医学ppt课件气管插管困难和处理

气管插管气管插管 困难和处理困难和处理 广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院 欧阳葆怡欧阳葆怡 气道管理困难的定义气道管理困难的定义 受过常规训练的麻醉科医师受过常规训练的麻醉科医师 所经历的面罩给氧困难和所经历的面罩给氧困难和 /或或 气管内插管困难的临床情况气管内插管困难的临床情况 （ 美国麻醉学会气道管理特别研究小组，美国麻醉学会气道管理特别研究小组， 1993年年 ） 面罩通气困难面罩通气困难 麻醉前麻醉前 SpO2 90% 的病人的病人 麻醉医师如无他人帮助麻醉医师如无他人帮助 用用 100% 氧和正压面罩通气氧和正压面罩通气 不可能维持不可能维持 SpO2 90% 正压面罩通气过程中正压面罩通气过程中 麻醉医师如无他人帮助麻醉医师如无他人帮助 不可能防止和纠正通气不足不可能防止和纠正通气不足 面罩通气不足的征象面罩通气不足的征象 紫绀、呼出气中缺乏紫绀、呼出气中缺乏 CO2、 通气量计无呼出气流、通气量计无呼出气流、 胸廓无运动、胃充气扩张、胸廓无运动、胃充气扩张、 严重气道梗阻的听诊征象、严重气道梗阻的听诊征象、 高血压、心动过速、心律失常高血压、心动过速、心律失常 (与低氧血症和高碳酸血症有关与低氧血症和高碳酸血症有关 ) 喉镜窥视困难喉镜窥视困难 用常规喉镜用常规喉镜 不能看见声带任何部分不能看见声带任何部分 气管插管困难气管插管困难 因发育畸形或疾病创伤引起解剖变因发育畸形或疾病创伤引起解剖变 异而不能完全显露声门的气管插管异而不能完全显露声门的气管插管 不包括技术失误导致的插管失败不包括技术失误导致的插管失败 用常规喉镜试插用常规喉镜试插 3 次以上方成功次以上方成功 用常规喉镜插管用常规喉镜插管 10 min方成功方成功 主要原因主要原因 张口困难、小下颌、门齿外突张口困难、小下颌、门齿外突 、 巨舌、高弓腭、高喉头、巨舌、高弓腭、高喉头、 短粗颈、头后仰受限、短粗颈、头后仰受限、 声门无法显露或能显露声门声门无法显露或能显露声门 但插管困难但插管困难 OA：口轴线：口轴线 LA：喉轴线：喉轴线 PA：咽轴线：咽轴线 气管插管困难的预测气管插管困难的预测 张口度张口度 （ 成人成人 ） 最大张口时上下门齿间的距离最大张口时上下门齿间的距离 正常正常 3.55.6 cm 平均平均 4.5 cm 度度 2.53.0 cm 度度 1.22.0 cm 度度 90 正常正常 6.5 cm 不会发生插管困难不会发生插管困难 6.06.5 cm 插管会有困难插管会有困难 9.0 cm 插管困难机率很小插管困难机率很小 110 头颈最大屈伸度头颈最大屈伸度 90 = 90 0 = 0 0 下颌退缩下颌退缩 正常正常 中度中度 严重严重 上门齿增长上门齿增长 正常正常 中度中度 严重严重 因因 素素 评分评分 正常正常 困难困难 体重体重 0 95% 90% 2 0.2% 4% 头颈最大屈伸度头颈最大屈伸度 0 91% 54% 2 3% 24% 下颌活动度下颌活动度 0 92% 38% 2 0.4% 28% 下颌退缩下颌退缩 0 97% 58% 2 0.2% 10% 齿增长齿增长 0 96% 64% 2 0.4% 12% 用喉镜窥视喉部结构分级用喉镜窥视喉部结构分级 (778例例 ) 分级分级 窥视到喉部结构窥视到喉部结构 例数例数 比例比例 1 窥见到全部声门窥见到全部声门 636 81.7% 2 窥见到一半声门窥见到一半声门 101 13.0% 3 仅见杓状软骨仅见杓状软骨 29 3.7% 4 仅见会厌仅见会厌 10 1.3% 5 不能窥见会厌不能窥见会厌 2 0.3% 气管插管困难的处理气管插管困难的处理 原则上对无插管把握的病人原则上对无插管把握的病人 尽量保持能正确应答和自主呼吸尽量保持能正确应答和自主呼吸 诱导期一般不使用肌松药诱导期一般不使用肌松药 小儿、情绪紧张及不合作的病人小儿、情绪紧张及不合作的病人 不宜采用清醒插管不宜采用清醒插管 饱胃病人应避免反流和误吸饱胃病人应避免反流和误吸 经鼻盲探插管经鼻盲探插管 适用于张口度小无法置入喉镜者适用于张口度小无法置入喉镜者 必须保留明显的自主呼吸必须保留明显的自主呼吸 依靠导管内呼吸气流的强弱依靠导管内呼吸气流的强弱 调整管端位置调整管端位置 缓缓推进导管进入声门缓缓推进导管进入声门 管端位于声门右侧，需逆时针旋管端位于声门右侧，需逆时针旋转导管，使管端对准声门转导管，使管端对准声门 管端位于声门左侧，需顺时针旋管端位于声门左侧，需顺时针旋转导管，使管端对准声门转导管，使管端对准声门 导管管端顶住会厌导管管端顶住会厌 抬高枕部使颈前屈抬高枕部使颈前屈 或向上提拉喉部或向上提拉喉部 根部软组织根部软组织 使管端对准声门使管端对准声门 导管管端靠后导管管端靠后 头部后仰头部后仰 或轻压喉部或轻压喉部 对着食管开口对着食管开口 使管端对准声门使管端对准声门 经口盲探插管经口盲探插管 适用于部分张口困难、颈部活动适用于部分张口困难、颈部活动 障碍障碍 （ 颈项强直、颈椎骨折脱位颈项强直、颈椎骨折脱位、 颈前瘢痕挛缩、颈项短粗颈前瘢痕挛缩、颈项短粗 ） 、喉、喉 结过高、或下颌退缩的病人结过高、或下颌退缩的病人 先对咽喉部行表面麻醉先对咽喉部行表面麻醉 导管芯塑形法导管芯塑形法 用导管芯将导管前端弯成用导管芯将导管前端弯成 “鱼钩状鱼钩状 ” 指探引导法指探引导法 麻醉者左手示指沿患者右后臼齿间麻醉者左手示指沿患者右后臼齿间 伸入口腔抵达舌根伸入口腔抵达舌根 探触会厌上缘并将其拨向舌侧探触会厌上缘并将其拨向舌侧 右手持气管导管插入口腔右手持气管导管插入口腔 在左手示指引导下将管端对准声门在左手示指引导下将管端对准声门 当患者深吸气时将导管送过声门当患者深吸气时将导管送过声门 指探引导法指探引导法 光索引导法光索引导法 光索是前端装有灯泡、后端连光索是前端装有灯泡、后端连 接电池把柄的导管芯接电池把柄的导管芯 插管时在环甲膜处见清晰透光插管时在环甲膜处见清晰透光 光索前端正位于环甲膜后光索前端正位于环甲膜后 推进导管可通过声门推进导管可通过声门 电池把柄 插入气管导管内的光索 气管导管 光索前端发光灯泡 颈前光斑颈前光斑 导引管引导法导引管引导法 喉镜暴露咽喉时不见声带和会厌喉镜暴露咽喉时不见声带和会厌 在喉区用插管钳盲探插入导引管在喉区用插管钳盲探插入导引管 至出现阻力时管端可能到达隆突至出现阻力时管端可能到达隆突 置入深度置入深度 2040 cm， 应应 45 cm 将气管导管套于导引管外将气管导管套于导引管外 沿导引管将气管导管推过声门沿导引管将气管导管推过声门 Sheridan 中号导引管中号导引管 喉罩引导法喉罩引导法 先置入先置入 3 号或号或 4 号喉罩号喉罩 当通气罩位置正确时当通气罩位置正确时 经通气管置入经通气管置入 ID 6.0 mm 气管导管气管导管 气管导管将滑入气管气管导管将滑入气管 首次成功率首次成功率 75% 总成功率总成功率 90% A B C D 纤维支气管镜引导法纤维支气管镜引导法 经鼻插管经鼻插管 鼻甲粘膜常规使用血管收缩药鼻甲粘膜常规使用血管收缩药 先将气管导管经鼻腔插到咽部先将气管导管经鼻腔插到咽部 纤支镜插入气管导管纤支镜插入气管导管 直视下经声门进入气管直视下经声门进入气管 气管导管沿纤支镜推入气管气管导管沿纤支镜推入气管 纤维支气管镜引导法纤维支气管镜引导法 经口插管经口插管 用喉镜暴露咽喉区用喉镜暴露咽喉区 气管导管套在纤支镜外气管导管套在纤支镜外 纤支镜经口咽部纤支镜经口咽部 直视下经声门进入气管直视下经声门进入气管 气管导管沿纤支镜推入气管气管导管沿纤支镜推入气管 悬雍垂 会厌 会厌 声门 会厌 声带 气管 逆行气管插管逆行气管插管 Waters 方法方法 （ 1963年年 ） 经环甲膜穿刺，穿刺出血少经环甲膜穿刺，穿刺出血少 引导管牵拉可垂直裂开环甲膜引导管牵拉可垂直裂开环甲膜 牵拉着力点在甲状软骨下缘牵拉着力点在甲状软骨下缘 引起出血、皮下气肿和声音嘶哑引起出血、皮下气肿和声音嘶哑 Shantha 建议建议 （ 1992年年 ） 经环气管膜穿刺经环气管膜穿刺 牵拉着力点在环状软骨下缘牵拉着力点在环状软骨下缘 引导管前进角度减小引导管前进角度减小 有助于气管导管端避开会厌有助于气管导管端避开会厌 减少气管导管回弹滑入食管机会减少气管导管回弹滑入食管机会 甲状软骨甲状软骨 环甲膜环甲膜 环状软骨环状软骨 气管气管 甲状软骨甲状软骨 环状软骨环状软骨 环甲膜环甲膜 第第 1气管环气管环 环气管膜环气管膜 声带声带 甲状软骨甲状软骨 舌骨舌骨 会厌会厌 导丝导丝 声带声带 环状软骨环状软骨 食管封闭法食管封闭法 将食管封闭导管置入食管将食管封闭导管置入食管 充脹气囊，封闭食管充脹气囊，封闭食管 口口 /鼻咽通气道解除上呼吸道梗阻鼻咽通气道解除上呼吸道梗阻 正压面罩通气正压面罩通气 气流自然进入呼吸道气流自然进入呼吸道 联合导气管联合导气管 双腔导管形式双腔导管形式 长管腔前端有小套囊长管腔前端有小套囊 小套囊上小套囊上 7 cm 处为短管腔开口处为短管腔开口 短管腔开口之上为大套囊短管腔开口之上为大套囊 经口置入经口置入 联合导气管联合导气管 小套囊注气小套囊注气 515ml 大套囊注气大套囊注气 75100ml 管端进入食管管端进入食管 经短管行肺通气经短管行肺通气 管端进入食管管端进入食管 经短管行肺通气经短管行肺通气 长管腔进入气管时长管腔进入气管时 经长管腔通气两肺闻及呼吸音经长管腔通气两肺闻及呼