颈腰椎间盘突出症的诊断及鉴别诊断课件

颈、腰椎间盘突出症的诊断及鉴别 诊断 概述 颈腰背痛不是一种独立的疾病，而是一组 可以引起颈腰背部疼痛的脊柱、神经根和 软组织疾患的总称。 颈、腰椎间盘突出症是引起颈腰背痛最为 常见的疾病之一 颈腰背痛疾病常被误诊为颈、 腰椎间盘突出 症。 颈椎间盘突出症的诊断 流行病学资料 多发年龄： 40 50岁 多发部位： C4/5， C5/6 首发症状：颈、肩胛角内上区及上肢痛 临床分型及表现 目前尚未有标准的分类方法 根据突出的部位：上位颈间盘突出和下位颈间盘 突出，以 C3/4为界 根据突出的方向：前突出、后突出、椎体内突出 、侧突出 根据突出节段多寡：单节段突出和多节段突出 突出的位置：侧方突出、极外侧突出、中央型突 出 根据临床表现分型：易于掌握和指导临床治疗 神经根型：发病率约为椎间盘突出症的 90%。早 期症状，颈痛，急性斜颈，反复长时间 “落枕 ”。 常见的症状：上肢和手麻，颈部酸软无力胀痛。 颈痛剧烈不敢转头，伴有肩胛区内上角针刺样、 放电样、抽搐样疼痛，枕后，耳后疼痛。颈部侧 曲过伸、咳嗽、打喷嚏，甚至大声说话时均能诱 发颈肩臂的疼痛加剧。严重者手部肌肉萎缩，动 作笨拙，精细动作困难。 颈椎间盘突出症神经根型的症状和 体征 突出 间 隙 受 损 神 经 根 疼痛部 位 感 觉 异 常 肌力减 退 腱反射 减弱 C4/5 C5 颈 肩胛内上 缘 肩部和上 臂外 侧 上臂外 侧 三 角肌 肱三角肌和 二 头 肌 肱二 头 肌 C5/6 C6 颈 、肩、肩 胛内 缘 ，上 臂外 侧 ，前 臂 桡侧 ，偶 前胸 前臂 桡侧 拇 指 肱二 头 肌 肱二 头 肌 桡 骨膜 C6/7 C7 与上相似， 前臂背 侧 前臂外 侧 中 ，示指 肱三 头 肌 桡 侧 伸腕肌 肱二 头 肌 桡 骨膜 C8T1 C8 累及前臂尺 侧 小指及四指 尺 侧 手内在肌及 尺 侧 伸腕肌 无 常用检查 臂丛神经牵拉试验（ Eaton征） 椎间孔加压试验（ Sperling征） 椎间孔分离试验 脊髓型：四肢不全瘫，或下肢无力，发紧 ，行走困难。占颈椎间盘突出症的 5% 9%。中年人多见。 90%患者为隐匿缓慢发 病，无颈痛史和颈部活动受限。先双脚麻 木继之膝关节发软，无力，走路似 “无根 ”， 踏棉花感。一般麻木从腿开始逐渐发展到 上肢，该型病人均表现为上运动神经元损 害表现， 颈性眩晕型：多节段间盘突出或外侧突出 型患者常会出现眩晕，头痛，四肢无力， 猝倒等一系列 -基底动脉供血不全症状。过 去多强调这种颈性眩晕系由钩突关节增生 肥大直接压迫椎动脉所致。近年来研究结 果表明间盘退变，颈椎失稳和间盘突出， 激惹椎旁交感神经丛导致椎动脉痉挛是更 常见。间歇性发作，牵引可缓解症状，临 床表现也支持和符合颈椎间盘突出的流行 病学特点。 颈性眩晕症的临床表现：除眩晕外还合并 耳鸣，耳聋，甚至失听，视物一过性障碍 （复视，花眼，眼球震颤，视物模糊）， 心慌，心前区难受，偏头痛以及声音嘶哑 ，下颌酸胀等下颌抑制相或兴奋相临床表 现。 影像学检查 X线检查：正侧，双斜位。发现异常改变部 位和临床体征相符合者，加做 CT和 MRI CT扫描：可显示间盘突出的类型，骨赘形 成与否，是否合并后纵韧带骨化和黄韧带 钙化或骨化，小关节突的增生肥大程度。 使用软组织窗和骨窗成像来观察间盘和骨 性结构的异常表现。矢状位和脊髓问题， 椎动脉三维 CT血管成像扩展了 CT临床应用 的价值。 MRI检查：是一种无创性无反射性损伤的有 诊断及鉴别意义的直观而清楚的一项检查 。可从矢状位及轴位，三维立体的对间盘 突出的节段，程度，形态及脊髓受压损害 的病理改变进行影像学检测。 磁共振血管成像 (MRA)：是一种利用流体效 应和相位效应两个基本成像原理的时间飞 跃法和相对对比法进行颈部血管成像的一 种磁共振新技术。同 CT血管造影（ CTA） ，数字减影血管造影（ DSA）相比， MRA不 须应用任何含碘造影剂，无放射性损害， 无介入性损伤。 椎间盘造影 肌电图检查：鉴别运动神经元性疾病与脊 髓性颈椎间盘突出症方面有一定的应用价 值。 诊断 典型的颈椎间盘突出症的各型临床表现和 颈椎影像学表现相符，诊断即可确立。 鉴别诊断 肩关节周围炎：约 1/3神经根型颈椎间盘突 出症患者，因肩关节失神经营养而合并肩 关节周围炎。此种患者除肩关节周围炎表 现外，尚有颈痛，上肢神经学检查有异常 表现。 胸廓出口综合征：多为前斜角肌肥大，纤 维化或颈肋卡压臂丛神经和（或）锁骨下 动脉所致，偶尔也可由第七颈椎横突过长 引起。临床表现为尺神经和（或）正中神 经支配区疼痛，麻木，无力，甚至出现肌 肉萎缩，浅感觉异常，皮肤发凉苍白等。 患肢血压降低，桡动脉搏动减弱，尤其令 患者深吸气后屏气，头转向患侧，上肢高 举时桡动脉搏动消失（ Adson试验）。 肺癌：肺尖部非典型肺癌可浸袭臂丛，出 现肩部和上肢疼痛麻木，疼痛较剧烈。若 胸片显示肺癌征象和出现 Horner征，鉴别 诊断并不困难，颈椎 MRI可以区别两类疾病 。 椎管内肿瘤：早期可存在神经根刺激症状 ，后期出现因肿瘤体椎管内占位导致脊髓 损害的临床表现。尽凭物理检查难以区分 ，颈椎 MRI可资鉴别 右侧椎间孔神经源性肿瘤 后纵韧带骨化（ OPLL）：神经根受累，脊 髓受损表现同颈椎间盘突出症难以区别。 颈椎 CT具有诊断及鉴别诊断的价值。 OPLL 患者颈椎 MRI常常显示多间盘退变或突出， 但脊髓受压变形的前缘和突出退变间盘尾 端并不直接相触，之间有一不规则低信号 或无信号区。 后纵韧带骨化黄韧带肥厚 颈椎管狭窄：其临床症状与体征酷似颈椎 间盘突出症，但其多间盘退变膨出，后纵 韧带及黄韧带肥厚钙化，关节突肥大，脊 髓多节段前后受压等，椎管矢状径 12mm 10-12mm, 可疑 5.0mm 2.0-3.0mm 可疑 2.0mm确定 腰椎管狭窄 腰椎管狭窄 黄韧带钙化 侧隐窝狭窄 侧隐窝狭窄 椎间孔狭窄 腰椎椎体滑脱 除一般下腰痛症状外还有 : 腰部软弱无力 突然疼痛，戏剧性消失 腰部即时僵硬受阻 间断性腰腿神经症状出现 体瘦者站立时棘突出现 “阶梯 ”或过度活动 崩裂性滑脱 MRI示 L4-5不稳 骶骨骨折 极外侧型椎间盘突出极外侧型椎间盘突出 椎间隙感染椎间隙感染 腰椎结核 椎管内肿瘤椎管内肿瘤 椎旁肿瘤椎旁肿瘤 股骨转移瘤 腰脊神经后支疼痛综合征 腰腿痛不过膝，小关节外缘投影处压痛， 放射至臀或股后可确立诊断。 盘源性疼痛 腰痛为主 不能久坐 可行椎间盘造影术 临床上的一些误区 突出 突出症 主诉慢性腰腿痛 腰椎间盘突出症 唯