妊娠期肝内胆汁淤积症ppt课件

妊娠期肝内胆汁淤积症的护 理 目录 n 病历导入 n 定义及影响 n 病因及病理变化 n 临床表现 n 处理原则 n 护理评估及护理诊断 n 预期目标及护理措施 n 护理评价 病历导入 肖燕，女，因 “ 孕 39+6周，无产兆 ” 入院，既 往月经规则，经期 5天 /周期 30天。 LMP： 10.2.2， EDC： 10.11.9。产检：宫高 31cm，腹围： 98cm，胎 方位： LOA；胎心 136次 /分，宫缩无；先露头；先露 高低高浮，胎膜未破，估计胎儿大小 3000g。入院查 胆酸高，因 “ 妊娠期肝内胆汁淤积症，骨盆陈旧性 骨折 ” 入院，入院两天后，家人坚决要求急诊手术 ，予以相关术前准备。 术前诊断： G2P0，孕 40+1周待产 LOA；妊娠期肝 内胆汁淤积症；骨盆陈旧性骨折。 妊娠期肝内胆汁淤积症 -定义及影响 n 定义 ：妊娠期肝内胆汁淤积症（ intrahepatic cholestasis of pregnancy， ICP）是一种重 要的妊娠期并发症，是妊娠中、晚期特发性疾 病。临床以皮肤瘙痒、黄疸和病理上胆汁淤积 为特征，主要危及胎儿使围生儿发病率和死亡 率增高，其发病与雌激素和遗传有密切关系。 n 影响 ：流产、早产、胎儿窘迫、死产及产后出 血等。 妊娠期肝内胆汁淤积症 -病因 病因 ： ICP的病因尚不清楚，根据其发病特 征，流行病学和遗传学特点可能与高雌激素水平 、遗传和环境等因素有关。 1，雌激素与 ICP：妊娠期胎盘合成雌激素， 致使孕妇体内雌激素水平大幅度提高，且实验室 研究提示雌激素可使 Na+、 K+-ATP酶活性降低， 能量提供减少，导致胆酸代谢障碍；雌激素可使 肝细胞膜流动性降低，使胆汁流出受阻；同时， 雌激素改变肝细胞蛋白质的合成，导致胆汁回流 增加。上述综合作用导致 ICP的发生。 妊娠期肝内胆汁淤积症 -病因 另外，实验室研究显示 ICP孕妇血中雌激素与正常 妊娠一样平行增加，且雌、孕激素的合成是正常的 这说明雌激素不是 ICP治病的唯一因素，可能是刺 激素代谢异常及妊娠期肝脏对生理性增加的雌激素 敏感性过高引起。 n 2，遗传与环境因素：遗传学研究发现，母亲 或姐妹中有 ICP病史的妇女中， ICP的发生率明显增 加，符合孟德尔优势遗传规律。 n 3药物 妊娠期用药如氯丙嗪、地西泮、 硫脲嘧啶、呋喃坦啶、磺胺类、吲哚美辛（消 炎痛）等亦可能诱发 ICP。 妊娠期肝内胆汁淤积症 -病理变化 病理变化 n 1，肝脏：光镜下肝结构完整，肝细胞无明显炎 症或变性表现，仅在肝小叶中央区有些肝小管 内可见胆汁淤积及胆栓形成， 小叶中央区的肝细 胞含有色素，并可见嗜碱性的颗粒聚集。由于病变 不明显有时可被忽略。 电镜下细胞结构完整，毛 细胆管扩张，微绒毛扭曲、水肿或消失。 n 2，胎盘：滋养细胞肿胀，绒毛基质水肿及间隙 缩小，绒毛板及羊膜有胆盐沉积。 妊娠期肝内胆汁淤积症 -临床表现 n 临床表现 ： ICP孕妇因母体脂溶性维生素 K吸收减 少，肝脏合成凝血因子减少，导致产后出血发生 率增加；由于母血中胆汁酸含量过高，引起子宫 平滑肌收缩导致流产、早产发生率增加；胎盘病 理改变使胎盘功能低下，导致胎儿宫内窘迫、生 长受限、死胎、死产的发生率均明显升高；此外 还可引起新生儿颅内出血及新生儿神经系统后遗 症等。 ICP在妊娠中、晚期出现瘙痒，或瘙痒与 黄疽同时共存，分娩后迅速消失。 妊娠期肝内胆汁淤积症 -临床表现 1瘙痒 皮肤瘙痒是首先出现的症状，常发生于妊 娠 28-30周，亦有极少数患者在妊娠 12周左右出现 瘙痒症状。瘙痒常呈持续性，白昼轻，夜间加剧。 一般先从手掌和脚掌开始，然后逐渐向肢体近端延 伸甚至可发展到面部，但极少侵及黏膜。瘙痒程度 不一，可自轻度瘙痒至重度瘙痒，个别因重度瘙痒 引起失眠、疲劳、恶心、呕吐、食欲减退及脂肪痢 。另外，大多数患者在分娩后数小时或数日内迅速 消失，少数在一周或以上消失。 妊娠期肝内胆汁淤积症 -临床表现 n 2，黄疸 20%-50%的患者于瘙痒发生后的数日 至数周内（平均为 2周）出现黄疽，黄疸程度一 般较轻，有时仅巩膜黄染，同时伴有尿色加深 ，粪色变浅等高胆红素血症的表现，分娩后数 日内消失，个别可持续走产后 1月以上。 ICP孕 妇有无黄疸与胎儿预后密切相关，有黄疸者的 羊水污染、新生儿窒息和围生儿死亡率明显增 加。 妊娠期肝内胆汁淤积症 -临床表现 n 3，其他症状和体征：瘙痒严重时可有失眠和 情绪上的改变，四肢皮肤可见抓痕。少部分患 者可伴有恶心、呕吐、食欲减退、疲劳等症状 。临床可无急、慢性肝病体征，肝大但质软， 可有轻微压痛。 妊娠期肝内胆汁淤积症 -处理原则 n 积极缓解瘙痒症状，恢复肝功能，降低血胆 酸水平等对症处理；加强胎儿宫内状况及母 亲监护，适时终止妊娠以改善妊娠结局。由 于目前尚无特殊治疗方法，临床以对症和保 肝治疗为主 。 妊娠期肝内胆汁淤积症 -护理评估 (一 )病史 n 评估既往有无不良孕产史，如流产、早产、 死产、围生儿死亡及低体重儿等；既往妊娠或家 庭中有无类似病史；口服避孕药后有无胆汁淤积 发病史等。孕妇在妊娠中、晚期出现皮肤瘙痒和 黄疸是 ICP最主要的表现。护士在询问病史时应着 重了解患者发生皮肤瘙痒及黄疸开始的时间、持 续时间、部位以及伴随症状，如恶心、呕吐、失 眠等。 妊娠期肝内胆汁淤积症 -护理评估(二 )身心状况 重点评估瘙痒发生的时间、程度、有无黄疸、 尿色加深、粪色变浅等症状；同时重点观察胎儿宫 内发育情况，有无胎儿生长受限、宫内缺氧及早产 征象等；因严重瘙痒可引起失眠和情绪改变，因此 应评估患者的心理耐受程度，有无焦虑感以及孕妇 及家属对疾病的认知程度。 患者多因瘙痒而在四肢皮肤留下抓痕。护士应 注意评估患者皮肤是否受损。若患者出现重度瘙痒 ，护士应特别注意评估患者的全身状况。对于出现 黄疸的患者，护士还应评估患者黄疸的程度，以及 有无急慢性肝病的体征。 妊娠期肝内胆汁淤积症 -护理评估 (三 )诊断检查 n 1血清胆酸测定 ICP患者血清胆酸较常可 增加 10-100倍（血清 总胆红素 的正常值为 1.7- 17.1mol/L ）并可持续至产后下降，产后 5-8周 可恢复正常。因血清胆酸升高升高是 ICP最主要的 特异性的指标，并且与胎儿预后关系密切，其水 平越高，病情越重，出现瘙痒时间越早，因此测 定母血胆酸是早期诊断 ICP最敏感的方法，对判断 病情严重程度和及时监护、处理均有参考价值。 动态监测孕妇血清胆酸值是判断病情严重程度和 胎儿预后的最敏感指标。 妊娠期肝内胆汁淤积症 -护理评估 n 2肝功能测定 大多数 ICP患者的门冬氨酸转氨 酶 (AST)、丙氨酸转氨酶 (ALT)轻至中度升高，高于 正常值 2-10倍。 ALT较 AST更敏感。合并黄疸者，血 清胆红素轻、中度升高，一般不超过 85.5微摩尔每 升，其中 50%以上为直接胆红素。 n 3病理检查 毛细胆管胆汁淤积及胆栓形成 。电镜切片发现毛细胆管扩张合并微绒毛水肿或消 失。 n 4， NST检查及胎儿生物物理评分法：将基线胎心率 变异消失作为预测 ICP胎儿宫内缺氧的指标。 妊娠期肝内胆汁淤积症 -护理诊断 n 有皮肤完整性受损的危险：与瘙痒抓伤有关 n 睡眠形态紊乱：与夜间瘙痒症状加重，或全身严 重瘙痒有关 n 知识缺乏：缺乏肝内胆汁淤积症的相关知识 n 潜在并发症：产后出血 n 其他：胎儿早产、流产、宫内窘迫等。 妊娠期肝内胆汁淤积症 -预期护理目标 n 治疗期间孕妇自诉瘙痒症状减轻，皮肤无损伤 。 n 妊娠期间母儿能维持最佳的健康状态，无并发 症发生。 n 孕妇分娩经过顺利，母儿平安。 妊娠期肝内胆汁淤积症 -护理措施 1一般护理 n （ 1）保持病室安静、舒适，温度适宜，床铺整洁 。 n （ 2）指导孕妇选择宽松舒适透气性及吸水性良好 的纯棉内衣裤袜，并保持良好的卫生习惯。 n （ 3）避免搔抓加重瘙痒和皮肤损伤，可压迫局部 以减轻痒感，保持手部清洁。禁用过热的水沐浴， 勿使用肥皂擦洗。护士应注意患者因瘙痒可能造成 的皮肤受损。对重度瘙痒患者，护士可采取预防性 的皮肤保护，如建议患者勿留长且尖的指甲，带柔 软的棉质手套等。 妊娠期肝内胆汁淤积症 -护理措施 （ 4）指导孕妇配合做好胎儿监护 ICP病人的胎 儿在宫内的变化往往十分突然，所以要严密监 护。孕妇入院后，我们督促孕妇注意休息，取 左侧卧位，以增加胎盘的血流量，改善胎儿宫 内缺氧的状况。指导孕妇进行胎动计数， 每天 早、中、晚 3次，每次 1 h， 3-5次为正常 。协 助孕妇完成胎儿监护、 B型超声和实验室检查 ，了解胎儿和胎盘功能情况，一旦发现异常情 况，及时通知医师进行相应处理，适时终止妊 娠，防止胎死宫内。 妊娠期肝内胆汁淤积症 -护理措施 n （ 5）有计划安排好护理活动，减少对孕妇睡眠的 影响。同时指导孕妇清淡饮食，忌辛辣刺激及高蛋 白食物，多食水果蔬菜，补充各种维生素及微量元 素 。 2加强母儿监护，预防并发症的发生 n （ 1）增加产前检查的次数，定期测定孕妇血中胆 酸、转氨酶及胆红素水平，动态了解病情变化。 n （ 2）对于在 32周内 发病者，伴有 黄疸 、 妊高症 或 双胎妊娠 、或既往有 死胎 、 死产 等不良孕产史者应 立即住院监护： 每日吸氧 2次，每次 30-60分钟； 适当增加休息时间，取 左侧卧位 ，改善胎盘循环 ； 妊娠期肝内胆汁淤积症 -护理措施 遵医嘱给予 高渗葡萄糖 、 维生素 及 能量合剂 ，既达 到保肝作用又可提高胎儿对缺氧的耐受性，从而改善 妊娠结局。由于 ICP主要危害胎儿，因此护士应加强胎 儿监护的管理，及时发现问题，并及时报告医生。 n （ 3）适时终止妊娠是降低围生儿发病率的重要措 施。因此，当孕妇 出现黄疸 ，胎龄已达 36周 者； 无 黄疸 、 妊娠已足月 或 胎肺成熟 者；有 胎儿宫内窘迫 者应及时做 剖宫产 术前准备，及时终止妊娠。 如胎 儿监护正常，肝酶升高不明显，血胆酸正常，且无 妊娠并发症及合并症者可阴道分娩； ICP经对症治 疗各项生化指标恢复正常者亦可阴道分娩。 同时， 与分娩前遵医嘱补充 维生素 K1，预防产后出血。 妊娠期肝内胆汁淤积症 -护理措施 n （ 4）在分娩期和产后，由于 ICP产妇维生素 K的吸 收减少，所以应注意缩短第二产程；胎儿娩出后积 极遵医嘱给孕妇注射止血药物，预防产后出血的发 生。 3，药物治疗的护理 ：药物可改善孕妇瘙痒症状和围 生儿预后，减轻胆汁淤积症。 n （ 1）考来烯胺：影响脂溶性维生素 A、 D、 K及脂肪 的吸收，用药时注意补充维生素； n （ 2）苯巴比妥：可增加新生儿呼吸抑制的危险， 因此临近产前不宜应用； 妊娠期肝内胆汁淤积症 -护理措施 n （ 3）地塞米松：遵医嘱每日 12mg，连用一周，在 后 3日内应逐渐减量至停药，以防止不良反应的发 生。 n （ 4）通过使用缩宫素和维生素 K1，积极有效地进 行产后子宫按摩，促进子宫收缩，改善凝血功能， 明显减少了产后出血。 n （ 5）氨茶碱：氨茶碱能扩张血管，松弛子宫平滑 肌，提高胎盘及胎儿肝内 cAMP的含量，增加胎盘血 流量，改善胎盘通透性，恢复胎盘输送能力；促使 胎儿肺 型细胞 分泌表面活性物质使胎肺成熟； 妊娠期肝内胆汁淤积症 -护理措施 还能抑制血小板聚集，改善微循环。近年国内有 报道氨茶碱治疗 ICP是一种安全、有效、经济方 便的药物。用法：氨茶碱 100mg每日 3次，共 2 -4周 。 4，心理护理 ：孕妇常因瘙痒影响休息而心情烦 躁，担心胎儿及新生儿预后而焦虑。 n （ 1）耐心倾听孕妇的叙述和提问，评估瘙痒 程度及睡眠质量，详细讲解疾病的相关知识， 及时提供其所需要的信息； 妊娠期肝内胆汁淤积症 -护理措施 n