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乙肝转阴不是梦！ “中国 103 例慢性乙肝病人被彻底治愈!”这篇于 2007 年 1 月中旬发在全国多个媒体上的报道，大意是： 通过长效干扰素治疗。首批 103 位病人的表面抗原已转阴，出现表面抗体，这意味着他们被彻底治愈。摘 掉了扣在头上的这顶让人喘不过气来的“乙肝帽” 。 我国是个乙肝大国，1/10 的人口携带乙肝病毒，据估算，其中发病的人数有 2000 多万。 “中国 103 例慢性 乙肝病人被彻底治愈”的消息如同一颗重磅炸弹，在全国各地引起巨大反响。有人欢欣鼓舞，认为经历多 年的寒冬之后，终于可以搭上开往春天的地铁;有人半信半疑，因为他们多年来饱受虚假宣传的伤害;有人 却显得相当激愤，认为这是个假新闻。 第三种反应，在国内一些乙肝论坛上体现得尤为强烈，网友们的帖子言辞激烈，骂声一片。这让部分原本 欣喜不已、抱着希望的病友，心情转瞬间如同冰火两重天。 事情的真相究竟是怎样的呢? 传染，何须如此担心 为什么报道的刊出会导致大众反应激烈的局面呢? 首先，刊登这则报道的报纸中有这样一句话“(对于这些表面抗原成功转阴的病人 )，意味着他们不再 具有传染性，再也不需和别人分餐。 ”国内很多媒体认为该报道非常有震撼性，纷纷转载，但居然没有一 家媒体意识到这个问题。 我国的乙肝病人在生活、工作中原本就受到很多歧视，他们中很多人的心理是非常压抑的，心灵是非常敏 感的，这句话可能会间接使他们的处境变得雪上加霜。 有件亲身经历的事情让记者感触良多。有一次记者出差外地，顺便拜访了一位老同学。老同学为尽地主之 谊，把记者带到一家西餐厅。记者称吃不惯西餐，希望改吃湘菜。本应主随客便，但没想到老同学坚持要 吃西餐。席间，老同学跟记者谈起最近的情况，唉声叹气了老半天。原来，一年前他被查出是乙肝病毒携 带者，这下亲戚的眼光全变了。结果，每次到丈母娘家吃饭，丈母娘家人深怕被传染，都不愿和他同桌吃 饭，这让他心里大受伤害。话讲到此，记者心头的疙瘩迎刃而解。原来，同学心里是这么想的：西餐是分 开吃的，大家各吃各的，不会交叉传染;而吃中餐的话，大家都在一个盘子里夹菜，容易交叉传染。 这种事情绝不是个别，而是相当普遍。记者的邻居袁小姐，她有个好姐妹小易，两人关系非常好。小易以 前经常到袁小姐家吃饭，可自三个月前，小易来串门就没有以前那么勤了。就算来了，每次到吃饭时间， 她也会想方设法找个借口离开，死活不肯留下吃饭。后来，袁小姐才得知，小易三个月前体检时查出携带 乙肝病毒，她担心传染给袁小姐，所以处处小心，尽量不与袁小姐共同进餐。 还有个例子更加“离谱” 。有对朝夕相处、感情很好的恋人，当男方被查出是乙肝病毒携带者时，女方紧 张得不得了。其实她以前打过乙肝疫苗，体内已有保护性抗体，但她居然瞒着男友经常到医脘抽血化验乙 肝两对半。 对于乙肝的传播途径，由中华肝病学会和中华感染病学会联合制订的慢性乙肝防治指南已有非常明确 的解释。 慢性乙肝防治指南中明确指出：“乙肝病毒主要经血和血制品、母婴、破损的皮肤和黏膜及性接触传 播。 ”分娩时婴儿接触到乙肝病毒阳性母亲的血液和体液，是母婴传播的主要方式。而经皮肤黏膜传播， 主要发生于使用未经严格消毒的医疗器械、注射器、侵入性诊疗操作和手术，以及静脉吸毒等。其他如修 足、文身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播。与乙肝病毒阳性者有 性接触，特别是有多个性伴侣者，其感染的危险性明显增高。 但是， “日常工作或生活接触，如握手、同一办公室丁作(包括共用计算机等办公用品) 、同住一宿舍、同一 餐厅用餐和共用厕所等，无血液暴露的接触，一般不会传染乙肝病毒” 。 链接：疫苗，预防乙肝最有效的方法 乙肝疫苗，是当今预防乙肝最有效的方法。因此表面抗原(HBsAg)阴性、表面抗体(HBsAb)阴性者，最好能 接种乙肝疫苗。 目前我国接种乙肝疫苗多采用 0、1 、6 个月接种方法，即第 1 次接种后 1 个月、6 个月时再分别打 1 次， 一共打 3 次，一般在一个完整接种程序下产生保护性抗体(HBsAb)。如果发现表面抗体已消失或滴度降至保 护限度以下，须及时补种。 长效干扰素，掌握好适应证 “103 例慢性乙肝病人被彻底治愈”的新闻刊出后，第二天起，就陆续有不少乙肝感染者涌人医院，咨询 或要求使用长效干扰素。有不少医生忧虑地指出：“现在有不少肝功能正常、DNA 阴性的小三阳者，也来 打听长效干扰素。 ” 医生们为何如此担心?难道肝功能正常、 DNA 阴性的小三阳者用长效干扰素有什么不妥吗 ? 专家告诉我们，决定一个乙肝感染者是否需要进行抗病毒治疗，取决于三项化验检查结果：一是查乙肝两 对半，看看 e 抗原是阳性还是阴性;二是查肝功能，看看转氨酶(ALT)是否升高及升高到什么程度;三是查乙 肝病毒 DNA，看看病毒量是否超过标准。 这样就不难理解医生们的担心了。小三阳(即 e 抗原阴性)、肝功能正常(转氨酶未升高)、DNA 阴性(病毒量 未超标)者，仅仅是乙肝病毒携带者，并不能划入乙肝病人的行列，这些人是根本不需要治疗的。盲目治疗， 不但没什么效果，而且只会无谓地增加经济负担、身体负担和心理负担。 即使是真正需要进行抗病毒治疗的病人，他们也不都是适合用长效干扰素的。与核苷类抗病毒药相比，长 效干扰素有着更为严格的适应证。一般适用于转氨酶异常波动的肝炎活动期，转氨酶不超过 400 单位(正常 值为 040 单位)，肝功能处于代偿期，能耐受干扰素不良反应者，尤其是对中青年病人，效果较好。 网址： 第 3 页，共 7 页 无论是长效干扰素还是普通干扰素，在使用过程都中会出现一些不良反应，不过其中大部分不良反应是轻 度的，或可自行缓解的，只有少数(1%5%)为严重的不良反应。所以，为安全起见，有下列情况的人，不 宜使用干扰素：自身免疫性疾病、甲状腺炎、甲亢、抑郁症和精神分裂症、肾移植后、严重冠心病及妊娠 等。 在使用干扰素治疗之前，医生一般会仔细询问病史，选择适合用干扰素治疗的病例。对每位打算使用干扰 素治疗的病人，医生会对其肝脏、肾脏、心脏和内分泌功能，以及可能出现的不良反应进行评估，并详细 向病人说明干扰素的作用和可能出现的不良反应，以征得病人的同意和配合。这样，才能使干扰素在发挥 最大疗效的同时，将不良反应减到最小。 链接：干扰素的不良反应 在干扰素应用早期，最常见的不良反应是发热、寒战、头痛、乏力、肌肉关节酸痛等类似流感样症状。注 射干扰素 38 小时内，几乎所有的病人都会出现流感样症状，尤其是第一针注射后最严重。但是，大部分 病人对出现的症状是可以耐受的，且在注射数针后症状会逐渐减轻，并随着时间的推移而逐渐消失。由于 长效干扰素在血液中药物浓度比较稳定，所以流感样不良反应发生率相对较普通干扰素低。 干扰素有不同程度的骨髓抑制作用，因此使用干扰素治疗的病人中，有 20%30%在治疗 15 天及 23 个月 内，会出现白细胞轻度或中虎下降。这时，通过应用刺激白细胞生长的药物，可以使大部分病人的白细胞 维持在可以接受治疗的水平。对于少数骨髓抑制严重者，应当立即停止干扰素治疗。 另外，干扰素还可能导致精神、神经系统的异常，免疫和内分泌系统异常等不良反应。 这些不良反应大多是可逆的。年轻的病人对干扰素的耐受性较好。在巫善明教授(复旦大学附属上海市公共 卫生中心主任医师、上海市感染病学会副主任委员)手中成功转阴的一个女孩，在打长效干扰素期间，头发 掉了三分之一。不过，治疗结束后，女孩的头发重新长了出来。 治疗目标的三个境界 尽管一些网友在论坛上言辞激烈，但一些半信半疑的网友还是表达了他们对治愈的热切渴望：“我真的很 希望这是真的，真的很希望自己能像个正常人，真的很希望自己能成为第 104 例痊愈的病人。 ” 短短一句话，用了三个“真的很希望” ，病友们那种发自心底的希望与失望沉浮起落的情绪，让记者深受 触动。有一位病友的话说得颇有意思，他说人生有三大喜，分别是“金榜题名、洞房花烛、乙肝转阴” 。 这令记者不禁想起了 2007 年年初三亚肝病会议的那一幕。 三亚肝病会议讨论的主题之一，是包括长效干扰素在内的抗病毒治疗方案，在乙肝治疗中使病人出现的表 面抗原转阴现象。同时，讨论了这种现象所涉及的免疫机制，以及在临床上如何提高效率等问题。学术会 议结束后，专家和记者之间有个交流会。 当时，在每个记者的面前，都放着一个玻璃瓶。在每一个玻璃瓶里，都装着十几个用各种颜色的纸条折成 的彩球。在场的记者把彩球一个个展开，只见上面写着：“希望永远不要有体检” 、 “希望所有战友大 小三阳统统转阴” 、 “希望明年不用再吃药” 这一条条愿望，都是从网上肝病论坛中摘录下来的，句句都是乙肝病友及其家人的心声。 那么，以当前的乙肝治疗水平，我们的理想目标和现实目标，分别是什么呢? 王字明教授(中华感染病学会副主任委员，第三军医大学西南医院感染病科主任医师、博士生导师) 风趣地 打了个比方：如果把乙肝的治疗效果按照冠、亚、季军来颁奖，那么站在季军位置上的是“乙肝病毒复制 被抑制” ，站在亚军领奖台上的是“e 抗原血清学转换(即 e 抗原转阴，e 抗体出现) ”，而站在冠军领奖台上 的是“表面抗原血清学转换(即表面抗原转阴、表面抗体出现 )”。 王宇明教授指出：“如果把药物与病毒的较量比作是一场战争，那么，乙肝的抗病毒治疗通常有四种结局。 即完胜(全歼) 、获胜( 打败)、遏制(缓解)、未果( 无效)。 ” 最高的境界当然是“冠军目标”完胜，那时肝功能恢复正常，病毒 DNA 转阴，最关键的是表面抗原转 阴，出现表面抗体(HBsAb)，这是一个完美结局，但效率有待提高。 这句话的意思是，目前我们有可能做到表面抗原转阴，但效率还很低，只有少数人能够实现。 103 例取得表面抗原血清学转换的病例，给广大病人带来了希望。另外，很重要的是，这些病例带给我们 一定的启示，我们需要进一步的分析来发现更好的方案，以提高表面抗原血清学转换发生比率。 这个理想目标是建立在取得 e 抗原血清学转换(亚军目标)的基础上的。e 抗原血清学转换、肝功能正常和病 毒 DNA 转阴，这是在目前的治疗水准下令人满意的一个结局。 据王宇明教授介绍，目前的核苷类药物，e 抗原转换率一般在 20%左右; 长效干扰素的 e 抗原转换率略高， 大约是 32%。换句话说，经过正规的抗病毒治疗，有将近 1/3 的病人能达到“亚军目标” 。同时，王教授指 出，对于已经实现 e 抗原转阴的病人，一旦抗病毒药物停用后，部分病人有可能再次出现 e 抗原，重新回 到“大三阳”的状态。所以，稳定性也有待提高。 如果“亚军目标”都实现不了，那我们可以接受病毒暂时被抑制的“季军目标” ，这时肝功能正常、病毒 DNA 转阴。实现这个目标后，可考虑延长治疗、联合其他药物治疗，或更换其他药物的序贯治疗，或等待 时机再进行治疗。 如果以上三个目标都无法实现，结局是无效的。究其原因，与时机选择不当或机体免疫无法被激发有关， 这时就要考虑更换药物，或等待时机再进行治疗。 治疗中，保持密切的医患沟通 “她把针藏在学校附近的一家卖冷饮的小卖部，自己给自己注射，每个星期一次。 ”刚刚听到这句话，也 许很多人会大吃一惊：这人莫非是瘾君子不成，竟然把毒品藏进了小卖部? 此人非但不是瘾君子，而且还是毅力坚强的女大学生，那她究竟在干什么?陈新月教授( 首都医科大学附属 北京佑安医院主任医师、中华肝病学会北京分会副主任委员)为记者揭开了谜底。 这是一位 21 岁的女大学生，6 岁时被查出“大三阳” 。由于肝功能正常，而且没有任何不适症状，因此， 网址： 第 5 页，共 7 页 医生建议暂时先观察，等转氨酶高了再治疗。 在乙肝的治疗中。转氨酶是否高出标准，是一项很重要的指标，它可以衡量乙肝病人是否处在治疗的较佳 时机。转氨酶正常，意味着机体对乙肝病毒处于免疫耐受期，通俗地讲，就是体内免疫系统还未对乙肝病 毒发动攻击，这时仅依靠外界的抗病毒药，缺乏“里应外合” ，是难以抗击病毒的，此时的抗病毒效果并 不好。所以，医生一般不主张病人在免疫耐受期进行治疗。 女孩读到高二的时候，转氨酶出现升高。医生给她用普通干扰素治疗，但用了半年没多大效果。由于女孩 学业比较紧张，老打针不方便，于是便停用了干扰素，改用拉米夫定口服。可是用到第 14 个月时，病毒 DNA 量反弹，这意味着病毒出现了变异耐药。 这是核苷类抗病毒药的一个“通病” 。说实话，拉米夫定抑制乙肝病毒，无论是速度还是强度，都是不错 的，但最大的问题就是容易出现病毒耐药。2005 年阿德福韦的上市，解决了部分拉米夫定的耐药问题。之 后的恩替卡韦，则在抗病毒强度方面有进一步的提高，耐药性也大大降低。当然，这是后话。女孩当时的 情况是根本无药可用。 陈新月教授接了这个病例后，经反复权衡，决定先停用拉米夫定，尽管这样做有病毒反弹的风险。但因为 停药一段时间，部分对拉米夫定耐药的病人，可重新恢复对拉米夫定的敏感性。此时，女孩已高三毕业， 考入外地的一所大学。陈教授要求女孩每个月到当地正规医院抽血复查肝功能等指标，并让女孩把每次检 查的化验单传真给她，同时打电话述说病情。最初的半年每个月查一次，每次都正常，后来就每两三个月 复查一次，一直都较稳定。但自拉米夫定停药后，大约过了一年半，女孩的转氨酶又升高至 300 多个单位。 陈教授决定给她使用“长效干扰素+拉米夫定”联合治疗。由于不想让老师和同学知道，女孩想了个办法， 给一些保存费，把长效干扰素针搁在学校附近一家卖冷饮的小卖部，自己定期注射干扰素，就像糖尿病病 人给自己注射胰岛素一样。尽管这样做很麻烦，但是女孩严格遵守医生的嘱咐，坚持了将近两年，终于取 得了 e 抗原转阴，最后还实现了表面抗原的血清学转换(即表面抗原消失，表面抗体出现 )。 陈教授说：“医生与病人之间良好的沟通非常重要。病人要明白两三针解决不了问题，而且这针打下去可 能会出现发烧、白细胞降低如果病人没有心理准备，宁可不治。 ” 谁更有转阴的希望 当谈到表面抗原转阴的案例时，陈教授说：“一个成功的案例点燃了病人的希望，也给了医生更多的鼓励 和信心。在治疗过程中，医生不仅仅是盯着 e 抗原转换，如果病人出现好的苗头，可以继续追求更高的希 望，即表面抗原转换。 ” 究竟什么样的病人有希望出现表面抗原转换?哪些人将有可能成为幸运儿呢? 据巫善明教授介绍：“每一两个月定期检测一次 e 抗原和表面抗原的滴度。如果 e 抗原有从高水平向低水 平变化的趋势，那说明这个病人很有可能实现 e 抗原的血清学转换。在成功实现 e 抗原转换的病人当中， 有 9%左右可实现表面抗原的转阴和表面抗体的出现。 ” 研究显示，e 抗原转换是实现表面抗原转换的基础。在治疗的半年内(24 周)，如果能实现 e 抗原转换，那 今后实现表面抗原转换的概率会较为乐观。看来，半年是个坎。 长效干扰素取得的表面抗原血清学转换，平均发生在 e 抗原血清学转换继续治疗 46 个月后。高 ALT 值和 低病毒载量的病人，发生 e 抗原和表面抗原血清学转换的时间较短。其中年轻患者，治疗效果明显。103 例取得表面抗原转换者，平均年龄为 30 岁。普通干扰素也可以使表面抗原转阴，但长效干扰素达到这个 目标的时间较短。 现在来解答这次被病友们质疑的一个焦点问题，也就是这 103 例病人，是从多少病人中遴选出来的。对于 这个问题，王宇明教授说：“这 103 例病人都是从国内部分医院征集而来，使用长效干扰素治疗并获得表 面抗原转阴的。但这其间，究竟共有多少病人使用了长效干扰素，表面抗原转阴的百分比是多少，由于没 有大规模的调查，这个数字我们暂时还较难统计。 ” 王宇明教授还表示，三亚肝病会议的目的，只是为了讨论这 103 例病人使用包括长效干扰素在内的抗病毒 治疗方案，得到表面抗原血清学转换的现象，希望从中研究并摸索出一定的规律和原因，让更多的病人今 后能达到这个治疗目标。可惜首先报道这则新闻的媒体没有把专家的解释写进去，以致引起了很多病友的 误解。 表面抗原转阴的病人，是否稳定不再复发呢? 王宇明教授告诉记者，据目前所观察到的情况，这些病人的稳定性很好，基本上与正常人一样。这种状态 和急性感染乙肝得到有效控制后的病人相同。 亦有报道称， “当慢性乙肝病人表面抗原已清除，血中乙肝病毒 DNA 已不能测到，肝组织炎症已消失时， 仍有 37%的乙肝恢复者的肝组织内，尚有低水平的 cccDNA 存在” 。cccDNA 是乙肝病毒复制的模板，这种 低水平含量的 cccDNA，是否会引致乙肝复发，仍有待长期的观察方有肯定结论。 表面抗原转阴，不宜过分渲染 有两点我们在这里需要重点强调： 第一，长效干扰素的确可以增加表面抗原转阴的概率，但以目前的情况看，现在的表面抗原转阴率还是很 低的，能转阴的只是少数人。 我们应当明确，我们的现实目标是抑制病毒 DNA，实现 e 抗原转换。表面抗原转换，对已取得 e 抗原转换 的病人而言是可以追求的，但不要强求。而且长效