元谋县人民医院临床路径管理实施方案

元谋县人民医院临床路径管理实施方案 一、指导思想 为深化医药卫生体制改革，贯彻国家基本药物制度，规 范临床诊疗行为，不断提高医疗质量和效率，保障医疗安全， 为患者提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。 二、工作目标 通过临床路径管理实现医疗服务诊疗护理常规的标准 化，提高工作效率和内涵质量。明确病种的诊疗护理操作规 程，使医护人员行为规范化、标准化，有效避免乱开药、滥检 查等过度治疗现象，同时增进医患沟通，建立和谐医患关系， 合理使用医疗资源，控制非必要医疗支出。 三、组织体系 （一）成立组织，明确职责。 （一）成立组织，明确职责。 1.临床路径管理委员会： 主任 委 员：马卫东（县医院院长） 副主任委员：朱映丽（党支部书记） 肖应山（副院长） 张 晓（副院长） 李景翠（副院长、护理部主任） 委 员： 汤丽华（医务科科长） 康亚林（感染管理科负责人） 杨绍华（外二科主任） 尹德奎（外一科主任） 文艺桦（内科副主任） 胡尚萍（妇产科主任） 李学达（急诊科主任） 王余书（麻醉科主任） 杨凤霞（内科护士长） 赖琼翠（妇产科护士长） 刘兴红（外一科护士长） 张文秀（外二科护士长） 郎 燕（急诊科护士长） 张凤琼（手术室护士长） 2.临床路径指导评价小组： 组 长：朱映丽（党支部书记） 副 组 长：肖应山（副院长） 张 晓（副院长） 组 员：汤丽华（医务科科长） 陆冬梅（护理部主任） 康亚林（感染管理科负责人） 李学达（急诊科主任） 尹德奎（外一科主任） 杨绍华（外二科主任） 文艺桦（内科副主任） 胡尚萍（妇产科主任） 王余书（麻醉科主任） 尹德奎（中医科主任） 段发丽（药剂科科长） 龙金伟（检验科主任） 杨凤霞（内科护士长） 赖琼翠（妇产科护士长） 刘兴红（外一科护士长） 张文秀（外二科护士长） 郎 燕（急诊科护士长） 张凤琼（手术室护士长） 起元聪（财务科科长） 李有娥（病案室工作人员） 吴崇仁（信息设备科负责人） 医务科所有成员及各临床科室主任、临床路径个案管理 联络员及护士长。 （二）工作职责 1、管理委员会职责： 1.1 制定临床路径实施方案并组织实施。 1.2 明确各有关部门的职责并负责组织协调各部门工作。 1.3 确定实施临床路径管理病种与标准。 1.4 组织人员培训。 1.5 督查工作开展情况，实施临床路径效益的评价。 1.6 定期召开专题会议，研究解决实施中存在的问题，改 进工作方法，促进医疗质量的全面提高。 2、指导评价小组职责： 2.1 对临床路径的开展、实施进行技术指导。 2.2 制订临床路径的评价指标和评价程序。 2.3 对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析。 2.4 根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。 2.5 临床路径指导评价小组应定期（每三个月）组织召开 由院领导主持，医疗、护理、质量管理科等部门参加的联席 会议；定期组织召开医疗、护理、医技、药房等部门的协调会； 定期组织相关专家及相关委员会，对本院临床路径实施效果 的评估与分析并将结果及时反馈给临床路径实施科室。 3、各临床科室成立临床路径实施小组，实施临床路径的 临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护理人员和相关科 室人员任成员。临床路径实施小组履行以下职责： 3.1 负责临床路径相关资料的收集、记录和整理； 3.2 负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临 床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本； 3.3 结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订 建议； 3.4 参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根 据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整； 3.5 科室临床路径工作实施小组应定期（每三个月）召开 临床路径总结评估会议，根据本科室临床路径执行情况及时 进行相应调整和改进，对试点疾病的质量、费用及成本进行 分析评估，总结影响试点疾病质量监控的问题，对领导小组 的反馈意见及时落实，采取措施，持续改进。 4、实施小组设立个案管理员，由临床科室高年资主治医 师及以上技术职称的医师担任。个案管理员履行以下职责： 4.1 负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常 联络； 4.2 牵头临床路径文本的起草工作； 4.3 指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师 分析、处理患者变异，加强与患者的沟通； 4.4 根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护 人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。 5.医务科负责组织临床科室科主任修订临床医师路径， 护理部负责组织护士长修订护理路径。医务科、护理部负责 临床路径管理的综合考评;病案室和统计室负责相关病案信 息收集、统计工作;财务科负责收费的实时监控。 四、工作流程 （一）临床路径患者入径条件 1.诊断明确； 2.治疗方案明确，技术成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊 疗过程中变异相对较少； 3.能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。 （二）各类人员工作职责与分工 1、临床医生职责： 1.1 经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理 员对住院患者进行临床路径的准入评估； 1.2 符合准入标准的，根据临床路径表开具诊疗项目，向 患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果 和实施方案通知相关护理组； 1.3 按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，会同个案 管理员根据每日诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的 变异情况进行分析、处理，并认真规范做好相关记录； 1.4 在科主任和个案管理员的指导下及时监测和评估患 者病情变化、疾病康复情况是否符合预期目标进程、有无影 响临床路径实施的因素等； 1.5 患者出现以下情况之一时，应当及时向科主任或个 案管理员报告，及时退出临床路径： 1.5.1 在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发 症，需要改变原治疗方案的； 1.5.2 在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或 改变治疗方式而需退出临床路径的； 1.5.3 发现患者因诊断有误而进入临床路径的； 1.5.4 其他严重影响临床路径实施的情况。 1.5.5 临床路径表中的诊疗项目完成后当日，经治医师或 负责人应当在相应的签名栏签名。 2、临床护士职责： 2.1 对于进入临床路径的患者，相关护理组护士在入院 时，应详细介绍住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项） 以及需要给予配合的内容，并签署患者版临床路径告知单。 2.2 依据护理操作规程和临床路径确定的诊疗流程，准 确规范实施各项护理治疗措施和健康教育计划。 2.3 依据临床路径护理流程和临床路径表，认真实施各 项护理监测，协助做好变异监测，及时规范完成相关记录。 2.4 协助、协调患者按时完成各项诊疗项目。 2.5 患者病情出现变异时，应如实详细记录，及时向护士 长报告。 2.6 在护士长的指导下，定期阅读变异分析报告，积极参 与科室讨论并提出改进措施。 3、药剂科职责： 3.1 监测合理用药。 3.2 在保证质量的基础上，降低用药成本。 3.3 协助处理与药物有关的变异。 4、临床辅助科室(检验科、放射科、CT 室、B 超)职责： 4.1 执行临床路径表上本科室执行的项目。 4.2 协助处理与本科室有关的变异。 （三）临床路径变异及其处理 临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出 现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出 现偏差的现象。变异的处理应当遵循以下步骤： 1、记录 医务人员应当及时将变异情况记录在临床路径表中，记 录应当真实、准确、简明。 2、分析 经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原 因并制订处理措施。 3、报告 经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措 施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的 方法。 4、讨论 对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原 因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索 解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊 的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。 五、临床路径管理工作要求 (一) 临床路径评价与改进 1、各有关科室务必认真组织学习，按照病种临床路径管 理标准和方法实施确定病种的临床路径管理，实施小组每季 度常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组。 指导评价小组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评 价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施小组须根据质 量改进建议制订质量改进方案，并及时上报指导评价小组。 临床路径实施的过程和效果评价的内容包括： 1.1 临床路径实施的过程评价内容包括：相关制度的制 订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径 表的填写、患者退出临床路径的记录等。 1.2 手术患者的临床路径实施效果评价包括：预防性抗 菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重 返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、 住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教 育知晓情况、患者满意度等。 1.3 非手术患者的临床路径实施效果评价包括：病情严 重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费 用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓 情况、患者满意度等。 (二) 临床路径病种质量控制的主要措施 1、按照卫生部制定的临床路径管理要求，严格执行诊疗 常规和技术规程； 2、健全落实诊断、治疗、护理各项制度； 3、合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平； 4、合理用药、控制院内感染； 5、加强危重病人和围手术期病人管理； 6、调整医技科室服务流程，控制无效住院日。 (三) 各临床科室要高度重视临床路径质量管理控制工作， 细化工作方案，确定具体工作目标和实施步骤，建立信息报 送工作制度，完成每例诊疗后要及时登记，填写临床路径病 种质量控制统计表，切实落实工作责任，做到责任到人、指 标到人，保证临床路径管理工作顺利开展。 六、监督与考核 1、临床路径管理实行“检查、备案和督查” 制度。院临床 路径管理委员会每月组织相关人员对试点病种进行有计划 的综合质量检查，内容包括入径人次、平均住院天数、平均 药品费用、治疗有效率、手术切口甲级愈合率、病人满意度、 临床工作人员满意度等指标;对在临床路径中应用药品（尤其 是抗生素）的疗效、合理用药情况进行评价。通过检查评估， 及时发现问题，