70、七氟烷对老年患者血浆同型半胱氨酸的影响与术后认知功能相关性研究(高烨等)

七氟烷对老年患者血浆同型半胱氨酸的影响与 术后认知功能相关性研究 高烨，张邓新 *，季永，沈志耘 作者单位：苏州大学附属第四医院麻醉科，214062；* 通讯作者；基金项目：江苏省高校省 级重点实验室课题项目（KJS09001） 、无锡市医院管理中心医学科技发展基金项目 （YGZ1008） 摘要：目的 探讨吸入不同浓度七氟烷对老年患者术后认知功能的影响及血清同型半胱氨酸 （Hcy）与术后认知功能障碍（POCD）的相关性。方法 选择择期行胃切除术的 ASAI 级老年患者 60 例，随机分为吸入七氟烷低浓度组（A 组）和吸入七氟烷高浓度组（B 组） ， 每组 30 例。全麻诱导后分别予 1.5%七氟烷（A 组）和 3.0%七氟烷（B 组）吸入麻醉维持。 于麻醉前、术后 6h、24h、72h 采用简易智力状态检查表（MMSE）评价认知功能，并测定 术前、术中 2h 及术后 24h、72h 的血清 Hcy。结果 术前 MMSE 评分比较无统计学意义 （P0.05） 。与术前基础值比较， A、B 两组患者术后 6h MMSE 评分均有明显下降（P0.05） ，B 组术中 2h 血清 Hcy 测定值较术前基础值有明显升高（P0.05） 。结论 吸入高浓度七氟烷 较吸入低浓度七氟烷更易引起术后认知功能障碍。血清 Hcy 浓度与七氟烷的吸入浓度存在 相关性。 关键词：七氟烷，浓度，血清，同型半胱氨酸，老年，认知功能障碍 Abstract: Objective To investigate the influence of inhaling different consistency of sevoflurane on post-operative cognitive dysfunction in the elderly patients and to evaluate the correlation between serum of Hcy and POCD. Methods Sixty ASAI- patients undergoing lower gastrectomy were randomly assigned to two groups, group of inhaling low consistency of sevoflurane (group A, n=30) and group of inhaling high consistency of sevoflurane (group B, n=30). After the induction of anesthesia, 1.5% sevoflurane (group A) and 3.0% sevoflurane (group B) were given for anesthetic maintenance. The mimi-mental state examination (MMSE) was used to assess the cognitive function before and 6,24,72 h after the operation. The serum of Hcy before and 2 h in the operation and 24 h, 72 h after the operation were determined. Results MMSE scores before the operation were insignificant (P0.05). Compared with the preoperative values, MMSE scores were significantly reduced at 6 h in group A and group B (P0.05), the serum of Hcy at 2 h in the operation were significantly risen (P0.05). Conclusion Inhaling high consistency of sevoflurane was easier to result in POCD than inhaling low consistency of sevoflurane. Consistency of serum of Hcy has a certain correlation with the consistency of inhaling sevoflurane. Key words: sevoflurane, consistency, serum, Hcy, elderly, POCD 术后认知功能障碍 （postoperative cognitive dysfunction，POCD ）是老年患者术后常见 的神经系统并发症1。临床表现为认知功能异常、记忆缺损、人格和社会整合能力改变等2。 目前，业已证实患者术后认知功能障碍的病因与麻醉药物的作用密切相关3。七氟烷作为 新型吸入麻醉药，因其诱导及代谢快已广泛应用于临床，近年来有文献报道七氟烷麻醉可引 起老年患者术后早期短暂认知功能障碍4。本研究通过比较吸入不同浓度七氟烷全身麻醉 对老年患者 POCD 的影响，并通过对血清同型半胱氨酸（Hcy）的测定来评价其与 POCD 的 相关性，为临床应用提供参考。 1 资料和方法 1.1 一般资料： 选取择期拟行胃切除手术的老年肿瘤患者共 60 例，年龄 6065 岁，ASAI 级，预计 手术时间在 24 小时的手术病例。排除标准：（1）精神、神经疾病史；（2）脑器质性疾 病，严重肝肾和心血管及肺部疾病；（3）长期服用阿片类或安定类药物史；（4）视力及听 力障碍，语言交流障碍；（5）存在酒精和药物滥用的病人；（6）一周内做过智能量表测试， 一年内有过手术史，外伤史，脑卒中史。术前 MMSE 得分少于 24 分。将 60 例老年患者随 机分为七氟烷低浓度（A）组和七氟烷高浓度（B ）组，每组 30 例。所有患者均接受同一手 术小组的手术治疗，两组患者性别比例、年龄、体重指数、手术时间、麻醉时间的差异均无 统计学意义（P0.05） 。见表 1。 表，两组资料一般情况的比较( XS) 组别 A 组 B 组 性别（男/女） 18/12 17/13 年龄（岁） 65.252.43 66.554.26 体重指数（kg/ m 2） 22.291.54 21.122.06 手术时间（min） 179.317.1 186.516.3 麻醉时间（min） 206.422.9 211.725.4 1.2 麻醉方法： 患者入室后采用多功能监护仪监测无创血压（NIBP） 、脉搏（HR） 、脉搏血氧饱和度 （SpO2） 、心电图（ECG） 、呼气末二氧化碳（PETCO2） ，行右侧颈内静脉穿刺置管术。麻 醉诱导前按 10ml/kg 输注液体，面罩吸氧。麻醉诱导：先根据手术部位选择椎体间隙行硬膜 3 外穿刺放置硬膜外导管，试验量给予 0.4%罗哌卡因 3ml，待硬膜外麻醉效果出现后行全身麻 醉诱导：依次缓慢静脉推注：丙泊酚 12mg/kg、维库溴铵 0.1mg/kg、芬太尼 56g/kg。 下颌松弛后插入气管导管并接麻醉机行机械通气，设定呼吸参数：潮气量 VT 810ml/kg ， 呼吸频率 RR 1214 次/分，I:E=1:2 ，调整呼吸参数使 PetCO2 维持在 3545mmHg 。麻醉维 持：维库溴铵 0.06mg/kgh，A、B 两组分别吸入 1.5%或 3.0%的七氟烷，硬膜外间断推注罗 哌卡因注射液。术中必要时可予血管活性药物以维持血流动力学稳定。估计手术结束前 30min 停用维库溴铵，手术缝皮时关闭七氟烷挥发罐。术后行静脉自控镇痛。 1.3 术中监护和术后观察：所有患者术中均采用呼气末气体浓度监测七氟烷 MAC，并调节挥 发罐使七氟烷 MAC 维持在所需的浓度。记录两组患者术后恢复情况。 1.4 简易智力状态检查表（MMSE）评分：对所有患者在 S1(术前 1 天)、S2( 术后 6 小时)、 S3(术后 1 天)、S4(术后 3 天)、应用 MMSE，评估认知功能。 MMSE 评分标准：MMSE 最 高分为 30 分，就时间、地点、定向力、注意力、命名、计算力、语言记忆复述、图形描画 能力等 11 项问题以定量地评价其认知功能；0.05)。结果见表 2。 表 2，两组资料恢复情况的比较( XS) 组别 例数 自主呼吸 恢复时间(分) 睁眼时间(分) 拔管时间(分) A 组 B 组 30 30 7.104.19 8.555.63 11.953.74 12.901.91 15.107.42 17.305.70 2.2 两组患者 MMSE 评分比较 两组患者术前 MMSE 评分比较差异无统计学意义 （P0.05） 。与术前基础值比较， S2 时点两组患者的 MMSE 值均明显降低（P0.05) ，结果见表 3。 4 表 3，两组患者围术期 MMSE 值比较( XS) 组别 例数 S1 S2 S3 S4 A 组 30 28.501.09 27.501.90* 28.201.3 28.251.55 B 组 30 28.351.40 26.101.70* 28.191.30 28.141.50 与术前比较， *P0.05） 。 B 组：患者术前血清 Hcy 测定值处于正常水平。手术开始后测定值升高，在 T2 时间点 Hcy 测定值较 T1 时间点明显升高（P0.05） 。术后 T3、T4 时间点下降并回落至术前基础水平。 结果见表 4。 表 4 两组 Hcy 测定值的比较( XS) 组别 例数 T1 T2 T3 T4 A 组 30 2.050.57 2.260.52 2.220.61 2.170.91 B 组 30 2.080.77 2.570.68* 2.290.59 2.230.66 与术前比较，*P0.05 3.讨论 POCD 是指患者在麻醉、手术后出现记忆力、注意集中能力等智力功能的损害，属于轻 度神经认知紊乱，是老年病人术后较常见的神经系统麻醉并发症。术后认知障碍是老年患者 术后早期较为突出的问题，一项国际多中心的联合调查(ISPOCD)显示，在 1218 例全麻下接 受非心脏大手术的老年患者中。术后 l 周时认知功能障碍的发生率为 25.8%术后 3 个月时 为 9.9%均明显高于非手术对照组在同样时间间隔后认知功能障碍的发生率(分别为 3.4% 和 2.8%)。目前认为术后认知障碍是多种因素协同作用的结果，其确切病因现在仍不清 楚有多种因素影响 POCD 的发生：手术类型、术前用药的剂量、围术期低血压、低氧血 症、围术期阿片类药的用量以及不同全身麻醉药物等都可能和 POCD 发生有关7。其中全 身麻醉药物的影响日益受到广泛关注。 七氟烷是一种新型卤代羟基醚类吸入全身麻醉药，化学结构为 FCH2LCH(CF3)2，化学名 为氟甲基- 六氟 -异丙基醚。血气分配系数为 0.63。由于其理化性质稳定。诱导迅速且平稳， 带香味无刺激性，近年来已在临床上广泛应用。随着人们对 POCD 的关注，七氟烷对认知 功能的影响也越来越受到重视。而最近又有动物实验表明吸入不同浓度的七氟烷对老年大鼠 5 认知功能会产生不同的影响8 Hcy 是蛋氨酸循环的重要环节和中间代谢产物，许多研究表明，Hcy 水平与认知功能显 著相关，随着 Hcy 水平升高，MMSE 评分逐渐降低，Hcy 成为认知功能损害的独立危险因 素9 。鹿特丹筛查研究表明，在非痴呆的老年人中，血浆 Hcy 水平与精神运动速度、记忆 功能和整体认知功能评分呈负相关，尤其是与精神运动速度的相关性最强10。Schafer 等 11随机选择 1140 例 50 70 岁的受试者进行血浆 Hcy 检测和认知功能评分，结果表明，在 校正许多重要混杂变量后，高 Hcv 血症与认知功能评分较差有关，主要体现在简单运动、 精神运动速度、眼手协调手工技巧、非文字记忆和学习等方面。由于这些研究11,12均是 在正常老年人中进行的，排除了痴呆患者，也就排除了因认知功能减退导致维生素摄人或吸 收差而引起高 Hcy 血症的可能，支持高 Hcy 血症是认知功能减退的原因。 本研究主要探讨吸入不同浓度七氟烷对于老年患者血浆同型半胱氨酸浓度的影响，及与 手术后认知功能的相关性。考虑到许多因素对认知功能有影响，因此严格控制可能影响术后 认知功能的因素，两组患者的一般资料无明显差异，两组间采用同样的诱导药物，只是麻醉 维持时分别吸入 1.5%和 3.0%的七氟烷。所以两组间的结果差异可认为是不同吸入浓度的七 氟烷所引起的。 本次研究中，两组患者的自主呼吸恢复时间、睁眼时间及拔管时间比较，低浓度组较高 浓度组均时间缩短，但两者无统计学意义。 本研究中选择 MMSE 测试方法，它具有较高的有效性和可信性，且简便易行，适用于 围手术期老年人认知功能的评价13。Antony 等14研究表明其敏感性为 87%，特异性为 82%， 估假阳性和假阴性率均较低，且简便易行。这种方法侧重于大脑功能的认知方面，排除了情 绪及神志异常等因素的干扰，但它的缺点是存在封顶效应、底效应，且重复性不好，存在学 习效应，因此在运用时要排除在短期内做过同一智力测试的病人。在本研究中，选取了在术 前 1 天、术后 6h，1、3 天分别用 MMSE 测试患者的认知功能，发现所有患者术后 6h 的 MMSE 评分明显低于术前， B 组术后 6h 的 MMSE 评分明显低于 A 组。两组患者术后 1、3 天的 MMSE 评分于术前无显著差异。这表明低浓度七氟烷较高浓度七氟烷对老年患者术后 认知功能影响更小。 本研究中，术中 A、B 两组血浆 Hcy 测定值均升高，B 组较 A 组更明显。说明血清 Hcy 浓度与七氟烷吸入浓度呈正相关。术后 A、B 两组测定值全部恢复至与术前水平。 MSE 评 分结果与血清 Hcy 测定值的结果基本一致，说明两者具有一定相关性。但研究时间点较少， 具有一定的局限性。POCD 持续的时间通常高峰为术后 6 小时到 1 天，也有研究表明 POCD 高峰期为术后 4 或 5 天，持续时间不等，存在较大的争议。有研究认为老年患者早期 6 POCD 的发生率高达 26%15。本研究由于样本量较少及术后随访时间短，七氟烷对老年人血 浆 Hcy 的长期影响，及其是否存在持续性认知功能损害，仍有待于进一步研究。 总之，吸入麻醉药七氟烷可引起老年患者术后认知功能障碍，吸入高浓度七氟烷较吸入 低浓度七氟烷更易引起。血浆 Hcy 浓度与七氟烷的吸入浓度存在相关性。 参考文献： 1 Moller JT，Cluitmans P, Rasmussen LS，et alLong-term postoperative cognitive dysfunction in the elderly：ISPOCD1 study Lancet，1998，351：857861 2 Bekker A Y. 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