医学ppt课件循环系统

循环系统 岳阳医院心内科 符德玉 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 第九章 心力衰竭 心力衰竭 heart failure是指在静脉回流正常 的情况下，由于原发的心脏损害引起心排 血量减少，出现水钠储留和周围组织灌注 不足的一种综合征。 临床上表现为心排血量减少和肺循环和（ 或）体循环淤血，又称充血性心力衰竭。 congestive heart failure 心功能不全 cardiac dysfunction 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 病因 基本病因 原发性心肌损害： 1、缺血性心肌损害 2、心肌炎和心肌病 3、心肌代谢障碍： DM、 Vit B1缺乏 心脏负荷过重 1、压力负（后）荷过重 高血压、主动脉狭窄 2、容量（前）负荷过重 返流 分流 血容量增多 前负荷不足 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 病因诱因 感染 心律失常 血容量增加 过度劳累或情绪波动 治疗不当 环境、气候的急剧变化 原有疾病加重 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 1 血流动力学改变 代偿机制 （ Frank-starling） 病理生理 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 2、神经体液的代偿 交感儿茶酚胺系统 肾素血管紧张素系统 (RAS) 心钠素（ ANF） 血管加压素 缓激肽 3、心肌重构 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 左心衰、右心衰 、全 心衰 急性、慢性 收缩性、舒张性 心衰的类型 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 ） 级 体力活动不受限制 级 体力活动轻度受限 级体力活动明显受限 级不能从事任何体力活动 心功能分级 （ NYHA1928,AHA1994修 订 ） 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 A级 无心血管疾病的客 观证 据 B级 轻 度心血管疾病的客 观证 据 C级 中度心血管疾病的客 观证 据 D级 重度心血管疾病的客 观证 据 AHA（ 1994） 增加了客观标准 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 1级 代 偿 期 2年病死率 8% 2级 轻 -中左心衰 2年病死率 30% 3级 急性肺水 肿 2年病死率 44% 4级 心源性休克 2年病死率 80- 100% Killip分型 -AMI临 床分型 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 分型 肺淤血 低灌注 PCWP18mmHg CI1.2 四、核素心血池显影 五、有创血流动力学检查 肺楔压（ PCWP2.5L/(min.m2)） 心肺吸 氧运 动试验 最大氧耗量（ VO2max, ml/min.Kg): Nor 20 无氧阈值： Nor 14 西医内科学教研室 岳阳临床医学院诊断与鉴别诊断 诊断：病因、病史、症状体征及客观检查 左心衰 右心衰 鉴别诊断： 支气管哮喘（与何种心衰鉴别？） 心包积液、缩窄性心包炎 肝硬化腹水伴下肢肿 西医内科学教研室 岳阳临床医学院治疗 循证医学（ Evidence based medicine) 一、治疗原则 1、纠正血流动力学异常，缓解症状 2、提高运动耐量、改善生活质量 3、防止心肌进一步损害 4、 减少反复住院、提高生存率、减少反复住院、提高生存率、 降低 死亡率 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 治疗药物对慢性心衰死亡率的影响： 大型临床试验结果 西医内科学教研室 岳阳临床医学院治疗方法 病因治疗病因、诱因 减轻心脏负荷休息、限钠、利尿剂、血管扩张剂 增加心排量洋地黄类 环磷腺苷依赖性 抗 RAS系统 ACEI、 ARB、抗醛固酮制剂（螺内酯） 受体阻滞剂 舒张性心力衰竭（是否用正性肌力药？） 顽固性心力衰竭（ 病因、药物、血液超滤、心脏移植 ） 西医内科学教研室 岳阳临床医学院利尿剂的应用减轻前 负荷 间歇、联合（排钾与保钾）、调整剂量 单用排钾利尿剂时注意补钾 轻噻嗪类；中重度用袢利尿及联合 肾功能不全袢利尿剂 注意电解质 保钾类：螺内酯，氨苯蝶啶 排钾类： 袢利尿：呋塞米（速尿）、布美他尼（丁尿胺） 其他： 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 血管扩张药的应用 小静脉扩张剂：硝酸异山梨酯、硝酸甘油 减轻心脏前负荷 小动脉扩张剂：苄胺唑啉，肼苯达嗪 减轻后负荷 同时作用动静脉：硝普钠，哌唑嗪 ？ 适宜 ：中重度心衰，尤其瓣膜返流性心衰，高血压性心衰 不适宜 ：瓣膜梗阻性心脏病，梗阻性心肌病 禁 ：血容量不足，低血压，肾衰竭 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 洋地黄类药的应用 常用制剂：地高辛，西地兰（毛花甙丙） 作用：强心、减慢心率、减慢房室传导、利尿 量大可提 高心房、交界区及心室自律性， 血钾过低时，易发快速心律失常 适宜：中重度收缩性心衰，快房颤等。 慎用：单纯二尖办狭窄伴窦律出现急性肺水肿； AMI24小 时内，肺心伴急性呼衰。 禁：洋地黄中毒；预激并房颤；病窦综合征；二度三度 AVB；单纯舒张性心衰。 洋地黄中毒反应洋地黄中毒反应 1.消化道消化道 -食欲减退、恶心、呕吐食欲减退、恶心、呕吐 2.神经系统：头痛、失眠，意识障碍 3.视觉：模糊、黄视、绿视、盲点 4.心脏：心衰加重、各种心律失常 洋地黄中毒得处理洋地黄中毒得处理 电复律禁用电复律禁用 1.立即停药立即停药 2.快速心律失常：利多卡因、苯妥英钠 3.缓慢心律失常及传导阻滞：阿托品 4.血钾低：补钾 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 预防 消除心脏病病因 祛除诱因 药物预防：一级 二级 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 急性心脏病变引起的 左心衰常见 主要表现急性肺水肿，重 者伴心源性休克 急性心力衰竭 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 病因和发病机制 急性弥漫性心肌损害 急性的机械性阻塞 心脏容量负荷突然加重 急剧的后负荷增加 严重的心律失常 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 临床表现 症状：突发严重呼吸困难 30 40次 /分 ，强迫体位、频繁咳嗽、咳粉红泡沫痰， 面色灰白、发绀、大汗、烦躁，重者可神 志模糊。 血压 体征 ： 湿罗音、哮鸣音， s1弱， HR快，舒 张早期奔马律， p2亢进。 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 诊断与鉴别诊断 诊断 鉴别 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 治疗 1 坐位 高流量氧吸入： 4 6L/min 吗啡 是治疗急性肺水肿极为有效的药物（何 时禁用？） 快速利尿 血管扩张剂硝普钠、硝酸甘油 酚妥拉明 强心甙 安茶碱 四肢伦轮流结扎降低前负荷 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 治疗 2 诱因 基本病因 西医内科学教研