1、传染病报告工作流程

1. 传染病报告工作流程 实施部门 各科室 流程编号 YG-001 流 程 单元 各科室（首诊医生） 预防保健部 节点 A B 1 2 3 4 5 6 7 接诊病人 甲类传染病 乙类 传染病 丙类 传染病 正常班时间 2 小时内电话报 预防保健部 晚上或节假日 2 小时内电话报院 总值及科主任 6 小时内 电话报预 防保健部 24 小时内 电话报预 防保健部 报告医教部 填写传染病报告卡 报预防保健部 网络直报 报医院领导 报疾病预防控制 中心（CDC） 卫生局 2. 医疗废物流失、泄漏事故紧急处理流程 实施部门 感染管理部 流程编号 YG-002 流 程 单元 各部门/科室 感染管理部 上级卫生/环境保护 行政主管部门 节点 A B C 3. 洁净手术室人员净化流程 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 发现事故 立即 报告 感染 管理 部 立即 组织 人员 封锁 保护 现场 报告上级卫生行政部 门和环境保护行政主 管部门及相关部门 一般事故需 48 小时内 上报；需要特别对致病 人员提供医疗救护和现 场救援的重大事故，应 24 小时内上报 根据医疗废物 管理条例 ，采取 相应紧急处理措 施 现场调查，评估危 险程度，写出调查 报告 配合有关部门的检 查、监测、调查取 证 做好防护，从污染较轻区域向污染较重区域 彻底清洁消毒，并对清扫的工具进行消毒 评估消毒效果 好 不好好 将调查处理结果向上级汇报 导汇报 解除封锁 总结经验教训，采取有效防范措施，预防再次发 生 向全院反馈，进行再教育，留档备 查 实施部门 手术室 流程编号 YG-003 流 程 单元 医务人员 手术病人 节点 A B 1 2 3 4 5 6 7 严格按照规定做好进入手术室前的准备 换鞋 进行个人 卫生处理 进入洁净区 二次换鞋 穿洁净 工作服 刷手、手消 毒 换车 麻醉准备 进入洁净手术室 4. 洁净手术室物品净化流程 实施部门 供应室 流程编号 YG-004 流 程 单元 手术室 供应室 节点 A B 1 2 4 5 6 根据手术安排 申请所需物品 提前准备所需物品， 确保物品质量 进入洁净 手术室 专用通道运输 放置无菌物 品暂存区 脱包 放入一次性物品 及药品贮存间 无菌 物品 一次 性物 品及 药品 5. 感染性疾病病人就诊流程 实施部门 感染性疾病科 流程编号 YG-005 流 程 单元 非发热、非传染性疾病病人 发热、非传染性疾病病人 发热、传染性疾病病人 节点 A B C 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 预检分诊处测体温 到普通门 诊就诊 由医护人员为其戴口罩， 测量体温并做记录 感染科门诊医生进行排查 由专职护理人员引导患者 做血、尿、便常规检查 做 X 线胸片检查 原路返回发热门诊 初步诊断 排除病例 普通门诊就诊 排除病例 排除病例 留观室治疗观察 45 天 临床确诊病例 疑 似 病 例 准备转院专用车辆 转入定点医院 安排住入普通病房 院外治疗 6. 预警病例报告、诊断、处理流程 11 实施部门 感染管理部 流程编号 YL-006 流 程 单元 各科室 感染管理部 节点 A B 1 2 3 4 5 6 7 8 发现不明原 因肺炎病例 报告感染管理部 网络直报同时 报卫生局 医院专家组会诊 仍不能明确诊断的立即 填写传染病报告卡 专家组会诊 预警病例采取相应措施 排 除 预 警 病 例 密切接触者 追踪、登记 属地 CDC 流 调 网 上 订 正 报告 属地 卫生 局 隔 离 病 例密切接触者追踪、登记 属地 CDC 采 样 省级专家组会诊 SARS 或人禽流感疑似病 例 排除 SARS 或人禽流 感 国家级确认 网上订正 7. 一次性医疗用品管理流程 9 10 11 实施部门 物资采购部 流程编号 YG-007 流 程 单元 各科室 物资采购部 感染管理部 医疗废物处理中心 节点 A B C 1 2 3 4 5 6 7 向生产、销售厂商索 取并验证相关证件如注册证、生产企业 许可证、经营产品许 可证、卫生许可证 审核相关证 件并备案 进货验收 分类存放 根据需要领用 一次性物品 按规范化程序 严格使用 使用后放置于专用包装 物内收集，不得与生活 垃圾混放，避免流失 由专人 从各科 室收集， 按照规 定时间 路线运 送 不具备集 中处理医 疗废物的 单位，应 用 1000mg/L 的含氯消 毒液消毒 并毁形 医疗废弃物暂存 点贮存，上锁管 理 定时到 医院收 集，统 一处理 8. 软式内镜清洗消毒流程 8 9 10 实施部门 内镜使用科室 流程编号 YG-008 流 程 单元 清洗 酶洗 消毒灭菌 节点 A B C 1 2 3 使用后立即用湿纱布 擦去外表面污物，反 复送气送水 10 秒取 下内镜盖好防水盖 置入清洗槽水洗 用纱布在流动水下反复 擦洗镜身及操作部，用 毛刷刷洗活检孔道和导 光软管的吸引管道 用吸引器反复抽吸活检 孔道，全管道灌流器接 50ml 注射器清水冲洗送 气送水管道 清洗后用吸引器吸干活检 孔道的水分并擦干镜身 用清水冲洗取下的吸引 器按钮、送气送水按钮 和活检入口阀并擦干 内镜附件放入清水中用 小刷刷洗钳瓣内面和关 节处，清洗后擦干 置入酶洗槽酶洗 用注射器吸多酶洗液 100ml 冲洗送气送水管道， 活检孔道用吸引器将含 酶洗液吸入冲洗，操作 部用多酶洗液擦拭 附件、各类按钮和阀门 用多酶洗液浸泡后超声 清洗机清洗 510min 用水枪或注射器彻底冲 洗各管道，去除管道内 的多酶洗液及松脱的污 物 用 50ml 注射器向各管道 冲气，排出管道水分， 以免稀释消毒剂 置于内镜清 洁消毒机内 按说明书进 行清洁消毒 干 燥 备 用 置入消毒槽消毒灭菌 将清洗擦干后的内镜全 部浸没在消毒液中，各 孔道用注射器灌满消毒 液 消毒完毕，消毒员更换 手套将内镜从消毒槽取 出，用注射器向各管腔 注入空气，以去除消毒 液 在流动水下用纱布反复 冲洗内镜的外表面，各 管道反复抽吸清水冲洗 支气管镜经上述操作后， 还需用 75%乙醇或洁净压 缩空气等方法进行干燥 用纱布擦干内镜外表面， 抽吸干净各孔道的水分， 换上诊疗用的各种附件， 用于下一个病人 置入冲洗槽冲洗干燥 放置好待用 采用化学消毒剂灭菌的内 镜，使用前必须用无菌水 彻底冲洗，去除残留消毒 剂 9. 医务人员利器刺伤处理流程 4 5 6 7 实施部门 各临床科室 流程编号 YG-009 流 程 单元 医务人员、医院感染管理部 节点 B 1 2 3 发生锐器伤 紧急处理措施 捏住损伤处近心端， 防止微生物进入血循 环 报告科室负责人 污染源调查 可能污染 排除污染 报告相关科室及 医院感染管理部 现场调查、登记 记录刺伤过程、利器名 称、型号、可能污染的 病原微生物种类等内容 进行感染评估，采 取阻断感染的措施 流动水冲洗、 消毒、包扎 在感染性疾病的专科医生指导 下进行 HIV 感染预防用药方案 留本底，密 切医学观察 HBsAg 不 确定或阳性 被污染者检查 HBsAg 和抗 HBs HCV 阳性或 阴性但转氨酶 高 请教专家 严密观察 HBsAg 阳性 观察 HBsAg 抗 Hbs 阴性 抗 HBs 阳性 48 小时内注射乙肝免疫球 蛋白，必要时注射乙肝疫 苗 抗体效价低时严 密观察，必要时 注射乙肝免疫球 蛋白和乙肝疫苗 HIV 阳性 采取艾滋病 职业暴露处 理流程 10. 医务人员职业暴露处理流程 实施部门 各科室 流程编号 YG-010 流 程 单元 各科室（医务人员） 感染管理部 预防保健部 节点 A B C 1 2 发生职业暴露 立即按常规脱去手套 如有伤口应当在伤口旁 端轻轻挤压，尽可能挤 出损伤处的血液，再用 肥皂液和流动水冲洗。 禁止进行伤口局部挤压 用 0.5%碘伏或 75%酒精 消毒受伤部位或伤口 锐器损伤 立即按常规脱去 手套、帽子、口 罩、手术衣 用肥皂液和流动的 净水冲洗污染部位 如污染眼部或伤口， 反复用无菌水冲洗 干净 被艾滋病等经血传播性 疾病的血液、体液溅污 或浸泡所致的污染 立即报告感染管理 部和预防保健部 登记、现场调查 核实，提出消毒 隔离和预防措施， 并跟进管理 登记、现场调查 核实，提出诊治 方案 11. 病区消毒隔离工作流程 3 4 5 6 实施部门 病区 流程编号 YG-011 流 程 单元 医疗室 一般病房 特殊隔离单位 节点 A B C 12.医院感染预防工作流程 严格执行病区消毒隔离制度 医务人员严格执行无菌操作 规程，洗手、带好帽子和口 罩 换 药 车 或 输 液 车 上 的 无 菌 器 械 、 敷 料 罐 在 使 用 后 应 及 时 盖 严 ， 定 时 更 换 和 灭 菌 ， 并 注 明 灭 菌 日 期 和 开 启 日 期 及 时 间 治 疗 室 每 日 定 时 通 风 换 气 ， 用 消 毒 液 擦 地 ， 每 周 大 扫 除 一 次 ， 每 月 一 次 无 菌 物 品 抽 样 做 细 菌 培 养 ， 并 将 报 告 结 果 存 档 。 治 疗 室 用 的 擦 布 及 墩 布 等 应 有 标 记 并 专 物 专 用 。 注 射 器 使 用 后 将 针 头 取 下 放 入 锐 器 盒 内 ， 注 射 器 放 入 黄 色 医 疗 垃 圾 袋 内 ， 运 送 前 喷 洒 1： 50 含 氯 消 毒 液 后 密 封 ； 各 种 器 械 分 别 浸 泡 在 消 毒 溶 液 中 。 治 疗 室 、 产 房 、 手 术 室 、 换 药 室 要 定 期 进 行 空 气 消 毒 ， 并 做 空 气 培 养 。 对 麻 醉 机 、 呼 吸 气 囊 、 气 管 套 管 、 氧 气 用 的 湿 化 瓶 、 气 垫 、 牙 垫 、 舌 钳 开 口 器 等 使 用 后 应 严 格 消 毒 灭 菌 。 各 种 窥 镜 使 用 后 必 须 认 真 清 洗 ， 彻 底 效 度 ， 乙 肝 患 者 应 固 定 内 镜 ， 用 后 进 行 严 格 消 毒 。 病 房 各 房 间 每 日 定 时 通 风 两 次 ， 每 日 晨 间 护 理 时 用 湿 布 套 扫 床 ， 一 床 一 套 ； 每 日 擦 洗 小 桌 ， 一 桌 一 布 ， 布 套 与 擦 布 均 浸 泡 消 毒 后 清 洗 晾 干 ； 每 周 更 换 被 服 一 次 ， 并 根 据 情 况 随 时 更 换 。 患 者 用 过 的 口 服 药 杯 应 浸 泡 于 0.5%洗 消 净 或 健 之 素 溶 液 中 ， 消 毒 液 每 日 更 换 一 次 ； 餐 具 用 后 必 须 执 行 一 洗 、 二 测 、 三 冲 、 四 消 毒 、 五 保 洁 的 工 作 程 序 。 痰 杯 、 便 盆 要 每 天 用 05% 健 之 素 溶 液 浸 泡 消 毒 ， 隔 离 患 者 使 用 专 用 便 器 ； 婴 儿 使 用 的 餐 具 如 小 杯 、 小 匙 等 ， 需 高 压 蒸 汽 灭 菌 后 备 用 。 隔离患者应住单间或相对独立 区域，病室内或病室门口要备 隔离衣，悬挂方法正确。 清 洁 区 挂 避 污 纸 ， 以 便 随 时 使 用 。 隔离单位门外应设泡手盆，内 盛 0.2%健之素溶液。 患者专用体温表、药杯、便器， 应用一次性注射器、输液器、 餐具，使用后回收处理。 隔 离 患 者 用 过 的 医 疗 器 械 应 用 于 1%2%含 溴 或 含 氯 消 毒 剂 浸 泡 消 毒 ， 血 压 计 、 听 诊 器 等 用 消 毒 液 擦 拭 ， 血 压 计 袖 带 若 被 血 液 或 体 液 污 染 ， 应 在 清 洁 基 础 上 使 用 含 溴 或 含 氯 消 毒 剂 浸 泡 30 分 钟 ， 然 后 清 洗 干 净 ， 晾 干 备 用 。 若患者有气性坏疽、绿脓杆菌 等特殊感染口，应严格隔离， 所用的器械、被服均要进行 “双蒸”处理，所用敷料放入 专用收集袋烧毁。 口 腔 科 、 放 射 科 要 求 一 律 使 用 一 次 性 口 杯 ， 口 腔 牙 钻 在 使 用 后 经 过 必 须 高 压 灭 菌 。 医 护 人 员 诊 疗 、 换 药 、 注 射 、 处 置 工 作 前 后 ， 必 须 认 真 洗 手 ， 必 要 时 用 消 毒 液 浸 泡 。 转科、出院及死亡的患者的床单位要进行终末消毒。 相关单位及人员要随时监督、检查 消毒隔离工作完成情况 实施部门 院感部 流程编号 YG-012 流 程 单元 院感部 节点 A 监督落实医院感染预防措施 对病人进行危险分层落实各类防范措施 低危险性 中度危险性 高危险性 洗手 个人卫生 着装 口罩 手套 安全注射 预防环境 传播 洗手设备 病房及各诊室设置非手触式流动水洗手设施肥 皂 及 擦 手 巾 保 持 清 洁 、 干 燥 ， 提 倡 一 次 性 擦 手 纸 洗手方法 用清洁剂认真搓揉掌心、指缝、手背、手指关节、 指腹、指尖、拇指、腕部，时间部少于 1015 秒， 或用酒精溶液快速消毒 指 甲 应 清 洁 、 剪 短 ， 不 带 假 指 甲 、 戒 指 、 手 饰 ， 头 发 短 或 束 起 ， 不 留 胡 须 对于低危险性，可以穿着自己的衣服，外面穿工作服 对 于 中 度 危 险 性 ， 穿 着 避 免 血 液 体 液 污 染 的 适 当 保 护 性 装 束 在特殊区域如重症监护病房，穿工作裤和短工作衣 在无菌病房和手术室，穿特质的工作衣和工作裤 在进行侵入性操作时须戴帽子，将头发全部遮住 在 手 术 室 工 作 或 护 理 免 疫 能 力 低 下 的 病 人 或 进 行 侵 入 性 操 作 时 要 戴 口 罩 护 理 经 空 气 传 播 的 感 染 病 人 或 做 气 管 镜 或 类 似 检 查 时 ， 必 须 戴 口 罩 经 空 气 传 播 的 感 染 病 人 在 隔 离 室 时 ， 必 须 戴 外 科 口 罩 对 高 危 险 性 病 人 进 行 护 理 操 作 时 戴 无 菌 手 套 可 能 被 污 染 或 接 触 黏 膜 时 ， 戴 消 毒 手 套 护 理 经 空 气 传 播 的 感 染 病 人 或 做 气 管 镜 或 类 似 检 查 时 ， 应 戴 消 毒 手 套 取 消 不 必 要 注 射 ， 使 用 一 次 性 安 全 注 射 器 锐 器 在 用 后 立 即 放 在 防 水 、 耐 刺 的 容 器 内 进 行 无 害 化 处 理 头 手 套 或 更 换 手 套 时 应 洗 手 ， 不 重 复 使 用 一 次 性 手 套 保 证 医 院 环 境 从 视 觉 上 看 是 清 洁 ， 没 有 灰 尘 对 可 能 的 污 染 采 取 合 适 的 方 法 进 行 必 要 水 平 的 消 毒 定期或不定期的对医院感染预防情况进 行检查，并检查结果纳入考核的一部分 13.医院感染标准控制工作流程 实施部门 院感部 流程编号 YG-013 流 程 单元 院感部 节点 A 制 定 医 院 感 染 控 制 标 准 预 防 措 施 落 实 具 体 的 预 防 措 施 洗手 在医疗活动前后等情况都要认真洗净双手 手套 接触血液、体液、排泄物、分泌物及破损的 皮肤黏膜时应戴手套，在两个病人之间一定 要更换手套，手套不能代替洗手 面 罩 、 护 目 镜 、 口 罩 接触血液、体液、分泌物等传染性物质时应 戴口罩及护目镜 隔离衣 在容易被传染性液体或大量传染性材料污染时使用隔离衣，并在脱去隔离衣后立即洗手 可 重 复 使 用 的 设 备 确保在下一病人使用之前清洁干净和使当地 消毒灭菌，一次性使用的部件应集中处理 环境控制 保证医院有适当的日常清洁标准和卫生处理 程序，在彻底清洁基础上，适当消毒床单位、 设备和环境的表面 被服 触摸、传送被血液、体液、分泌物、排泄物污染的被服时，避免清点扰动操作 职业健康 安全 人为去除针头时，有准备、有计划地保护针 套用后的针头和尖锐物品弃于耐刺容器内 在特定区域放置可代替口对口复苏的设备 隔离室 房间内保持负压，每小时换气在 612 次，空 气在排除室外或流向其他区域之前应经高效 过滤处理，有病人在房间时房间门保持关闭 确保院内所有人员熟知并落实 医院感染标准预防措施 14.医院感染流行、暴发报告与调查、控制流程 实施部门 院感部 流程编号 YG-014 流 程 单元 院感部 节点 A 加 强 医 院 感 染 流 行 及 暴 发 的 管 理 及 时 报 告 出现医院感染流行趋势时，院感部应在 24 小时内报告主管院长，并通报医务部等 相关部门 证实出现医院感染流行时，医院在 24 小时内报告所在地卫生局和所在地医院感染 管理质量控制委员会，及属地卫生行政部门 传染病在医院内传播，按中华人民共和国传染病防治法有关规定进行报告 主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院院感部开展理性病学调查与控制 工作，并予以人力、物力和财力的保证 出 现 时 积 极 采 取 相 应 措 施 识别暴发 调查 暴发 及早发现，找出暴发来源，减少传播 制定 计划 通知发生问题的科室，建立调查小组，并指定其职责和范围 检查初步信息可能的感染病例、可利用的微生物学检查、问题 的严重程度和人群、地点、时间的三间分布的统计学资料，证 实是否发生了暴发。 定义感染病例 根据国家已有的诊断标准进行定义 制定 资料 收集 表格 包括人口统计学特征，如年龄、性别、入院原因、主要诊断、 既往手术日期、入院前抗微生物药物的使用等 包括临床资料，如症状和体征的出现、与暴发有关的临床特征 的频率和持续时间、治疗、器械的使用等 其他可能相关的资料，包括对感染病人、接触者、可疑传染源、 环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查 描述 暴发 描述包括人群、地点、时间。病例描述还包括其他特征，如性 别、年龄、入院日期、从其他病房转入等 描述性分析结束时，形成感染类型的假设（外源性、内源性） ； 暂定发现感染来源和途径；建议和实施初步的控制措施 建议并且 检验假设 包括发现暴发的潜在暴露（类型和途径） ，并采用统计学方 法检测假设，如病例对照研究 实施控制 措施 制定和组织落实有效控制措施，包括对病人做适当治疗、 进行正确的消毒处理、必要时隔离病人甚至暂停接收新病 人等 交流 沟通 分析调查资料，描述感染病例发生的科室、人群、时间分 布；分析流行或暴发的原因，推测可能感染源、感染途径 或因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合 做出判断，及时将最新信息与医院管理者和公共卫生行政 部门进行交流，对某些病例还应公布于众 总结报告 对暴发调查进行总结报告，描述暴发、敢于措施和效果，总结参 与调查的每个成员的贡献，同时制定建议预防类似暴发再发生 15.医务人员手消毒操作流程 实施部门 院感部 流程编号 YG-015 流 程 单元 全体医务人员 节点 A 16. 疑似输血传染病病例追溯处理流程 医 务 人 员 手 的 消 毒 外 科 手 消 毒 卫 生 手 消 毒 消毒刷洗 手臂法 在用肥皂流动水洗手的基础上，去无菌小刷接取洗手液涂 擦手、臂，从指尖至肘上 10cm，两手交替刷，包括指甲沟、 指尖（间） 、腕部等处，按顺序进行无遗漏地刷约 2 分钟 丢弃小刷，以无菌水冲洗干净后，另取无菌刷接取洗手液 刷手、臂 2 分钟 无菌水冲洗干净后待干，或取无菌擦手巾擦干 先刷洗后消 毒手臂法 取 无 菌 刷 接 取 肥 皂 液 ， 按 顺 序 无 遗 漏 地 刷 洗 手 臂 三 遍 ， 先 刷 指 尖 ， 然 后 刷 手 、 腕 、 前 臂 、 肘 部 、 上 臂 下 1/2 段 ， 每 遍 3 分 钟每遍刷完用流水冲净，冲洗时，水由手、上臂至肘部淋下， 手不能放在最低位，以免臂部的水反流到手 刷洗完后，用无菌小毛巾有手向肘部擦干，手、臂不可触 碰他物，如误触他物，必须重新刷洗 双 手 和 前 臂 刷 洗 完 毕 ， 用 无 菌 水 冲 洗 干 净 ， 待 自 然 干 或 无 菌 擦 手 巾 擦 干 后 ， 将 胍 类 （ 氯 已 定 等 ） -醇 类 （ 乙 醇 类 ） 消 毒 液 35ml 涂 擦 于 手 和 前 臂 ， 过 1 分 钟 左 右 晾 干 ， 然 后 戴 上 无 菌 手 套 各种治疗、 操作前消毒 用抗菌皂液和流动水洗手，如手被感染性材料污染，应在 使用消毒剂搓擦 2 分钟后，用流动水和皂液洗净并擦干 连续治疗和 操作前消毒 每接触以一个病人后都应用抗菌皂液和流动水洗手或用必 泰-乙醇快速手消毒液搓擦 2 分钟 接触传染 病病人后 手消毒 为特殊传染病人检查、治疗、护理之前，应戴一次性手套 或无菌乳胶手套，每接触一个病人应更换一副手套，操作 结束后用抗菌皂液及流动水洗手 若双手直接为传统病病人检查、治疗、护理或处理传染病 人污染之后，应将污染的双手使用消毒液揉搓消毒 2 分钟 后，再用皂液和流动水洗手 在接触污染源之前，应戴好一次性手套或乳胶手套，然手 进行操作，操作后脱手套用皂液及流动水洗净 接触污染物 品、微生物 实验室操作 后手消毒 如手直接接触污染源，操作后应将被污染的双手用含醇或碘的手消毒剂搓擦 2 分钟后，再用皂液及流动水洗净 实施部门 输血科 流程编号 YG-016 流 程 单元 血站（献血者） 输血科（医院） 节点 A B 1 2 3 4 5 发现疑似病人输血传染病 （确认 HIV/HCV 等传染病） 查实输血前的传 染病检测记录 分析病人在输血后到目前为止 是否有其他感染途径或机会 查看输血时的检 测试验记录 检验献血者目前 是否是阳性 追踪相同血液用到 其他病人目前情况 基本确定传染 途径与源头 17. 供应室物品发放及下收下送工作流程 实施部门 供应室 流程编号 YG-017 流 程 单元 各科室 供应室 节点 A B 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 工作人员严格按照无 菌区规定着装和行走 每日检查灭菌物品数量、有效期及容器筛孔关闭情况 根据供需情况及时调整物品种类和基数 超过有效期的物品 必须重新包装灭菌， 否则严禁发放 提前准备好科室常用及临时增加的所需用品、器材 准备物品交接清单，核对单据 提前电话通知供应室临 时所需增加的用品、器 材 每天对物品交换清 单进行核算、登记 严格执行借物制 度，填写借物清 单 在供应器材范 围内的用品， 除不便携带者 外不在供应器材范 围内的临时或急 诊用物、特殊器 材 分管下送人员领取、登记 各类物品按类装车，放置整齐，每日定时送至科室 根据临床科室需要发放物品、器械 与病房护士共同清点回收物品、器械 填写物品交接清单 将回收的物品、器械及时送回消毒中心统一处理 及时清洁消毒下送车 填写物品交接清单 派人员登记领取 按时归还 发放人员负 责督促科室 18. 供应室物品清洗工作流程 实施部门 供应室 流程编号 YG-018 流 程 单元 下收工作人员 清洗工作人员 节点 A B 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 交接回收物品 清点物品数量，填写物品交换清 单 将回收物品放置待清洗处理区 将回收物品分类 特殊医疗器械用 1000mg/L 含氯消毒剂浸泡 30 分钟 普通医疗器械用 500mg/L 含氯消毒剂浸泡 30 分钟 按器械类别、性能、消毒方式进行分类 选择相适应 的清洗方法 手工 清洗 清洗器 清洗 超声波 清洗 水洗、酶 洗 根据物品清洗质量标准清洗，保证清洗质 量 清洗机工作完毕及时 关闭电源，每日做好 清洗机的保养工作 做好室内卫生 保洁工作，每 日空气消毒 将清洗好的物品送至待物品包装区 19. 供应室物品包装工作流程 实施部门 供应室 流程编号 YG-019 流 程 单元 清洗工作人员 包装工作人员 节点 A B 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 交接已清洗物品 物品 清点物品数量，填写物品交换清 单 将回收物品放置待包装处理区 及时烘干清洗消毒后的各类物品 检查各种包装材料 刀刃、关节 处应去锈上 油 核查，签字确认 存放至储物架，待科室领用 将烘干的物品分类放置 检查各器械的性能 各关节充分撑开 完整无损 方可使用 分类包装 实行一人配制， 一人核对制度 包装要求：包装大小 应符合灭菌设备要求； 严格执行一用一包装 原则；按照各种治疗 包基数配制 及时对已包装好的物品做灭菌处理 不得长时间放置，防 止再污染和热源污染 按照规范放置 包内指示卡 外包贴化学 指示胶带 外包标记清楚：注明 品名、灭菌及失效日 期 20. 供应室物品灭菌工作流程 11 12 实施部门 供应室 流程编号 YG-020 流 程 单元 灭菌工作人员 节点 A 1 2 3 4 5 6 7 使用前检查灭菌器的性能 每日清洁灭 菌器，每月 维护、保养 一次 如是预真空压力蒸汽 灭菌器，每日第一次 使用需做 B-D 试验 将待灭菌物品按消毒规范要求摆放在灭菌器内 同类物品同锅次灭菌 随时观察各项参数：时间、温度、压力、浓度 根据灭菌物品的类别选择不同的灭菌程序 发现问题及时采取措施解决 检查指示胶带的变色情况 记录每个灭菌周期的关键数据 合格不合格 查找原因，重新灭菌 关闭容器筛孔，出锅 分类放入无菌物品储存柜内待用 21.1 压力蒸汽灭菌效果监测流程 8 9 10 11 实施部门 院感部 流程编号 YG-021-1 流 程 单元 供应室 节点 A 压 力 蒸 汽 灭 菌 效 果 监 测 方 法 化学 监测法 物理 监测法 生物 监测法 化学指 示卡/管 监测法 化学指 示胶带 监测法 B-D 试验 将化学指示 卡/管放入待 灭菌包中央 经过一个 灭菌周期 后取出 根据其颜色及 性状的变化判 断灭菌效果 将化学指示胶 带粘贴于待灭 菌包外 经过一个 灭菌周期 后取出 根据其颜色 变化判断灭 菌效果 每日使用预真空和 脉动真空压力蒸汽 灭菌前，进行测试 将 B-D 测 试 包 水 平 发 于 灭 菌 柜 内 底 层 ， 靠 近 柜 门 与 排 气 管 口处 柜内除测试包 外无任何物品 134 、 3.54min 后 ， 取 出 观 察 颜 色 变 化 如果变色不均匀， 表示有冷空气残留 检查失 败原因 再次测试直至 变色均匀一致 根据待灭菌物品的性 能，选择所需灭菌温 度、时间、压力 检测所设定的物理 参数是否能达到， 以辅助判断灭菌效 果 将两个生物指示剂（嗜 热脂肪杆菌芽孢）置于 标准试验包中心部位 将标准试验包 置于灭菌柜内 排气口上方 经过一个灭 菌周期后取 出、培养 设阴性、 阳性对照 根据其颜色的变化 判断灭菌效果 经检测合格的灭菌器方可使用 21.2 干热灭菌效果监测流程 实施部门 院感部 流程编号 YG-021-2 流 程 单元 供应室 节点 A 干 热 灭 菌 效 果 监 测 方 法 化学 监测法 物理 监测法 生物 监测法 将既能指示温度、又能指示 温度持续时间的化学指示剂 35 各分别放入待灭菌物品 中 置于灭菌器最 难到达的部位 经 过 一 个 灭 菌 周 期 后 取 出 根据其颜色及性状的 变化判断灭菌效果 将多点温度检测仪的多个 探头分别放于灭菌器各层 内、中、外点 管好柜门，将导线引 出，从记录仪中观察 温度上升与持续时间 如 果 所 示 温 度 达 到 预 置 温 度 表 示 合 格 将枯草杆菌芽孢菌片分别 放入灭菌试管内（1 片/管） 在灭菌器与每层门把手对角线内、 外角处放置 2 个含菌片的试管 经 过 一 个 灭 菌 周 期 后 取 出 在无菌条件下，加入普通营养肉汤培养 基（5ml/管） ，以 36 1培 养 48h 根据初步结果，无菌生 长管继续培养至第七日 经检测合格的灭菌器方可使用 21.3 环氧乙烷灭菌效果监测流程 实施部门 院感部 流程编号 YG-021-3 流 程 单元 供应室 节点 A 环 氧 乙 烷 灭 菌 效 果 监 测 方 法 化学 监测法 物理 监测法 生物 监测法 化学指 示卡/管 监测法 化学指 示胶带 监测法 将环氧乙烷化学 指示卡放入每个 待灭菌包中央 经过一个灭菌 周期后取出 根据其颜色的变 化判断灭菌效果 将化学指示胶带 粘贴于每一个待 灭菌物品包外 经过一个灭菌 周期后取出 根据其颜色变化 判断灭菌效果 根据待灭菌物品的性能，选择所需 灭菌温度、时间、压力、浓度 检测所设定的物理参数是否能 达到，以辅助判断灭菌效果 每月使用一次， 选用合适的测试 包 挑战测试包 常规测试包 用于新购入或维修后灭 菌器灭菌性能的测试 用于平时常规生物监测 将生物指示剂置于 环氧乙烷测试包内 根据待灭菌器大小，均 匀选择几个点放置其中 经过一个灭菌周期后取出、 培养，并设阴性和阳性对照 根据其颜色变化 判断灭菌效果 经检测合格的灭菌器方可使用 22. 供应室常用清洗设备操作流程 实施部门 供应室 流程编号 YG-022 流 程 半自动超声波清洗装置单元 自动清洗消毒机 超声消毒机 煮沸槽 超声清洗槽 冲洗槽 干燥槽 节点 A B C D E F 23. 供应室常用灭菌设备操作流程 1 2 3 实施部门 供应室 流程编号 YG-012 流 程 单元 预真空压力蒸汽灭菌器 环氧乙烷灭菌器 干热灭菌器 下排气压力蒸汽灭菌器 开机前检查电源、水、 蒸汽，确保在正常状 况 打开待洗器械的关节 拆开各 个组件 分类盛载 妥善放置 根据物品选择清洗程序 严密观察运行状况 每天清洗结束后，及时清洁 清洁舱、底部过滤网和载物 车 每周彻