培训资料新生儿溶血护理查房

LOGO 一例新生儿溶血病患儿护理查房 新生儿科 张伟 LOGO 目录 定义1 病因和发病机制2 临床表现3 辅助检查4 5 病史汇报 6 护理问题 LOGO 定义 v新生儿溶血病 （ hemolytic disease of the newborn HDN)是指母婴血型不合，母血中血型抗体通过胎 盘进入胎儿循环，发生同种免疫反应导致胎儿、新生儿红细 胞破坏而引起的溶血。已发现的人类 26个血型中，以 ABO 血型不合为常见， Rh血型不合少见。 有报道 占新生儿溶血比例 ABO溶血病 85.3% Rh溶血病 14.6% MN溶血病 0.1% HDN均伴有不同程度的高未结合胆红素血症和贫血；胆红素脑 病为 HDN最严重的并发症。 LOGO 病因和发病机制 v胎儿从父亲遗传而来的红细胞抗原恰为母亲所缺 少的，胎儿红细胞通过胎盘进入母体血循环中刺 激母体产生相应的血型抗体（ IgG） v 此抗体又可通过胎盘进入胎儿血循环中导致胎儿 、新生儿体内产生特异性抗原抗体反应，使红细 胞致敏单核 -吞噬细胞系统内破坏而溶血。 LOGO ABO溶血病的病因和发病机制 ABO血型的遗传 v 有 A基因者为 A型，有 B基因者为 B型，同时有 A、 B基因 者为 AB型，有 H基因者而无 A、 B基因为 O型。 v 假如母 “O”型，父 ” A”型（纯合子或杂合子） v 母基因 父基因 母基因 父基因 型 OO 型 AA 型 OO 型 AO AO AO或 OO 子血型 子基因型 A A或 O LOGO ABO血型抗体 v正常情况下，红细胞上缺乏 A或 B抗原时，血浆中 存在相应的抗体即抗 A抗体或抗 B抗体为天然抗体 ，以 IgM为主，实质是由于机体与广泛存在的类 ABO物质接触产生。 v 如果由于输血、怀孕或类 ABO物质的刺激使抗 体浓度增加，这种免疫抗 A或抗 B抗体多半为 IgM，特别是 O型母亲。 LOGO Diagram ABO溶血病可发生在怀孕的第一胎 ABO血型不合者约 1/5发病 自然界中存在 A、 B血型物质， O型母亲通常在孕前已接触过 A、 B血型 物质的抗原刺激，血中抗 A或抗 B效价较高。怀孕第一胎时抗体即可进 入胎儿血循环引起溶血。 血浆和组织中存在的 A、 B血型物质，部分中和来自母体的抗体 胎儿红细胞 A或 B抗原位点少，抗原性弱，反应能力差。 LOGO ABO血型与抗体 v血型 基因型 血浆中可以存在的抗体 vO OO 抗 A抗体和抗 B抗体 vA AO或 AA 抗 B抗体 vB BO或 BB 抗 A抗体 vAB AB 无 LOGO Rh溶血病的病因和发病机制 vRh基因编码 Rh抗原的两个基因是 RHD和 RHCE v Rh基因系统的等位基因中最重要的是 D、 E、 C 、 c、 e五种 ,不存在 d基因 ; vRHD基因编码 D抗原， RHCE基因的编码产物为 C/c和 E/e， C和 E一起遗传，排列为 DCE ; v无 d抗原 ; vd表示 D阴性表现型 ; vRHD和 RHCE基因编码的单倍型中最常见的有 8 种形式： Dce、 dce， DCe、 dCe、 DcE、 dcE 、 DCE和 dCE。 LOGO Rh溶血病 v 红细胞缺乏 D抗原称为 Rh阴性，具有 D抗原称为 Rh阳性 ，中国人绝大多数为 Rh阳性。 v 母亲 Rh阴性 (无 D抗原 )，若胎儿 Rh阳性可发生 Rh溶血 病。 v 母亲 Rh阳性 (有 D抗原 )，但缺乏 Rh系统其他抗原如 E等 ，若胎儿有该抗原也可发生 Rh溶血病。 RhD溶血病最常见 v 最常见其抗原性强弱依次为 D E C c e vRhD溶血病最常见，其次为 RhE， Rhe溶血病罕见。 LOGO Rh溶血病一般不发生在第一胎 LOGO Rh溶血病发生在第一胎的情况 1 Rh阴性母亲既往输过 Rh阳性血。 2 Rh阴性母亲既往有流产或人工流产史。 3 极少数可能是由于 Rh阴性孕妇的母亲 为 Rh阳性，其母怀孕时已使孕妇致敏 ，故第一胎发病（外祖母学说）。 LOGO 临床表现 黄 疸 贫 血 肝脾肿 大 病情轻重取决于溶血的程度，溶血的轻重取决于 进入胎儿抗体的多少。因此本病临床表现差异很 大。轻者进展缓慢，全身状况影响小，重者病情 进展快，出现嗜睡、厌食，甚至发生胆红素脑病 或死亡。 核黄疸 LOGO 实验室检查 1 血型检测。 2 红细胞、血红蛋白降低及网织红细胞、有核红细胞增多。 3 血清胆红素增高，三项试验阳性。 LOGO 治疗 新生 儿治 疗 产前 治疗 光疗 血浆置换 药物治疗 换血治疗 其他治疗 宫内输血 酶诱导剂 提前分娩 LOGO 病史汇报 v2床，孙翠华之女， 5h,系 “皮肤苍白 5小时 ”入院 。患儿系 G6P1，胎龄 38+4周，因 “胎儿窘迫 ” 在合肥市妇幼保健院行剖宫产娩出， Apgar评分 9分 -9分，出生体重 2500g，无胎膜早破史，否 认胎盘、脐带、羊水异常，生后不久出现皮肤苍 白，渐加重，为求进一步诊治，入住我科，病程 中无口吐白沫、气促、紫绀，无抽搐，尚未开奶 ，二便未排。 LOGO 病史汇报 v体检：神清，反应差，全身皮肤苍白，前囟平软 ，口唇苍白， R40次 /分，双肺呼吸音粗糙，可 闻及少许湿啰音，心率 135次 /分，律齐，未闻 及杂音，腹平软，肝肋下 4cm，质软，脾肋下 3cm，质软，四肢肌张力减低，吸吮、觅食反射 减弱。 v2012.7.23 合肥市妇幼保健院：血常规 WBC13.7109/l， HB40g/l， PLT118109/l，血型： B型， RH阳性，抗 体筛查阳性，直抗、游离、释放试验均阴性。 LOGO v入院诊断：新生儿 ABO溶血 LOGO 病史汇报 v7-24 医嘱予病危，特级护理；换血治疗； RBC:1.221012/l Hb:45g/L WBC:17.26109/l v7-25 医嘱予配方奶喂养 ; RBC:1.991012/l Hb:62g/L WBC:10.03109/l v7-27 医嘱予停病危予病重 ; Hb:62g/L PLT 35109/l LOGO 治疗 v抗感染（头孢噻肟钠 氟康挫） v止血（维生素 K1） v纠酸（碳酸氢钠） v补充蛋白，丙球， AB型血浆 v换血 ，输血（ O型 RhD（ +）洗涤红细胞） v营养脑细胞（申捷） LOGO 常见的护理相关问题 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价 活动无耐力 与红细胞大量 破坏引起贫血 有关。 患儿活动 耐力增强 ，乏力有 所减轻。 1减少强光和噪音的刺 激：护理操作集中进行 。 2适当的给予氧气吸 入，间断吸氧。 3按需喂养。 4正确的应用铁剂。 患儿反应不错， 精神好。 LOGO 常见的护理相关问题 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价 焦虑 (家长 ) 与对治疗预后 知识缺乏有关 。 与家长积 极沟通， 消除心理 的焦虑。 耐心细致的解答病情， 告诉家长患儿目前的情 况和可能的预后，帮助 家长树立信心，促进父 母角色的转变。 家长的焦虑有所 缓解。对疾病的 预后有信心。 LOGO 常见的护理相关问题 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价 潜在并发症 心力衰竭 与 重症贫血有关 及时发现 心力衰竭 的征象并 及时处理 1 减轻心脏负担 ,防止心 力衰竭 . 2 保持室内安静 ,减少不 必要的刺激 .缺氧时给予 吸氧 ,控制输液量及速度 . 3 观察小儿面色和精神 状态 ,监测呼吸 ,心率 ,尿 量的变化及肝脾肿大等 情况 ,有变化时及时通知 医生 . 患儿未发生心力 衰竭 ,贫血纠正， 出院时 Hb112g/l LOGO 常见的护理相关问题 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价 有感染的危险 与换血有关 及早发现 感染的征 象并及时 处理 1 严格执行无菌操作 2监测体温的变化，如 患儿体温高给予相应的 物理降温和药物降温 . 3做好皮肤的清洁和脐 部护理。 4密切观察病情变化， 并及时通知医生。 患儿未感染 LOGO 常见的护理相关问题 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价 潜在并发症 颅内出血 及早发现 颅内出血 的症状并 及时采取 治疗措施 。 1严密观察病情，注意 生命体征、神志、瞳孔 的变化。 2密切观察呼吸型态， 及时清除呼吸道分泌物 ，并避免外界因素阻碍 患儿气道的通畅。 3保持绝对静卧，抬高 头部，保持头部制动， 减少噪声。一切必要的 治疗、护理操作要轻、 稳、准，及时减少对患 儿移动和刺激、减少反 复穿刺。 患儿未发生颅内 出血。 www.th