重度哮喘ppt课件

哮喘急性发作的诊断与治疗 q 重度哮喘发作约占住院哮喘病人的 10，病死率高达 9 -38，是临床医师面临的一个难题。 q 相关术语 哮喘持续状态 Status asthmaticus 潜在致死性哮喘 Potentially fatal asthma 难治性急性重症哮喘 Severe acute intractable asthma 突发致死性哮喘 Sudden onset fatal asthma 突发窒息性哮喘 Sudden asphyxic asthma 概况 哮喘急性发作时病情严重程度的分级 临床特点 轻度 中度 重度 危重 气短 步行、上楼时 稍事活动 休息时 体位 可平卧 喜坐位 端坐呼吸 讲话方式 连续成句 单词 单字 不能讲话 精神状态 可有焦虑，尚安静 时有焦虑或烦燥 常有焦虑、烦躁 嗜睡或意识模糊 出汗 无 有 大 汗淋漓 呼吸频率 轻度增加 增加 常 30次 /min 辅助呼吸肌活动 及 三 凹征 常无 可有 常有 胸腹矛盾 运动 哮鸣音 散在，呼吸末期 响亮、弥漫 响亮、弥漫 减弱、乃至无 脉率（次 /min） 100 100 120 120 脉率变慢或不规则 奇脉 无， 10 mmHg 可有， 10 25 mmHg 常有， 25 mmHg 无，提示呼吸肌疲劳 使用 2激动剂后 PEF预 计值或个人最佳值 % 80% 60% 80% 60%或 100 L/min 或作用时间 2 h PaO2(吸空气 ,mmHg) 正常 60 60 PaCO2(mmHg) 45 45 45 SaO2（吸空气 ,%） 95 91 95 90 PH 降低 q 呈 前弓位端坐呼吸、大汗淋漓、焦虑不安、只能说出单个 字 q 呼吸频率 30次 /分，心率 120次 /分，有明显的 “三凹征 ”， 两肺哮鸣音响亮； q 常有 “肺性奇脉（ puls paradoxus pulmonale)” q 常规应用 2受体激动剂和茶碱等支气管舒张剂后喘息症状 不缓解， PEF45 mmHg, SO2120次 /分 呼吸频率 30次 /分 呼气流速 FEV1或 PEFR基础值 120次 /分 者不宜再使用 q 静脉注射 2受体激动剂可能引起严重的低钾，应 及时补充钾盐 q 最好作心电监护 应用 2受体激动剂的注意事项 负荷剂量：负荷剂量： 4-6mg/kg 缓慢静脉注射缓慢静脉注射 维持剂量：维持剂量： 以每小时以每小时 0.5-0.8mg/kg的速率静滴的速率静滴 注意事项： 1. 老人、幼儿，心、肝、肾功能障碍，及甲亢病人慎用 2. 甲氰咪呱、大环内酯类和氟喹诺酮类药物等对其清除率 的影响 3. 茶碱与糖皮质激素合用有协同作用，但茶碱与 2受体激 动剂联用时可能增加心律失常和对心肌的损害 4.氨茶碱氨茶碱 降低清除率 甲亢 心、肾功能不全 低氧血症、高碳酸血症 女性、肥胖 老年人或新生儿 高碳水化合物、低蛋白质饮食 急性发热，病毒感染 酶抑制剂 大环内酯类抗生素 西米替丁（甲氰咪胍） 喹诺酮类抗菌药 氯霉素 口服避孕药 影响茶碱清除率的因素 增加清除率 肝硬化 吸烟 年龄 1 16岁 低碳水化合物、高蛋白质饮食 诱导酶的药物： 苯巴比妥 卡马西平 苯妥因钠 利福平 异烟肼 七烯抗霉菌药 茶碱浓度 umol/h mg/L 疗 效 毒 性 血清茶碱浓度与疗效、毒性的关系 17 13 无效 28 55 5 10 部分病例有效 55 110 10 20 多数病例有效 胃肠道不适、焦虑 110 140 20 25 疗效显著，但部分中毒 恶心、呕吐、心率加快 140 220 25 40 多数病例中毒，期外收缩、 心率 120次 /分， 呼吸急促、惊厥 220 330 40 60 绝对中毒浓度， 中枢神经症状、 心律不齐、惊厥 330 60 昏迷乃至死亡 作用机理： 1 、多环节抗炎 2 、减少微血管渗漏，减轻粘膜水肿 3、 增强 2激动剂对气道平滑肌的松弛作用 4、 稳定溶酶体膜 5、 抗过敏等 使用原则： 1、 早期 2、 足量 3、 静脉给药 4 、短程 制剂选择： 甲强龙和琥珀酸氢考首选 5.糖皮质激素 紧急治疗 3Ls原则： 不要太晚使用 不要太低 (剂量 ) 不要太长 (时限 ) 短期治疗 炎症加重时 治疗时限 (50 mmHg， pH 7.20 支气管哮喘机械通气的适应证 q 鼻罩或口鼻面罩鼻罩或口鼻面罩 q 建立人工气道，包括经鼻气管插管，经口气管插管或气管建立人工气道，包括经鼻气管插管，经口气管插管或气管 切开等切开等 连接人机的方式 q 脱管 q 喉损伤 q 碱中毒 q 消化道出血 q 血压下降 q 气道出血 q 气管食管瘘 q 气压伤 q 肺部感染 机械通气的并发症 q 潮气量不宜过大， 以免使更多的气体陷闭肺内，增加肺 泡内压，加重肺内通气 /血流比例失调 q 当人机呼吸拮抗时，可用 安定 10 20mg或氯胺酮 50mg静脉注射 ,也可以用 肌肉松弛剂 司可林 50 100mg加 入 5%葡萄糖液 100ml内静脉滴注 q 气管插 导管的内径应大 一些，成人不应少于 8mm。 q 气道阻力过大时，应 及时吸痰， 并经呼吸机管道旁附加 的雾化室吸入 2激动剂或 0.5%氟烷； q 呼吸机 最大吸气压不宜超过 50cmH2O q 作好气管内 湿化， 防止粘液痰栓的形成。 机械通气的并发症 q 带有压力表的简易手控呼吸囊装置 q 持续气道内正压通气（ CPAP) q 高频通气（ HFV） q 控制性低通气量辅助呼吸（ Machanical controlled hypoventilation, MCHV) q 体外生命支持（膜肺） 辅助呼吸方式 q 重症哮喘的 病死率 为： 9%-38% 合并呼吸衰竭时 病死率为： 38 及时合理应用机械通气后致死率： 0 17% q 一组 145例经机械通气治疗后病死率： 16.5% 1年后： 10.1% 3年病死率： 14.6% 6年病死率： 22.6% 重症哮喘发作的预后 q 年龄 q 吸烟史 q 缺乏定期门诊随访 q 缺乏家庭监护 q 未遵医嘱吸入激素等 与重度哮喘发作预后有关的危险因素与重度哮喘发作预后有关的危险因素 n 奇脉是指吸气时脉搏明显减弱或消失，系左心搏血量减少所致其心 包积液患者吸气时右心舒张受限，回心血量减少，右心排入肺循环血 量减少，经导致肺静脉回左心房血量减少，左心排血量相应减少，致 吸气时脉搏减弱， 对于肺性奇脉主要指严重气道阻塞吸气时对肺循环影响所致，肺循 环主要由肺动脉，肺静脉以及连接两者毛细血管组成其肺的微血管 系统参与肺的气体和液体交换，肺微血管系统的毛细血管分为型肺 泡毛细血管，肺泡交界毛细血管和肺泡外毛细血管，肺泡毛细血管易 受肺泡压力变化影响，当严重气