不得使用。药品自然 损耗率应2，超额部分由科室全部负担。 发药处方上要有签字或印章，严格三查七对，发生一起发错药事件，视后果严重 情况给予 100-10,000 元的罚款。 毒、麻、剧（限剧）药品应按照麻醉药品管理条例 、 医疗用毒性药口 管理规定 、 精神药品管理办法及放射性药品管理办法进行管理，对贵重、 稀缺药品设专人管理，专柜加锁、专用帐册，每日根据处方消耗统计，做到日清月 结，帐物相符，不允许出现借条和空挂现象。 报损药品须经医务科审核、明确责任后，报院办公会讨论处理。 新购药品由临床科主任或药剂科主任写报告交医务科进行临床验证后，由 医务部写出临床验证报告交药师委员会讨论。 诊断报告应字迹清楚，内容正规精练，正确使用专业术语，诊断明确，医 师签名盖章，报告应一式两份，一份科内存档；一般检验报告应尽快发出，其它检 验不超过 2 天，特殊检验不超过 4 天；放射科报告 24 小时内发出；物检报告（B 超、心 电图、微循 环、 脑电图 等）当天发出， 诊断符合率90% 。凡由于诊断报告错误而造成 的医疗缺陷， 视后果情况给予 100-10,000 元的 罚款。 5 检验工作须严格执行操作规程，仔细核对检验材料、检验项目、标签、号 码，认真执行检验单发出审签制度，建立建全各种登记本。 严格执行各相关质控组织所定标准并达标。 严格遵守领发血制度，由领发血双方共同查对血单、交叉配血报告、血瓶 签、血液外观质量无误后双方签字方可将血发出领取。 坚持读片、评片制度，X 线甲片率75%以上，废片率2%。疑难病例的分 析讨论要有记录。 理疗、推拿的治疗要准确，适合病情，治疗好转率98%，严格遵守操作 常规和注意事项，杜绝烧伤、烫伤和挫伤。 认真执行消毒灭菌操作常规，对不同性质的物品，要分别消毒灭菌，严格 掌握灭菌程序、压力、温度、时间，确保灭菌效果，每一件消毒后的物品必须标记 消毒日期。 供应室清洗处理要彻底，各种敷料规格标准，治疗包内器械齐全、无锈， 消毒物与未消毒物分开放置。 二 职业道德管理 医德，是医务工作者的职业道德。良好的医德是确保医院经济的有效性和实现 合理创收的一个要素，也是社会评价每个医务人员乃至医院的是非、善恶的基本价 值尺度，只要有了良好的个体道德素养，才能为医院经济活动的行为提供道德基础。 为此，特做出如下规定： 凡违反下述 7 项条款者，一律按违反行风管理的规定进行处罚 1医院所有员工都应有凡是来我院的群众都是自己服务对象的责任感。要对 所有病人来诊、咨询负责到底，自己不能解决的也要有个明确交待。凡是见到需要 帮助解决的人和事都不允许回避，使群众一到医院便置身于热情服务氛围，有宾至 如归的感觉。坚决杜绝“生、冷、硬、顶”现象。 2各级各类人员在工作中不得有任何形式的以权谋私、以医谋私，不得暗示 索取病人钱、物或吃请。 3药品、医疗器械采购人员，不得私自收受回扣，不得单独商谈价格。 4医务人员在诊疗活动中不得违反医疗原则，不得出具假证明、假诊断、假 报告单，不得私自在外兼职、会诊、手术。 5在医疗业务活动中，不得以转诊、转院、介绍外出诊治、外出检查等名目 收取介绍费、手续费、药品宣传费、开单费。 6医生不得不视病情需要而开大处方，滥用药、滥开检查单及未经审批的乱 6 收费。 7在医疗工作中，要严格执行保护性医疗制度，不得当患者及家属面发表不同 意见，避免在患者及家属面前暴露矛盾，以维护正常的医疗秩序。 三实行住院患者一日清单制 为了有效地遏制医疗收费中的各种不正之风，规范医院医疗收费行为，有效地 融洽医患关系，提高患者对我院收费的信任度，使患者明白、医院清白、家属清楚、 掏钱有依据，有利于患者对医护工作、诊疗效果及各项费用进行客观综合的评价， 为此，特做如下规定： 1 “一日清单”记帐要有凭有据，与患者当日面对面结帐，所有花费一清二白， 使患者有权根据自己经济情况酌情选择检查、治疗、用药。 2 “一日清单”收费项目清楚，收费标准公开，患者有疑问可随时查询，杜绝 人情费和收费的随意性。 3各病区在实施“一日清单”制时，患者对清单所列的收费项目和收费标准有疑 问时， 应予明确解答，不得含糊其辞。 四处罚 医务人员在医疗活动中，因违反上述规定及医疗卫生管理法律、行政法规、部 门规章和诊疗护理规范、常规等过失行为，造成患者人身损害构成差错、严重差错 及医疗事故的，医院将视情节轻重分别给予有关责任人通报批评、行政处分和经济 处罚（最高限额为 1 万元）、取消评优资格、降薪、技术职称低聘低薪、撤消处方权、转 岗、待岗、内部待业及辞退的处罚，构成刑事责任的将由司法部门依法追究其刑事责 任。 1、 凡由于责任人医疗缺陷造成的院方赔偿，其直接责任人将承担 10%，直接 责任人承担最高限额为 10,000 元。 2、 对医务人员违反医疗事故处理条例及其配套文件规定，有下列情形之 一者，将给