二级民族医医院评审标准实施细则(2013年版)

二级民族医医院评审标准实施细则（2013 年版） 总 体 说 明 ： 一 、本 细 则 所 有 指 标 均 为 必 查 指 标 ，适 用 于 所 有 二 级 公 立 民 族 医 医 院 ，民 营 民 族 医 医 院 参 照 执 行 。 二 、本 细 则 中 将 最 基 本 、最 重 要 ，若 未 达 到 要 求 势 必 影 响 民 族 医 药 特 色 优 势 、临 床 疗 效 、医 疗 质 量 与 患 者 安 全 的 指 标 ，列 为 “核 心 指 标 ” （以 标 示 ），具 备 否 决 作 用 。 三 、经 省 级 中 医 药 （民 族 医 药 ）管 理 部 门 审 核 同 意 ，其 他 医 疗 机 构 能 满 足 相 关 服 务 需 求 ，未 开 展 手 术 服 务 的 二 级 民 族 医 医 院 可 不 查 综 合 服 务 功 能 部 分 的 “手 术 治 疗 管 理 ”和 “麻 醉 治 疗 管 理 ”。得 分 按 照 1000 分 相 应 进 行 折 算 。 四 、对 于 医 院 不 存 在 相 应 情 况 的 个 别 指 标 ，指 标 得 分 在 对 应 部 分 进 行 折 算 。如 医 院 无 毒 性 民 族 药 饮 片 和 按 麻 醉 药 品 管 理 的 民 族 药 饮 片 ， 则 指 标 5.3.4 的 “4 分 ”扣 除 ，第 五 章 “民 族 药 药 事 管 理 ”部 分 总 分 为 76 分 ，最 后 得 分 再 按 照 80 分 进 行 折 算 。 五 、本 细 则 各 指 标 评 分 只 在 指 标 分 数 范 围 内 扣 分 ，扣 完 为 止 ，不 倒 扣 分 。 第 一 部 分 民 族 医 药 服 务 功 能 （650 分 ） 第 一 章 发 挥 民 族 医 药 特 色 优 势 的 措 施 （50 分 ） 评审指标 评审方法 评审细则 分值 1.1 依据功能与任务，确定医院 发展战略，制定中 长期发展 规划，体现发挥民族医 药特色优势的医院发展方向，有明确的 发展目标，重在提高民族医药临床疗效。 （3 分） 查阅相关资料，并抽查 2 项 具体措施的落实情况。 医院未确定发展战略或未制定中长期发 展规划，或发展规划未体现以民族医 为 主方向，不得分；不能提供原始资料，扣 2 分；发挥民族医药特色优势的措施未 落实，每项扣 1 分，部分落实，酌情扣 分（最少每项扣 0.5 分）。 3 1.2 围绕医院中长期发展规划 制定医院年度工作计划，有发 1.2.1 医院年度工作计划能够体现医院发展战 略和中长期发展规划的指导思想，有 发挥民族 查阅评审前 3 年相关资料。 医院未制定年度工作计划,或工作计划中 无具体措施，不得分；不能提供原始资料， 2 2 医药特色优势和提高民族医药临床疗效的具体 措施。 扣 1 分。 1.2.2 有发展民族医重点专科、学科和加 强民族 医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。 查阅评审前 3 年相关资料。 无具体措施，每项扣 1 分；无 资金投入， 每项扣 1 分，措施未落实，每项扣 1 分， 部分落实，酌情扣分（最少每项 扣 0.5 分） 。 3 1.2.3 医院对影响民族医药特色优势发挥和提 高民族医药临床疗效的关键问题有系统的调研 分析（至少每年一次），并制订针对 性措施。 查阅评审前 3 年相关资料， 并抽查 2 项具体措施的落实 情况。 未定期开展调研分析或无针对性措施， 不得分；措施未落实，每项扣 1.5 分，部 分落实，酌情扣分（最少每项扣 0.5 分）。 3 挥民族医药特色优势和提高民 族医药临床疗效的具体措施， 并按年度定期评价。 （12 分） 1.2.4 医院对民族医药特色指标（包括民族医药 人员占医务人员比例、民族药 （含成药、制 剂、 饮片、原料药、卡擦药等，下同）处方占处方总 数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、 分析。 查阅评审前 3 年相关资料。 未定期进行考核、分析，不得分；分析不 具体，酌情扣分（最少扣 1 分）。 4 1.3.1 医院制定发挥民族医药特色优势和提高 民族医临床疗效的鼓励和考核制度。 未制定发挥民族医药特色优势和提高民 族医临床疗效的鼓励和考核制度，不得 分；制度不完善（如制度不系统，分散在 各种相关制度中），扣 1 分；已制定，未 实施，扣 1 分。 2 1.3.2 科室综合考核目标中有发挥民族医药 特色优势和提高民族医临床疗效的相关指标。 科室综合考核目标中无民族医药特色优 势和提高民族医临床疗效指标，不得分； 已建立，未实施，扣 3 分。 6 1.3 医院管理体系中建立引导 发挥民族医药特色优势和提高 民族医临床疗效的考核和奖惩 激励制度，科室综合考核目标 中将发挥民族医药特色优势和 提高民族医临床疗效作为重要 指标。 （13 分） 1.3.3 医院实行绩效考核管理,将发挥民族医药 特色优势和提高民族医临床疗效情况的考核结 果体现在科室分配方案中。 查阅相关资料，并访谈有关 人员。 未实行绩效考核管理，或考核 结果未体 现在科室分配方案中，不得分。 5 3 1.4.1 将对口支援基层民族医药工作纳入院长 目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓 励措施。 查阅上年度相关资料。 未纳入院长目标责任制或未纳入医院年 度工作计划，不得分；无确定的 对口支援 单位，扣 2 分；无鼓励措施，扣 2 分。 4 1.4.2 医院有专门部门和专人负责对基层医疗 机构民族医药工作进行业务指导。 查阅相关资料，访谈基层指 导科负责人。 无专门部门或专人负责，扣 1 分；相关 人员不熟悉基层指导工作，扣 1 分。 2 1.4.3 开展民族医药适宜技术推广、人 员交流等 民族医药对口支援工作。 查阅评审前 3 年相关资料， 并访谈有关人员。 未开展民族医药对口支援工作，不得分； 未开展民族医药适宜技术推广工作，扣 1.5 分；未开展人员交流工作，扣 1.5 分， 工作不到位，酌情扣分（最少每 项扣 1 分）。 3 1.4.4 按照国家中医药管理局要求建立中医药 视频平台，能参加国家中医药 管理局组织召开 的视频会议、交流与培训等工作。 实地考查，查阅参加培训人 员登记表，抽查 2 名相关人 员培训内容知晓情况。 未建立视频平台，不得分；未按要求参加 国家视频会议、交流与培训活 动， 扣 5 分； 不知晓培训内容，每人扣 2 分。 8 1.4 积极开展民族医药对口支 援工作，并制定鼓励措施。 （22 分） 1.4.5 按照国家中医药管理局要求，建立 远程 会诊平台，并开展会诊工作。 实地考察，查阅会诊患者登 记表。 未建立远程会诊平台，不得分；未开展会 诊工作，扣 3 分。 5 4 第 二 章 队 伍 建 设 （95 分 ） 评价指标 评价方法 评分细则 分值 2.1.1 中医类别民族医和中医专业医师资格执 业医师（含执业助理医师）占执业医师比例 70%。 查阅本年度人事档案及相关 证明材料。 每低于标准 1 个百分点，扣 0.5 分。 7 2.1.2 中医类别民族医和中医专业医师资格执业 医师（含执业助理医师）占执业医师比例 70%，临床科室（急诊科、口腔科、手 术科室除 外，下同）不得招聘非中医类别执业 医师。 查阅评审前 3 年人事档案及 相关证明材料。 中医类别民族医和中医专业医师资格执 业医师（含执业助理医师）占执业医师比 例70%，但招聘非中医类别执业医师， 不得分。 4 2.1.3 民族药专业技术人员占药学专业技术人员 的比例60% 。 每低于标准 1 个百分点，扣 1 分。 5 2.1.4 护理人员系统接受民族医药知识和技能岗 位培训（培训时间100 学时）的比例70%。 每低于标准 1 个百分点，扣 1 分。 5 2.1.5 每个临床科室中，中医类别 民族医和中医 专业执业医师占执业医师总人数比例70%。 每个临床科室不符合要求，扣 1 分。 7 2.1.6 院级领导中民族医药专业技术人员的比例 60%。 查阅本年度人事档案及相关 证明材料。 每低于标准 10 个百分点，扣 1 分。 3 2.1 参照执行国家中医药管理 局关于中医医院人员配备的相 关要求。（50 分） 2.1.7 医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科 研部门的主要负责人要经过省级以上民族医药 政策、民族医药知识和管理知 识的系统培训。院 长应经过国家中医药管理局民族医药政策和管 理知识的系统培训。科主任经过 民族医药政策 和管理知识的系统培训。 查阅本年度人事档案及相关 证明材料。 院长不符合要求，扣 2 分；其他每 1 人不 符合要求，扣 1 分，部分符合，酌情扣分 （每人最少扣 0.5 分）。 6 5 2.1.8 医院医务、护理、科研、教育等主要职能部 门负责人（包括正、副职负责人）中，民族医药专 业技术人员的比例70%。 每低于标准 5 个百分点，扣 1 分。 4 2.1.9 临床科室负责人具有中医类别民族医或中 医专业医师资格执业医师或系统接受民族医药 专业培训两年以上的比例70%。 每低于标准 1 个百分点，扣 1 分。 5 2.1.10 临床科室负责人中应有具备中级民族医 专业技术职务任职资格、从事相关 专业工作 6 年以上的民族医专业执业医师或系统接受民族 医药专业培训的执业医师。 查阅上年度人事档案及相关 证明材料。 每 1 个科室不符合要求，扣 1 分。 4 2.2.1 制定民族医药人员队伍建设规划或在医院 中长期规划中有相关内容。 查阅相关资料，并抽查 1 项措 施的落实情况。 无人员队伍建设规划或医院中长期规划 中无相关内容，不得分；措施未落实，扣 2 分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣 1 分）。 4 2.2.2 医院年度工作计划中有优化民族医药人员 结构、加强民族医药人才队伍建 设的具体措施， 并落实。 查阅上年度工作计划，并抽 查 1 项措施的落实情况。 年度工作计划中无相关措施，不得分；措 施未落实，扣 2 分，部分落实，酌情扣分 （最少每项扣 1 分）。 4 2.2.3 医院有重点专科（学科）带头人及继承人选 拔与激励机制，并组织实施。 查阅相关资料，并访谈相关人 员。 无选拔与激励机制，不得分；未 组织实施， 扣 2 分。 4 2.2 制定民族医药人员队伍建 设规划和计划，并认真组织实 施。 （16 分） 2.2.4 开展师承教育，制定师承教育 计划和具体 措施。 查阅评审前 3 年相关资料，并 抽查 1 项具体措施的落实情 况。 未制定师承教育计划和具体措施，不得 分；措施未落实，扣 2 分，部分落实，酌 情扣分（最少每项扣 1 分）。 4 2.3.1 根据中医医院（含中西医结合医院、民族 医医院）中医类别医师定期考核内容要求， 开 展以民族医药知识与技能为主的医师定期考核 工作。 查阅相关资料。 未定期考核，不得分；业务水平 测评不以 民族医内容为主，扣 4 分。 6 2.3 认真开展各级各类专业技 术人员考核工作，积极开展民 族医药继续教育与培训。 （29 分） 2.3.2 开展民族医住院医师规范化培训。 查阅评审前 3 年相关资料，并 未开展中医住院医师规范化培训或院内 3 6 轮转等院内住院医师培训，不得分；未按 计划和要求培训，每人扣 1 分。 2.3.3 开展民族医药专业技术人员“三基”培训。 抽查 2 名医师的培训档案。 未开展培训，不得分；未按计划和要求培 训，每人扣 2 分。 5 2.3.4 民族医药专业技术人员参加民族医药继续 教育并获得规定学分的比例达到 100%。 查阅上年度相关资料。 每低于标准 5 个百分点，扣 1 分。 4 2.3.5 开展非民族医医师民族医药基本知识与技 能培训并考核。 查阅相关资料，现场考核临床 科室非民族医医师 3 人。 未开展培训，不得分；未考核，扣 4 分； 现场考核不符合要求，每人扣 2 分，部 分符合，酌情扣分（每人最少扣 1 分）。 6 2.3.6 建立民族医药专业技术人员技术档案，考 评记录完整。 抽查 2 名民族医药专业技术 人员的个人技术考评档案。 未建立个人技术考评档案或考评无民族 医药内容，每人扣 2 分。 5 7 第 三 章 临 床 科 室 建 设 （170 分 ） 评价指标 评价方法 评分细则 分值 3.1 临床科室5 个，医技科室3 个（药剂科、检 验科、放射科、消毒供应室）。 查阅相关资料，并实地考查。 每少 1 个科室，不得分。 7 3.1.2 医院和临床科室命名突出民族医特色，不 得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中 心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科 （中心）等名称。 医院名称不规范，不得分；科室名称 不规范，每 1 科室扣 4 分。 10 3.1 参照国家中医药管理局 有关规定，合理设置临床科 室，科室命名突出民族医特 色。 （20 分） 3.1.3 医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。 实地考查。 不符合要求，不得分。 3 3.2.1 门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要 求。 实地考查。 门诊、病房、急诊设置与设施不符合 要求，每个区域扣 2 分，部分符合，酌 情扣分（每个区域最少扣 0.5 分）。 5 3.2.2 人员结构合理，科室主任、护士长、学术带 头人或学科带头人、学术继承人配 备满足科室建 设与管理的需要。 查阅本年度人事档案。 人员结构不合理，扣 2 分；不符合 要 求，每人扣 1 分。 4 3.2.3 按照相关要求开展民族医特色服务项目。 查阅相关资料，并实地考查。 每科室开展民族医特色服务项目的数 量未达 3 项，每少 1 项，扣 2 分。 5 3.2.加强科室建设与管理。 （27 分） 3.2.4 上级医师正确指导下级医师进行民族医药 诊治工作。 抽查本年度 5 份归档病历。 查房记录中无上级医师诊疗要点讲解 记录，每份病历扣 1 分。 5 8 3.2.5 及时开展病例讨论，提高民族医 诊治急危重 症、疑难病的水平。 抽查 5 份讨论病例。 未开展病例讨论，不得分；病例 讨论 中无民族医内容，每例扣 1 分。 5 3.2.6 三级医师的专科继续教育达到相关要求。 查阅相关资料，并现场访谈住 院医师、主治医师、副主任以 上医师各 1 人。 未按要求开展继续教育，每人扣 1 分。 3 3.3.1 每科室制定至少 2 个以上常见病及民族 医优势病种民族医诊疗方案，体 现医院本科室临 床实际和特色，诊疗方案基本要素 齐全。 查阅 2 个病种诊疗方案及其 他相关资料。 无民族医诊疗方案，不得分；每少 1 个病种诊疗方案，扣 3 分；诊疗 方案 基本要素（病名、诊断、治疗、难点分 析、疗效评价等）不全，每少 1 个要素， 每个病种，扣 0.5 分；未体现 本科临 床实际和特色，每个病种扣 0.5 分。 6 3.3.2 医师掌握本专科诊疗方案。 现场访谈 3 名中医类别民族 医执业医师（含科室负责人 1 名），每人访谈 1 个优势病种。 科室负责人未掌握本科优势病种诊疗 方案，扣 2 分；其他医师未掌握，每 人扣 1.5 分，掌握不全面，酌情扣分 （每人最少扣 0.5 分）。 5 3.3.3 诊疗方案在临床中得到应用。 抽查 3 份运行或归档病历（原 则上每个病种 1 份）。 未执行本科诊疗方案，每份病 历，扣 2 分，部分执行，酌情扣分（每份病历最 少扣 0.5 分）。 6 3.3 制定并实施民族医优势 病种民族医诊疗方案。定期 对方案实施情况进行分析、 总结及评估，优化诊疗方案。 对民族医优势病种的疗效及 民族医药特色进行年度分析、 总结和评估，并制定改进措 施。 （22 分） 3.3.4 每年对诊疗方案实施情况及民族医优势病 种的民族医疗效进行分析、总结 及评估， 优化诊 疗方案。 查阅评审前 3 年相关资料。 未对民族医优势病种的疗效与特色进 行定期分析、总结和评估，每个病种 扣 1 分，总结、分析、评估不到位， 酌情扣分（每个病种最少扣 0.5 分）； 未对诊疗方案进行优化，每个病种扣 1 分，优化不符合要求，酌情扣分（每 个病种最少扣 0.5 分）。 5 3.4 执行相关的病历书写规 范，使用本民族文字书写；民 3.4.1 住院病案突出民族医药诊疗特色，并符合本 民族医药理论和方法。 抽查近 1 年 10 份归档病历。 未突出民族医药诊疗特色，每份病 历 扣 1 分。 10 9 3.4.2 门急诊病案要突出民族医药诊疗特色，并符 合本民族医药理论和方法。 检查门急诊病历 10 份。 未突出民族医药诊疗特色，每份病 历 扣 0.5 分。 5 3.4.3 处方格式及书写符合相关规定。 检查门诊处方 10 张。 处 方 格 式 及 书 写 不 符 合 要 求 ，每 张 处 方扣 0.5 分 5 族药处方格式及书写符合相 关规定。 （22 分） 3.4.4 使用本民族文字书写。 检查病历及处方。 未 使 用 本 民 族 文 字 书 写 ，不 得 分 。无 本 民 族 文 字 或 本 民 族 文 字 非 通 用 语 言 的 ， 不 扣 分 。 2 3.5.1 用药合理配伍，符合民族医 药理论和用药原 则。 有不合理用药（不合理配伍，不符合 联合用药原则），每张处方（每份病 历） 扣 0.5 分。 5 3.5 根 据 有 关 规 定 合 理 应 用 民 族 药 。（10 分 ） 3.5.2 民族药使用剂量、用法正确。 抽查近 1 年归档病历 10 份， 门诊处方 10 张。 用 法 、剂 量 错 误 ，每 张 处 方 （每 份 病 历 ） 扣 0.5 分 5 3.6 民族医执业医师掌握民族医基础理论、基本知 识与基本技能，对本科常见病、 多发病、疑难病和急危重症诊 断与鉴别诊断的准确性不断提高。 （10 分） 现场考核 3 名民族医执业医 师（科室负责人或学科带头人、 主治医师、住院医师各 1 名）。 科室负责人或学科带头人未掌握诊断 或鉴别诊断、民族医诊疗技术 、方剂， 每项扣 3 分；其他医师未掌握， 每人 每项扣 2 分。 10 3.7 按有关要求，合理配置、应用民族医、中医诊疗设备。 （10 分） 查阅设备清单，并抽查 3 种设 备使用情况（分属于 3 个科室， 每个科室抽 1 种）。 民族医、中医诊疗设备配置未达 5 类， 每少一类，扣 1 分；未达 15 种，每少 一种，扣 1 分；设备未使用，每种扣 2 分。 10 3.8.1 开展民族医医疗技术项目10 种。 查阅本年度民族医医疗技术 项目清单。 每少 1 项，扣 1 分。 103.8 开展民族医诊疗技术项 目和民族医综合治疗。 （22 分） 3.8.2 采用非药物民族医技术治疗人次占医院 门诊总人次的比例8%。 查阅上一年度医院以非药物 民族医技术治疗为主的科室 的门诊人次。 每低于标准 1 个百分点，扣 1 分。 8 10 3.8.3 病区设有民族医综合治疗室， 门诊设立民族 医综合治疗区。 实地考查。 病区未设有民族医综合治疗室，扣 2 分；门诊未设立民族医综合治疗区， 扣 2 分。 4 3.9.1 常年应用的医疗机构民族药制剂应达到相 关标准（藏、蒙、维40 种，其他10 种）。 查阅上年度医疗机构民族药 制剂入出库单和医疗机构制 剂注册许可证。 无医疗机构民族药制剂，不得分；制 剂每少 1 种，扣 1 分；有制剂但未生 产，每种扣 0.5 分。 （最多扣 3 分） 7 3.9 研制和使用一定数量的 医疗机构民族药制剂；门诊 民族药处方数占门诊处方总 数的比例达到规定要求。 （17 分） 3.9.2 门诊处方中，民族药 和中药处方占处方总数比例60%。 查阅上年度统计资料，并抽查 核实。 每低于标准 1 个百分点，扣 1 分。 10 3.10 应用民族医特色疗法。 （10 分） 3.10.1 每个临床科室开展具有明显临床优势的民 族医特色疗法不少于 2 项。 查阅相关资料。 每个临床科室每少一项，扣 1 分。 10 11 第 四 章 重 点 专 科 建 设 (100 分 ) 评价指标 评价方法 评分细则 分值 4.1.1 地市以上民族医重点专科（专病）2 个。 每少 1 个，扣 2 分。 4 4.1.2 专科床位数（不含加床）20 张。 专科床位数20 张，每低 10%，扣 1 分。 3 4.1.3 诊疗设备满足临床工作需要。 查阅相关资料，实地考查。 诊疗设备不能满足临床工作需要，扣 2 分；未配备专科民族医、中医诊疗设备 ， 不得分。 4 4.1.4 中医类别民族医或中医专业执业医师（含执 业助理医师）占执业医师比例70%；专科学术带 头人在学术团体任职。 查阅相关资料。 中医类别民族医或中医专业执业医师 （含执业助理医师）占执业医师比例，每 低于标准 5 个百分点，扣 1 分；学 术带 头人不符合要求，扣 1 分。 5 4.1.5 专科诊断水平和民族医疗效水平较高，民族 医治疗率70%，优势病种民族医治疗率80%。 查阅 10 份运行病历和上年度 统计资料。 病历不合格，每份扣 0.5 分；民族医治 疗 率70%，扣 2 分；优势病种民族医治疗 率80%，每个病种扣 1 分。 9 4.1 地市以上民族医重点专科 （专病）达到一定数量，专科 床位、设备、人员、技术及业 务达到规定要求。 （30 分） 4.1.6 专科服务量在相应级别民族医同专业科室 中领先，门诊量、出院人数逐年增加。 查阅评审前 3 年统计资料。 门诊量未逐年增加，扣 3 分；出院人数 未逐年增加，扣 2 分。 5 4.2.1 按照要求制定专科建设发展规划。 查阅相关资料。 未制定专科建设发展规划，不得分，专 科建设发展规划内容不完整，酌情扣分 （最少扣 0.5 分）。 4 4.2 制定并实施专科建设发展 规划、工作计划和发挥民族 医药特色优势及提高民族医 临床疗效的具体措施。确定 的优势病种应具有明显的民 族医药特色优势。 （18 分） 4.2.2 制定年度重点专科工作计划，内容 应包括实 施民族医诊疗方案、民族医药 人才培养等。 查阅评审前 3 年相关资料。 未制定年度工作计划，每少一年扣 1 分， 工作计划内容不完整或与发展规划不相 符，酌情扣分（最少扣 0.5 分）。 4 12 4.2.3 制定本专科发挥民族医药特色优势和提高 民族医临床疗效的具体措施（可体现在年度工作 计划中）。 查阅评审前 3 年相关资料， 并 抽 查 2 项 措 施 的 落 实 情 况 。 未制定具体措施，不得分；措施未落 实， 每项扣 1 分，部分落实，酌情扣分（最 少扣 0.5 分）。 4 4.2.4 确定的优势病种应具有明显的民族医药特 色优势，民族医临床疗效突出，居本专科收治病 种前列。 查 阅 相 关 资 料 。 未确定优势病种，不得分；确定的 优势 病种达不到收治病种前列，每个病种扣 1 分；确定的病种民族医药特色优势不 明显，疗效不突出，酌情扣分（每个病种 最少扣 0.5 分，最多扣 1 分）。 6 4.3.1 制定 3 个以上本专科优势病种和常见病 种民族医诊疗方案，体现医院本科室 临床实际， 突出民族医药诊疗方法的综合运用， 诊疗方案基 本要素齐全。 查阅 2 个病种诊疗方案及其 它相关资料。 未制定民族医诊疗方案，不得分；低于 3 个病种诊疗方案，每少一个病种，扣 4 分 ；民族医诊疗方案未反映本专科特色， 每个病种扣 2 分，反映不充分，酌情扣 分（每个病种最少扣 0.5 分 ）；诊疗方案 基本要素（病名、诊断、民族医药综合治 疗方法、疗效评价等）不全，每少 1 个要 素，每个病种扣 0.5 分。 9 4.3.2 医师掌握本科诊疗方案。 现场访谈 3 名中医类别民族 医执业医师（含科室负责人 1 名），每人访谈 1 个优势病种。 科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方 案，扣 3 分；其他医师未掌握，每人扣 2 分；掌握不全面，每人扣 1 分。 6 4.3.3 诊疗方案在临床中得到应用。 抽查 3 份运行病历（原则上每 个病种 1 份）。 未执行诊疗方案，每份病历扣 2 分，部 分执行，每份病历扣 1 分。 6 4.3制定并实施本专科优势 病种和常见病种的民族医诊 疗方案，定期对民族医治疗 方法的临床疗效进行评价。 （29 分） 4.3.4 定期（每年至少一次）对优势病种诊疗方案 的实施情况和民族医临床疗效进行分析、 总结和 评价，民族医疗效评价客观、科学。 查阅评审前 3 年相关资料。 未对诊疗方案实施情况和民族医临床疗 效进行评价，每个病种扣 3 分；未定期 评价，每个病种扣 1 分；分析、总结、评 价不到位，每个病历扣 0.5 分； 民族医 疗效评价不客观，每个病种扣 0.5 分。 8 13 4.4.1 有本专科学术经验继承工作计划和措施，有 明确的名老民族医学术继承人。 未开展名老民族医学术经验继承工作， 不得分；无工作计划和措施，扣 1 分； 学术继承人不明确，扣 1 分。 3 4.4.2 专科学术继承人掌握名老民族医学术经验。 查阅评审前 3 年相关资料，并 现场考核学术继承人。 学术继承人未掌握本专科名老民族医学 术经验，扣 1 分，掌握不全面，扣 0.5 分；未能提供原始跟师记录、论 文等相 关学术继承工作材料，扣 2 分。 3 4.4.3 名老民族医的学术思想及实践经验在专科 临床中得到应用。 查阅相关资料，检查代表性 2 份病历。 不能提供应用本专业有代表性的名老民 族医的学术思想及实践经验应用证据者， 扣 1 分；未在病历中体现，每份扣 0.5 分。 3 4.4 开展本专科临床经验整理 与应用，加强名老民族医学 术经验继承工作，培养专科 学术继承人。 （12 分） 4.4.4 开展本专科领域文献记载的民族医诊疗方 法挖掘、整理与应用。 查阅相关资料。 未开展挖掘、整理工作，不得分；未将其 中有效的民族医诊疗方法应用于临床， 扣 1 分。 3 4.5.1 至少有 3 项专科技术及特色疗法操作规范， 并在临床应用。 专科技术及特色疗法每少一项，扣 1 分；操作规范不具体，每项扣 0.5 分； 未在临床应用，每项扣 1 分。 3 4.5.2 医师熟练掌握本专科技术及特色疗法。 查阅相关资料，现场访谈与考 核 2 名医师。 考核不合格，每人扣 2 分。 4 4.5.3 临床应用的专科民族药制剂品种藏、蒙、维 5种，其他2 种。 每少一个品种，扣 1 分。 3 4.5 开展专科诊疗技术及特色 疗法，研制和使用专科民族 药制剂。 （11 分） 4.5.4 制定专科民族药制剂研究计划并实施。 查阅相关资料。 无计划，不得分；未实施，扣 0.5 分。 1 14 第 五 章 民 族 药 药 事 管 理 (80 分 ) 评价指标 评价方法 评分细则 分值 5.1.1 建立与完善民族药药事相关制度。 查阅相关材料。 无民族药药事相关制度，不得分； 药事管 理制度不健全，扣 1 分。 2 5.1 医院民族药药事管理 工作符合要求。 （5 分） 5.1.2 医院药事管理组织定期对临床使用民族药进行 监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的民族 药。 查阅评审前 3 年相关资料。 未对临床使用民族药进行监督、 评价和 指导，不得分；每年少于 2 次，扣 1 分。 3 5.2.1 设有民族药饮片（原料药、卡擦 药，下同） 库房、 民族药饮片调剂室、民族成药库 房、民族成 药调剂室、 周转库等。 每少 1 个部门（组），扣 0.5 分。 3 5.2.2 民族药房应当远离各种污染源，配 备有效的通 风、除尘、防积水以及消防等设施。 民族药房距各种污染源较近，扣 1 分；缺 少有效的通风、除尘、防积水、消防设施， 每少一种扣 1 分。 4 5.2.3 民族药房（成药调剂室、 饮片调剂室），民族 药 制剂室面积应当与医院的规模和业务需求相适应。 民族药房(成药调剂室、饮片调剂室)、民 族药制剂室面积与医院的规模和业务需 求不相适应，每项扣 2 分。 4 5.2.4 民族药药房的设备（器具）应当与医院的规模和 业务需求相适应。 实地考查。 设备（器具）与医院的规模和业务需求不 相适应，酌情扣分。 3 5.2.5 民族药药房人员配备与医院的规模和业务相适 应。 查阅本年度人事档案及相关 证明材料，并实地考查。 民族药药房人员配备与医院的规模和业 务不相适应，酌情扣分。 2 5.2.6 民族药药房主任或副主任中， 应当有主管民族 药药师以上专业技术职务任职资格的人员。 查阅本年度人事档案及相关 证明材料。 不符合要求，不得分。 2 5.2 民族药房设置达到中 医医院中药房基本标准。 （25 分） 5.2.7 民族药饮片质量验收负责人应为具有中级以上 查阅本年度人事档案及相关 不符合要求，每人扣 1 分。 5 15 专业技术职务任职资格和民族药饮片鉴别经验的人 员或具有丰富民族药饮片鉴别经验的老药工。民族 药饮片调剂复核人员应具有主管民族药药师以上专 业技术职务任职资格。煎药室 负责人应为具有民族 药药师以上专业技术职务任职资格的人员，煎 药人 员应为民族药药学专业人员或经培训取得相应资格 的人员。 证明材料。 5.2.8 制定以民族药内容为主的在职教育培训制度和 培训计划，并组织实施。 查阅评审前 2 年相关材料 无培训制度和培训计划，不得分；有培 训 计划，未实施，扣 1 分。 2 5.3.1 建立民族药饮片（包括原料药、卡擦 药等,下 同）招标采购制度，采购程序符合相关 规定，供 应商 资质齐全并对其定期评估。 查阅相关资料（如采购制度、 采购计划、供应商资质档案、 评估记录等）。 无民族药饮片采购制度或供应商资质不 符合要求或有伪、劣药品及明令禁止 购 销的产品，不得分；采购制度不完善，扣 2 分。评估记录不完整，扣 2 分 4 5.3.2 民族药饮片验收管理制度健全并落实到位， 记 录完整。 查阅民族药饮片验收管理制 度及上年度进货质量验收记 录或入库清单。 无制度或无记录，不得分；制度不完善， 记录不完整，扣 2 分。 4 5.3.3 民族药储存管理规范，有保 证质量的管理制度 和设施条件，做到定期养护。 查阅相关资料，并实地考察。 民族药有变质、霉变、生虫、串药等现象 或无储存管理规范、制度，不得分；设施 条件不完善，扣 2 分。养护记录不完整， 扣 2 分。 4 5.3.4 按毒性民族药、麻醉药品管理的民族 药管理符 合国家的相关法律法规。 查阅相关资料，实地考察，并 抽查 10 张毒性民族药、按麻 醉药品管理的民族药处方。 未按规定实行双人双锁管理，扣 2 分；账 物不符，扣 2 分；含毒性民族药 、按麻醉 药品管理的民族药处方调剂不符合规定， 每张扣 0.5 分。 4 5.3 规范管理民族药。 （22 分） 5.3.5 建立民族药处方调剂制度和操作规范， 严格处 方的审核和调剂复核，调剂复核率 100%，每剂重量 查阅相关资料，实地考察，并 抽查 1 日民族药处方和调剂 无饮片调剂制度和操作规范，不得分；未 按规定审核或无复核签字，每 张处方扣 6 16 误差应在5% 以内。 后的民族药处方 20 张。 0.5 分（最多扣 2 分）；重量误差不符合要 求，每剂扣 0.5 分（最多扣 2 分）。 5.4 参照执行中药饮片处方用名和调剂给付有关问题规定。 （5 分） 现场抽查 10 种民族药饮片的 调剂、给付（查阅相关资料，现 场访谈医师和药房工作人员）。 民族药饮片调剂、给付不符合 规定，每 1 种扣 0.5 分。 5 5.5.1 有院属民族药制剂室，制 剂室符合相关要求。 无院属民族药制剂室，不得分；制 剂室不 符合相关要求，扣 2 分。 5 5.5.2 民族药制剂的配制管理规范，委托加工的制 剂 须经相应部门批准，按照相关的 规定执行。 查阅相关资料并实地考察。 无制剂配制记录或未经批准委托加工或 委托加工批件不符合规定，不得分；配制 记录不完善，扣 2 分。 5 5.5 加强医疗机构民族药 制剂管理。 （13 分） 5.5.3 民族药制剂在医疗机构之间的调剂使用符合相 关规定。 查阅相关资料。 民族药制剂在医疗机构之间的调剂使用 不符合规定，不得分。 3 5.6.1 医院配备有负责临床药学工作的药师，提供民 族药咨询服务，促进民族药合理使用。 查阅相关资料并实地考查。 无临床药师，扣 1 分； 无民族药咨询窗口或工作台，扣 1 分；无 咨询记录，扣 1 分。 2 5.6.2 建立民族药安全性监测管理制度和民族药药品 不良反应事件报告制度，按规 定报告民族药不良反 应。 查阅相关资料并抽查 3 份病 历。 无制度或无民族药不良反应报告记录， 不得分；未按照规定上报不良反应，每例 扣 1 分。 2 5.6.3 定期开展民族药处方评价工作， 规范处方（用药 医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为。 查看评审前 3 年相关材料。 未开展评价工作，不得分；评价内容不完 善，扣 2 分；评价结果未公布，扣 2 分。 3 5.6 临床药师参与民族药 药物治疗，促进安全与合 理用药。 （10 分） 5.6.4 对患者开展民族药及民族药合理用药知识宣传 与教育。 查看评审前 3 年相关材料。 未开展宣传与教育，不得分。 3 17 第六章 民族医护理（ 60 分） 评价指标 评价方法 评分细则 分分值 6.1.1 制定落实指南的计划与具体措施（可体 现在医院年度工作计划中）。 查阅相关资料并抽查 1 项措 施的落实情况。 无相关计划和措施，不得分；措施未落 实， 每项扣 1 分。 3 6.1.2 明确护理管理部门的民族医护理管理职能 和管理人员职责。 查阅相关资料。 护理管理部门的职能不明确，扣 1 分； 主管院长、护理部主任、护士长的职责 不明确，每人扣 0.5 分。 2 6.1.3 病房护理人员总数与病区实际开放床位数 的比例达到 0.4:1 的要求。 实地考查，并抽查近 3 个月护 理人员排班表。 病房护理人员总数与病区实际开放床位 数的比例不符合要求，不得分。 3 6.1.4 制定护理人员民族医药知识与技能的培训 计划，体现不同层次人员的培 训内容与学时要 求，定期考核，措施到位。 查阅培训计划及中级、初级护 士技术档案各 2 份。 无计划或计划中未体现民族医药内容， 不得分；计划未落实或原始资料记录不 全面，每份技术档案扣 0.5 分；培训内 容与学时不符合要求，每份技 术档案扣 0.5 分。 4 6.1.5 积极开展民族医护理技术操作，科室开 展民族医护理技术项目不少于 2 项。 抽查 2 个科室，查阅相关资料 并实地考查。 医院未开展民族医护理技术操作，不得 分；科室开展民族医护理技术项目少于 2 项，每科扣 1 分。 4 6.1 参照中医医院中医护理工作 指南开展民族医护理工作。 （22 分） 6.1.6 开展民族医特色护理质量评价工作。 查阅上年度相关资料。 未开展民族医特色护理质量评价工作， 不得分；记录不完整，扣 1 分。 3 18 6.1.7 建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门 支持开展民族医护理工作的协调机制，并定期 （至少每年 1 次）召开会议。 查阅相关资料。 无会议记录，不得分；协调机制落 实不到 位，扣 1 分。 3 6.2.1 制定民族医护理常规并组织实施。 现场抽查 2 个病区的相关资 料。 民族医护理常规少于 2 个，每个病区扣 3 分；未组织实施，每个病种扣 1 分。 6 6.2.2 积极开展专科民族医特色护理，包括 为患 者提供具有民族医药特色的康复和健康指导。 抽查 1 个病区，查阅相关资料 并实地考查，每个病区访谈 1 名患者。 未开展专科民族医特色护理，不得分；未 提供具有民族医药特色的康复和健康指 导，扣 3 分。 7 6.2 积极开展民族医特色护理。 （17 分） 6.2.3 在入院评估等资料中，体 现民族医特色护 理内容。 抽查 2 份相关记录，并实地考 查。 未体现民族医特色护理内容，每份扣 2 分。 4 6.3.1 护士掌握本科常见病的民族医护理常规。 护士长未掌握本科常见病的民族医护理 常规，扣 3.5 分，护士未掌握，扣 2.5 分； 掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣 0.5 分，最多扣 2 分）。 6 6.3.2 护士掌握民族医护理技术操作。 现场考核 2 名护士（含 1 名护 士长）。 按照护理操作百分制打分表进行打分， 每项操作得分85 但90 分，每人扣 1 分； 80但85 分，每人扣 3 分；80 分，每 人扣 5 分。 9 6.3 护士掌握本科常见病的民族 医护理常规和民族医护理技术 操作，能够提供具有民族医药 特 色的康复和健康指导。 （21 分） 6.3.3 护士能提供具有民族医药特色的康复和健 康指导。 现场考核 2 名护士。 护士不能提供具有民族医药特色的康复 和健康指导，不得分；内容不完整，酌情 扣分（每人最少扣 0.5 分，最多扣 2 分。 ） 6 19 第 七 章 文 化 建 设 （55 分 ） 评价指标 评价方法 评分细则 分值 7.1.1 参照执行关于加强中医医院中医药文化 建设的指导意见及中医医院中医药文化建设 指南等相关文件要求。 查阅相关资料。 无相关会议记录，不得分。 3 7.1 医院重视民族医药文化建设。 （6 分） 7.1.2 制定医院民族医药文化建设方案并组织实 施。 查阅相关资料，并抽查 2 项措 施的落实情况。 未制定实施方案，不得分；措施未落 实， 每项扣 1.5 分。 3 7.2.1 医院宗旨充分体现民族医药文化的价值观 念。 无医院宗旨或未体现，不得分；正在征集 或制定过程中，扣 1.5 分；体 现不充分， 扣 1 分。 3 7.2.2 医院发展战略体现发展民族医药事业、提 供民族医药服务的总体定位。 无发展战略或未体现，不得分； 正在征集 或制定过程中，扣 1.5 分；体 现不充分, 扣 1 分。 3 7.2 医院价值观念体系体现民族 医药文化。 （10 分） 7.2.3 院训体现民族医医院的宗旨。 查阅相关资料，并实地考查。 无院训或未体现，不得分；正在征集或制 定过程中，扣 2 分；体现不充分 ,扣 1.5 分。 4 7.3.1 医师诊疗行为规范，体现 民族医理念和思 维。 现场考核 3 名中医类别民族 医执业医师。 诊疗行为不规范，每人扣 2 分； 诊疗行 为未体现民族医药理论和技术方法的运 用，每人扣 1.5 分。 6 7.3.2 医院员工言语仪表规范。 现场考核 3 名员工（窗口服务 人员、医技人员，门诊服务台 人员各 1 名）。 医院员工言语仪表不规范，每人扣 1 分。 3 7.3 建立并不断完善行为规范体 系，形成富含民族医药文化特色 的服务文化和管理文化。 （16 分） 7.3.3 具有体现民族医药文化的特定礼仪。 查阅相关资料。 无特定礼仪，不得分。 3 20 7.3.4 制定体现民族医医院特点的规章制度和 员工手册，并开展培训。 查阅相关资料。 未制定相关规章制度和员工手册，不 得分；未体现民族医医院特点，扣 3 分； 未开展培训，扣 2 分。 4 7.4.1 庭院建设体现民族医药文化。 庭院建设未体现民族医药文化，不得分， 体现不充分，扣 2 分。 3 7.4 参照民族医医院环境形象建 设范例，开展民族医医院环境形 象体系建设。 （23 分） 7.4.2 门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣 传民 族医药知识，使用民族医病名和民族医 术语， 并与所在科室的民族医药特色相结合， 民族药 候药区宣传民族医药相关知识。 实地考查。 门诊走廊、候诊区和住院部走廊 未宣传 民族医药知识，每个区域扣 5 分；未使 用民族医病名或民族医术语，每个区域 扣 3 分；未与科室特色相结合，每科扣 2 分；民族药侯药区未宣传民族医药相 关知识，扣 5 分；宣传不充分，扣 3 分。 20 21 第 八 章 “治未病”服 务 （40 分 ） 评价指标 评价方法 评分细则 分值 8.1.1 医院的中长期发展规划和年度工作计划 中有发展“治未病” 服务的内容，有明确的发展 目标。 查阅相关资料。 医院的中长期发展规划和年度工作计划 中无发展“治未病” 服务的内容，不得分； 发展目标不明确，扣 1.5 分。 3 8.1 为发展“治未病” 服务提供支 撑。（6 分） 8.1.2 医院制定发展“治未病” 服务的工作计划， 明确具体措施，并组织实施。 查阅相关资料，并抽查 2 项措 施的落实情况。 医院未制定开展“治未病” 服务的工作计 划，不得分；具体措施未落实，每项扣 1 分；部分落实，每项扣 0.5 分。 3 8.2.1 具有提供“治未病” 服务的平台，具备健康 状态辨识、风险评估、健康咨询与指导、健康干 预等功能。 查阅相关资料，实地考查。 无“治未病”服务提供平台，功能不满足， 不得分。 4 8.2.2 人员配备满足“治未病” 服务功能的需要， 专职医护人员不少于 4 人，民族医 药人员 70%，其中 应当有一名高年 资主治医师以上专 业技术职务任职资格的民族医执业医师。 查阅本年度人事档案及相关 证明材料。 医护人员配备不足 4 人，或中医 类别民 族医人员70%，或无高年资主治医师 以上专业技术职务任职资格的民族医专 业医师，酌情扣分。 5 8.2.3 设备配置满足“治未病” 服务需要。 查阅科室设备清单，并实地考 查。 设备配置不能满足“治未病” 服务需要， 酌情扣分。 4 8.2 按照要求，合理设置和建设 “治未病”服务平台。（17 分） 8.2.4 建立有关工作制度、服务规 范和技术操作 规范。 查阅相关资料。 无工作制度，扣 1 分；无服务规 范，扣 1 分；无技术操作规范，扣 2 分；工作制度、 服务规范不全，每项扣 0.5 分；技 术操 作规范不全，扣 1 分。 4 8.3 按照要求规范提供“治未病” 服务。（10 分） 8.3.1 提供规范化“治未病” 服务，服务流程合理。 查阅相关材料，并实地考查。 未提供服务，不得分；流程不合理，扣 1 分；不能提供原始材料，扣 1 分。 2 22 8.3.2 建立健康管理数据库。 未建立数据库，不得分；不能提供原始材 料，扣 2 分。 3 8.3.3 开展健康体检和评估。 未开展健康体检和评估，不得分；民族医 体检和评估不到位，扣 1 分。 2 8.3.4 提供“治未病” 干预服务（包括民族医健康 教育和指导，民族医技术方法干 预等）。 未提供民族医干预服务，不得分；服 务不 到位，扣 2 分。 3 8.4.1 积极应用“治未病” 服务技术3 项。 未开展，不得分；3 项，每少 1 项，扣 2 分。 4 8.4 积极应用“治未病” 服务技术， 技术应用符合相关规范。 （7 分） 8.4.2 技术应用符合相关规范。 查阅相关资料，并实地考查。 技术应用不规范，每项扣 1 分。 3 23 第二部分 综合服务功能（350 分） 第 一 章 基 本 要 求 和 医 院 服 务 （40 分 ） 一 、医 院 设 置 、功 能 和 任 务 （7 分 ） 评审指标 评审方法 评审细则 分值 1.1.1.1 医院管理和服务坚持“以病人为中 心”，服务宗旨、管理理念和管理措施体现 医院公益性，把维护人民群众健康 权益放 在第一位。 未体