儿童乙肝疫苗接种情况调查表

附表 1: 儿童乙肝疫苗接种情况调查表 调查点： 省 市 县 镇 村 学校名称： 年级 班 1姓名： 2性别：男 女 3出生日期： 4民族： 5、既往有乙肝病史；是； 否；不清楚 6、既往是否检测过乙肝血清标志物（即乙肝“两对半” HBsAg、抗-HBs、抗- HBc、HBeAg、抗-HBe）？ 是； 否；不清楚 6.1 检测结果为？ 五项指标全部阴性； 五项指标中有阳性； 7是否接种过乙肝疫苗？是； 否；不清楚 8接种依据：接种证； 接种卡；家长回忆 第 1 针接种时间： 第 2 针接种时间： 第 3 针接种时间： 家长/监护人签字 年 月 日 2 附表 2 乙肝疫苗免疫接种摸底调查及接种登记表 （ 年出生儿童） 省（自治区、市） 市（州、地） 县（市、区） 乡 （镇、街道） 村（居委会） 补种情况 摸底情况 需补种 2 针儿童 接 种 日 期 需补种 3 针儿童接 种 日 期 姓 名 性别 1 出 生 日 期 免疫 史 依据 2 已接 种 针次 数 需补 种 针次 数 需补种 1 针儿 童 接种日 期 第 1 针 第 2 针 第 1 针 第 2 针 第 3 针 1. 性别：1男 2女 2. 免疫史依据：1接种证 2接种卡 3家 长回忆 已经完成全程免疫的儿童和未完成全程免疫的儿童分别登记 附表 3 乙肝疫苗免疫接种汇总表 （省、市、县、乡、村通用） 省（自治区、市） 市（州、地） 县（市、区） 乡（镇、街道） 村 年 年 年 年 应接种人数 实接种人数 应接种人数 实接种人数 应接种人数 实接种人数 应接种人数 实接种人数单位 名称 总摸 底 人数 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 填表单位及公章： 填表人： 日期： 年 月 日 填表说明 1、该表适用于省、市、县、乡、村。 2、每轮接种结束后，根据乙肝疫苗免疫接种摸底调查及接种登记表汇总填入该表，以出生年度分开统计。 3、表中的应（实）种人数根据需接种的剂次数分开统计，例如需补种 1 剂次的应填入“1” 列，需补种 2 剂次的填入“ 2”列。 4、以村、居委会为单位填写时， “单位名称”为学校、自然村、托儿所、幼儿园等；以乡为单位填写时，“单位名称”为行政村等” 附表 4 （接种单位联） 乙肝疫苗免疫接种通知单（样本） 家长您好： 乙肝是一种严重危害儿童身体健康的传染病，而接种乙肝疫苗是预防乙肝 最有效的办法。 为了让孩子们健康成长，政府今年将在全省（或地区、市）范围内开展一 次大规模的乙肝疫苗免疫接种活动。所有 年 月 日至_年 月 日间 出生的儿童，如未完成 3 针接种，未患过乙肝，我们都会免费为他们接种乙肝 疫苗。 如果您的孩子患有以下疾病，暂时不能接种乙肝疫苗：（1）对酵母有过 敏史者；（2）患严重疾病、急性或慢性感染者、发热者，待康复后咨询医生进 行接种；（3）注射过免疫球蛋白者，应间隔 1 个月以上再接种乙肝疫苗。 为避免乙肝病毒危害到孩子的健康，请您带您的孩子于_年_月 _日，带本通知单到_接种乙肝疫苗。如 有接种证，请不要忘记携带。 第 1 针接种时间： 年 月 日 第 2 针接种时间： 年 月 日 第 3 针接种时间： 年 月 日 让我们共同努力为孩子创建一个健康幸福的未来！ 家长同意接种（签字）： 疾病预防控制中心 年 月 日 （家长联） 该儿童共需接种 针次，现已全部完成接种。 第 1 针接种时间： 年 月 日；第 2 针接种时间： 年 月 日；第 3 针 接种时间： 年 月 日 接种医生签名： 年 月 日 2 附表 5 乙肝疫苗全程接种率快速评估调查表 调查地点: 省 市 县 乡 村 调查日期： 年 月 日 调 查人： 调查地点类型 1.农村 2.城区 3.学校_ 4.集贸市场 5.其它 居住状态 序号 姓 名 出生 日期 本地 流动 本次接种前 乙肝免疫史 (剂次 ) 本次是否 接种 本次接种 剂次 本次未接种 原因 0 1 2 3 是 否 1 2 3 0 1 2 3 是 否 1 2 3 0 1 2 3 是 否 1 2 3 0 1 2 3 是 否 1 2 3 0 1 2 3 是 否 1 2 3 0 1 2 3 是 否 1 2 3 0 1 2 3 是 否 1 2 3 0 1 2 3 是 否 1 2 3 0 1 2 3 是 否 1 2 3 1居住状态根据户籍是否在本县区作为判定标准，本地划；流动者，本市外县 =1，本省外地市=2，省外=3； 2入户调查 7 岁以下儿童需要查证、卡；免疫史以证、卡、学校查验记录为准，无 卡证为不详。非入户调查以询问为准 3未接种原因：不知道要接种 不知道地点 没时间 拒绝接种 接种点太远 外出 接种禁忌 其它请注明 附表 6 乙肝疫苗全程接种率快速评估调查汇总表 单位： 省 市（地、州） 县（区） 填表人： 填表日期： 年 月 日 本地 流动 合计 儿童数 既往免疫史 既往免疫史 单位 调查 儿童数 0 剂次 1 剂次 2 剂次 3 剂次 调查 儿童数 0 剂次 1 剂次 2 剂次 3 剂次 调查 儿童数 0 剂次 1 剂次 2 剂次 3 剂 次 备注 城区 学校 农村 市场等非入户调查 合计 2 附表 7 乙肝疫苗免疫接种工作组织及人员情况统计表 省 市（地、州） 县（区） 乡（镇、街道） 填表单位： 填表人： 填表日期： 年 月 日 培训乡村级人员 接种点数（个) 接种/督导活动投入人员数量（人） 村级 乡级 其他 巡回 固定 临时固定 村级接 乡级人员 县级人员 地级单位 单位数 单位数 村医 乡卫生员 人员 搜索组 接种点 接种点 种人员 督导 接种 督导 接种 督导 合计 说明：从乡级以村为单位开始逐级汇总上报 附表 8 乙肝疫苗免疫接种工作组织实施情况统计表 （省、地、县、乡通用） 填表单位（盖章）：_省_市(地、州)_县（区）_乡（镇、街 道） 填表人： 填表日期： 年 月 日 项 目 本 级 下 级 总 计 宣传动员会议（次） 政府领导参与（人次） 领导人广播讲话（次） 有关部门参与（部门数） 报刊、广播电视通知（次） 使用告家长通知书（张） 张贴宣传画（副） 张贴宣传单（张） 张贴横幅（幅） 出版画、墙报（版次） 培训专业人员（人） 培训临时人员（人） 现场的接种人员（人） 现场的临时人员（人） 督导员（人） 活动经费（元） 注射器供应量（支） 疫苗供应量（人份） 疫苗实际使用数（人份） 动用车辆数（辆） 2 注：从乡（镇）级开始汇总上报 附表 9 乙肝疫苗免疫接种工作前期准备现场评价表 被督导单位：_省_市(地、州)_县(区)_乡(镇、街道)_(接种点) 单位负责人： 内 容 结果 一、组织领导 1是否成立领导小组？(以领导小组的人员名单为准) 2领导小组成员是否参加了具体活动？（领导小组负责免疫接种准备、 实施过程的协调，为现场工作人员提供后援保障，解决实施过程中出现 的各种问题） 3在免疫接种开展之前是否已经完成了部门协调、协作？(目前有教育、 卫生行政及其它部门已经明确各自部门的职责) 4是否有足够的人员参加预防接种活动？(根据现场了解和登记的人员 名单) 5工作经费落实情况：本级经费：_元，上级经费_元。 二、社会动员 6是否召开了有政府官员和其它各部门参加的社会动员会？(以动员会 的会议记录和政府发布的文件为准) 7是否进行了电视、广播和报纸宣传（任意一项均可记录）？(以相关 实物为准） 8是否分发（或在接种点张贴）有关的宣传画或宣传单？(以宣传画或 宣传单的分发记录为准，接种点以宣传画的张贴和宣传单的发放为准) 9是否在本级悬挂横幅和张贴标语？（以相关实物为准） 10群众是否知晓预防接种的具体时间和目标人群？ (根据该接种点位 置，在城区、乡镇或市场等地随机询问 5 人，如果 5 人都能够正确回答 免疫接种的具体日期和目标人群，有关人员有无进行摸底调查，则选 “是”；至少有 1 人不能够正确回答则选 “否”) 三、实施计划 4 内 容 结果 11是否已制订了明确的实施计划? （实施计划的内容包括目标儿童数 量、疫苗数量、参加人员、交通工具、冷链、安全注射以及废弃物的管 理） 12. 是否该单位按照既定实施计划的时间安排完成各项内容？ 13是否针对边远地区或特殊人群的目标儿童做好充分的接种安排？ (各级应根据实际工作，首先确定边远地区或特殊人群的范围，并结合 实际情况制订相关措施，确保免疫接种在该范围内能获得高接种率) 14免疫接种所需资金是否充足？(比较实施计划中的预算和实际最终 收到的经费数额) 四、人员培训 15是否在规定的时间内完成了本级参与人员培训（以培训会议签到簿 名单为准）？ 培训后，县卫生行政部门是否对培训的临时人员授予预防接种资质？ 16是否在规定的时间内完成了下级工作人员培训？（以培训会议签到 簿名单为准） 17培训内容是否遵照实施方案的内容？ 五、物资分配 18是否疫苗和配套数量的 AD 已经分发完毕？ 19冰箱、冰柜是否有完整的、正确的温度记录？ 20是否就预防接种过程中交通工具进行充分的安排?(包括疫苗运输、 更换冰排、督导) 21根据实施计划和各种材料的实际数量填写下表。 物资供应情况 实际数量 是否充足? 1) 冰箱 2) 冷藏包 内 容 结果 3) 冷藏箱 4) 一次性自毁型注射器 5) 免疫接种摸底登记表 6) 免疫接种摸底登记汇总表 7) 告家长通知书 8) 宣传单数量 22关于冰排的重新冻制是否已经做好充分的安排？ 23使用后的自毁型或一次性注射器、其它医疗废弃物的处理，是否已 经做好充分安排？(各级都应根据工作的需要制订废弃物管理的计划， 对指定的废弃物集中回收、处理单位，要安排专人，培训合格后，完成 该项工作) 六、摸底、现场布置等 24接种点的布置是否符合要求？ 25是否成立接种异常反应处理小组？ 26接种点是否准备急救药品？ 27是否向下级派出足够的督导员？ 28是否对应种儿童进行了挨家挨户摸底调查登记？ 29是否对下级免疫接种摸底质量进行了评估，且结果达到要求？ 督导意见: 督导员 工作单位 督导日期 年 月 日 6 附表 10 接种现场评价表 被督导单位：_省_市(地、州)_县(区)_乡(镇、街道)_(接种点) 接种点负责人： 工作人员数： 内 容 是 否 一、冷链 1查看该接种单位最近一个月的温度记录表，确认疫苗是否储存在 2oC8 oC？ 2.如果疫苗储存在冷藏箱或冷场包中，查看冰排是否处于未溶化状态? 二、疫苗、器材的供应情况 表 疫苗和器材 现有可用数量 1) 疫苗数量（人份） 2) 一次性注射器数量 3) 免疫接种登记表 4) 安全盒 5) 预防接种所剩时间(包括当天) 接种人数和疫苗使用量 人数、使用量和系数 内 容 是 否 6）截至目前的接种人数 7）截至目前疫苗的使用量 8）疫苗损耗系数 3 根据接种计划，接种点有足够的乙肝疫苗和专用 AD 4一次性注射器的数量与乙肝疫苗的人份数量基本相等 5安全盒数量等于或大于 (注射器数量/80) 三、接种点的组织 6该接种点空间、采光、取暖等硬件是否符合接种基本要求？现场 是否拥挤？ 7是否安排巡回检查组/督导员负责该接种点的工作？ 8接种点分工是否合理? 9该接种点是否有足够的桌椅供参与人员使用？ 10接种点是否张贴接种禁忌症的通知？ 四、接种记录 11.接种点前期是否开展摸底登记？是否挨家挨户摸底？ 12该接种点能否正确登记儿童疫苗的接种信息？（核实原始登记的 内容） 五、免疫异常反应的监测 8 内 容 是 否 13在该接种点是否有疑似预防接种异常反应的登记表格? 14该接种点的疑似预防接种异常反应登记员是否知晓何种类型的异 常反应需要报告？ 15接种点的医生是否准备了肾上腺素或氢化可的松等急救药品？ 16接种点的医生是否知晓如何处理疑似预防接种异常反应? 17工作实施期间是否发生了疑似预防接种异常反应？ 若有，是否按规定及时上报？ 六、安全接种 18接种点的医生能否正确使用注射器?（观察至少 2 名儿童的免疫 接种过程） 19注射器使用后，是否出现回盖针冒的现象? 20接种前是否询问儿童的健康情况，并对可疑发热儿童测量体温？ 七、接种过程 21接种部位消毒是否正确?（尤其不允许用碘酒消毒） 22开启疫苗操作是否正确？是否准确吸取和注射乙肝疫苗? 23注射部位是否是上臂三角肌? 24接种后是否观察 15-30 分？ 废弃物的管理 25安全盒无破损或变形 26没有针头刺穿安全盒或暴露在盒外 内 容 是 否 27安全盒中除了带有针头的注射器，不再装有其它物品 28安全盒装物