慢性肾小球肾炎病人的护理 ppt课件

慢性肾小球肾炎病人的护理慢性肾小球肾炎病人的护理 学习目标学习目标 学习重点学习重点 : 慢性肾小球肾炎病人的身体状况、并发慢性肾小球肾炎病人的身体状况、并发 症、饮食护理、用药护理及健康指导。症、饮食护理、用药护理及健康指导。 学习难点：学习难点： 发病机制和身体状况。发病机制和身体状况。 概述概述 概念概念 分类分类 发病机制发病机制 病理类型病理类型 肾小球疾病 肾小球疾病 是指一组临床表现相似 (如蛋白尿、血尿、水肿、高血压 )，但 病因、发病机制、病理改变、病程和预 后不尽相同，病变主要累及双肾肾小球 的疾病。 概念 肾小球疾病的分类 （一）按发病原因 （二）临床分类 肾小球肾炎 肾病综合征 急性肾小球肾炎 急进性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎 无症状性血尿 或（和）蛋白尿 原发性 继发性 遗传性 原发性肾小球疾病 占绝大多数，是引 起慢性肾衰竭的主 要疾病。 隐匿性肾小球肾炎 发病机制发病机制 多数肾小球疾病是属于 免疫介导性 炎症疾病 ，但在慢性进展过程中也有 非 免疫、非炎症 因素的参与。 1免疫反应 （ 1）循环免疫复合物的沉积 （ 2）原位免疫复合物的形成 为肾脏免疫损伤中 最常见 的免疫复合物形成机制。系外源 性 抗原（如致病菌株的某些成分）或内源性抗原剌激机体产 生相应抗体，在血循环中形成免疫复合物，沉积于肾小球系 膜区和基底膜的内皮细胞下而导致肾脏损伤。 肾小球自身抗原（如肾小球基膜）或外源性种植抗原（如 SLE 病人体内的 DNA)刺激机体产生相应抗体，抗原与抗体在肾脏 局部结合成原位免疫复合物而导致肾脏损伤。 2.炎症反应 始发的免疫反应需经炎症介导系统引起炎症反应才 可致肾小球损伤及临床症状 （ 免疫反应引起的肾脏损伤 均需炎症反应的参与） 。 在炎症反应中起主导作用的是 炎症细胞 和 炎症介质 。 两者共同参与 ， 相互作用，最终导致肾小球损害。 3.非免疫、非炎症因素 （ 1）高血压 引起肾小动脉硬化性损伤 （ 2）蛋白尿 导致肾小球及肾小管慢性损伤 （ 3）高脂血症 引起肾小血管和肾小球硬化 慢性肾小球肾炎，简称慢性肾炎慢性肾小球肾炎，简称慢性肾炎 ，是一，是一 组以组以 蛋白尿、血尿、高血压、水肿蛋白尿、血尿、高血压、水肿 为临床表为临床表 现的肾小球疾病。现的肾小球疾病。 病情迁延，病变进展缓慢，病情迁延，病变进展缓慢， 最终发展为最终发展为 慢性肾衰竭。慢性肾衰竭。 本病可发生于任何年龄，以青、中年居本病可发生于任何年龄，以青、中年居 多，男性多于女性。多，男性多于女性。 肾小球结构肾小球结构 导致病程慢性化、进行性肾单位破坏的主要机制是：导致病程慢性化、进行性肾单位破坏的主要机制是： 1.原发病的免疫介导性炎症导致持续性进行性肾实质原发病的免疫介导性炎症导致持续性进行性肾实质 受损受损 2.高血压引起肾小动脉硬化性损伤。高血压引起肾小动脉硬化性损伤。 3.健存肾单位代偿性肾小球毛细血管高灌注、高压力健存肾单位代偿性肾小球毛细血管高灌注、高压力 、高滤过，促使肾小球硬化。、高滤过，促使肾小球硬化。 4.长期大量蛋白尿导致肾小球及肾小管慢性损伤。长期大量蛋白尿导致肾小球及肾小管慢性损伤。 5.脂质代谢异常引起肾小血管和肾小球硬化脂质代谢异常引起肾小血管和肾小球硬化 护理评估护理评估 （一）健康史（一）健康史 询问病人发病前有无询问病人发病前有无 呼吸道感染呼吸道感染 、 皮肤皮肤 感染感染 、 风湿热风湿热 、 关节炎关节炎 、 急性肾炎急性肾炎 病史；有病史；有 无因感染、劳累、妊娠、应用肾毒性药物、无因感染、劳累、妊娠、应用肾毒性药物、 预防接种、以及高蛋白、高脂、高磷饮食而预防接种、以及高蛋白、高脂、高磷饮食而 诱发或加重病情；有无家族史及过敏史；询诱发或加重病情；有无家族史及过敏史；询 问发病时间、起病急缓、既往有无类似病史问发病时间、起病急缓、既往有无类似病史 、诊疗经过及用药情况等。、诊疗经过及用药情况等。 血尿 多为镜下血尿，部分病人可见 肉眼血尿。 水肿 由水钠潴留或低蛋白血症所致。 早期水肿时有时无，且多为眼睑和（或）下肢的 轻中度水肿， 晨起明显， 卧床休息后可使水肿减 轻，一般无体腔积液。 晚期 水肿 持续存在。 1蛋白尿蛋白尿 是慢性肾炎必有的表现，是慢性肾炎必有的表现， 多 为轻度蛋白尿， 尿蛋白定量常在 13g/d。 部 分病人可出现大量蛋白尿 。 蛋白尿和血尿出现较早（二）身体状况（二）身体状况 凹陷性水肿凹陷性水肿 高血压 肾衰竭时，水钠潴留， 肾素、血管紧张素增加等，致血压增高。 多数病 人可有不同程度的高血压，部分病人以高血压 为突出表现。 肾功能损害 随着病情的发展可逐渐 出现夜尿增多，肾功能减退，最后发展为慢性肾 衰竭而出现相应的临床表现。 肾功能呈慢性进行性损害，进展速度主要与相应 的病理类型有关 。 其他 病人可有贫血、电解质紊 乱，病程中有应激情况如感染，可导致慢 性肾炎急性发作。 此外，还可有疲乏、无力、头昏 、食欲减退、失眠健忘等全身症状。 护理评估护理评估 （三）心理（三）心理 -社会状况社会状况 病人常因病程迁延、反复发作、疗效不病人常因病程迁延、反复发作、疗效不 佳、肾功能逐渐下降而产生紧张、焦虑、甚佳、肾功能逐渐下降而产生紧张、焦虑、甚 至恐惧心理等。此外，还应了解病人家庭经至恐惧心理等。此外，还应了解病人家庭经 济状况和社会支持情况，病人所能得到的社济状况和社会支持情况，病人所能得到的社 区保健和服务情况等。区保健和服务情况等。 护理评估护理评估 （四）辅助检查（四）辅助检查 1尿常规尿常规 尿蛋白尿蛋白 + +，尿蛋白定量为，尿蛋白定量为 1 3g/d； 尿沉渣镜检可见多形性红细胞及红细胞管型尿沉渣镜检可见多形性红细胞及红细胞管型 ；也可有肉眼血尿。；也可有肉眼血尿。 2血常规血常规 早期多正常或轻度贫血。早期多正常或轻度贫血。 晚期可有红细胞计数和血红蛋白浓度明显晚期可有红细胞计数和血红蛋白浓度明显 下降。下降。 3肾功能检查肾功能检查 早期内生肌酐清除率、血肌酐和血尿素氮早期内生肌酐清除率、血肌酐和血尿素氮 均在正常范围。均在正常范围。 当内生肌酐清除率下降至正常值的当内生肌酐清除率下降至正常值的 50%以以 下时，即出现氮质血症，内生肌酐清除率降下时，即出现氮质血症，内生肌酐清除率降 低，血肌酐、血尿素氮升高。低，血肌酐、血尿素氮升高。 4 超声检查超声检查 可见晚期双肾缩小，皮质变薄可见晚期双肾缩小，皮质变薄 。 护理评估护理评估 （五）治疗要点（五）治疗要点 治疗原则为防止或延缓肾功能进行性恶化，改治疗原则为防止或延缓肾功能进行性恶化，改 善或缓解临床症状，防治严重合并症。治疗措施：善或缓解临床症状，防治严重合并症。治疗措施： 积极控制高血压：积极控制高血压： 选择对肾脏有保护作用的降压选择对肾脏有保护作用的降压 药，药， 首选血管紧张素首选血管紧张素 转换酶抑制剂转换酶抑制剂 ，如贝那普利，如贝那普利 ； 血管紧张素血管紧张素 受体拮抗剂受体拮抗剂 ，如氯沙坦。，如氯沙坦。 应用抗应用抗 血小板药：血小板药： 延缓肾功能衰退，常用双嘧达莫或小剂延缓肾功能衰退，常用双嘧达莫或小剂 量阿司匹林。量阿司匹林。 避免加重肾损伤因素：避免加重肾损伤因素： 感染、劳累感染、劳累 、妊娠及应用肾毒性药物等。、妊娠及应用肾毒性药物等。 该两药不仅具有降压作 用，还可降低肾小球毛 细血管内压，缓解肾小 球高灌 注、高滤过状 态，减少尿蛋白，保护 肾功能。 护理诊断护理诊断 1体液过多体液过多 与肾小球滤过率降低，水与肾小球滤过率降低，水 钠潴留增多，低蛋白血症有关。钠潴留增多，低蛋白血症有关。 2活动无耐力活动无耐力 与贫血有关。与贫血有关。 3营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与摄入与摄入 量减少、蛋白丢失、代谢紊乱等有关。量减少、蛋白丢失、代谢紊乱等有关。 4焦虑焦虑 与病情迁延、预后不良有关。与病情迁延、预后不良有关。 5潜在并发症：慢性肾衰竭。潜在并发症：慢性肾衰竭。 护理目标护理目标 1. 病人水肿减轻或消失。病人水肿减轻或消失。 2. 活动耐力增强。活动耐力增强。 3. 食欲增强，食量增加，营养状况逐步食欲增强，食量增加，营养状况逐步 改善。改善。 4. 能保持乐观情绪，积极配合治疗。能保持乐观情绪，积极配合治疗。 护理措施护理措施 （一）一般护理 1休息与活动 保证充分休息和睡眠，并应有 适度 的活动 。对有明显水肿、大量蛋白尿、血尿、高血压 或合并感染、心力衰竭、肾衰竭、急性发作期 病人，应限制活动，卧床休息，以利于增加肾 血流量和尿量，减少尿蛋白，改善肾功能。病 情减轻后可适当增加活动量，但应避免劳累。 护理措施护理措施 2饮食护理饮食护理 一般情况下不必限制饮食，若肾功能减一般情况下不必限制饮食，若肾功能减 退应给退应给 优质低蛋白低磷优质低蛋白低磷 饮食，饮食， 0.6 0.8g/（ kg d），其中），其中 50%以上为优质蛋白。限盐以上为优质蛋白。限盐 3 4g/d。低蛋白饮食时，适当增加碳水化合物。低蛋白饮食时，适当增加碳水化合物 和脂肪饮食热量中的比例，以满足机体生理和脂肪饮食热量中的比例，以满足机体生理 代谢所需要的热量，避免发生负氮平衡。控代谢所需要的热量，避免发生负氮平衡。控 制磷的摄入。同时注意补充多种维生素及锌制磷的摄入。同时注意补充多种维生素及锌 ，因锌有刺激食欲的作用。，因锌有刺激食欲的作用。 限制食物中蛋白及磷入量限制食物中蛋白及磷入量 护理措施护理措施 3皮肤护理皮肤护理 水肿病人长期卧床应防止压疮，每水肿病人长期卧床应防止压疮，每 2h翻身翻身 1次，避免局部长期受压；协助翻身时防止拖次，避免局部长期受压；协助翻身时防止拖 、拉、推等动作，避免造成皮肤破损；用、拉、推等动作，避免造成皮肤破损；用 50 乙醇按摩受压部位，或用温水毛巾湿敷体乙醇按摩受压部位，或用温水毛巾湿敷体 表水肿部位；尽量减少各种注射和穿刺。表水肿部位；尽量减少各种注射和穿刺。 护理措施护理措施 （二）病情观察（二）病情观察 密切观察血压的变化，因高血压可加剧密切观察血压的变化，因高血压可加剧 肾功能的恶化。准确记录肾功能的恶化。准确记录 24h出入液量，监测出入液量，监测 尿量、体重和腹围，观察水肿的消长情况；尿量、体重和腹围，观察水肿的消长情况； 注意病人有无胸闷、气急、及腹胀等胸、腹注意病人有无胸闷、气急、及腹胀等胸、腹 腔积液的征象；监测病人尿量及肾功能变化腔积液的征象；监测病人尿量及肾功能变化 ，及时发现肾衰竭。，及时发现肾衰竭。 护理措施护理措施 （三）用药护理（三）用药护理 使用使用 利尿剂利尿剂 应注意有无电解质、酸碱平衡紊乱；服用应注意有无电解质、酸碱平衡紊乱；服用 降压药时应严格按规定剂量，并防止直立性低血压等；降压药时应严格按规定剂量，并防止直立性低血压等； 应用应用 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 ，应防止高血钾，观察，应防止高血钾，观察 有无持续性干咳，如有应及时提醒医师换药。有无持续性干咳，如有应及时提醒医师换药。 用用 血小板解聚药血小板解聚药 时，注意观察有无出血倾向，监测出时，注意观察有无出血倾向，监测出 凝血时间等。凝血时间等。 应用应用 激素或免疫抑制剂激素或免疫抑制剂 ，应注意观察有无继发感染、，应注意观察有无继发感染、 上消化道出血、水钠潴留、血压升高、肝功能损害、骨质上消化道出血、水钠潴留、血压升高、肝功能损害、骨质 疏松等。疏松等。 （四）心理护理（四）心理护理 注意观察病人心理活动，及时发现病人不良情注意观察病人心理活动，及时发现病人不良情 绪，主动与病人沟通，与家属共同做好病人的疏导绪，主动与病人沟通，与家属共同做好病人的疏导 工作，帮助病人调整心态，使其积极配合治疗与护工作，帮助病人调整心态，使其积极配合治疗与护 理。理。 护理措施护理措施 （五）健康指导（五）健康指导 1疾病知识指导疾病知识指导 本病治疗的关键在于防止或延缓肾功能本病治疗的关键在于防止或延缓肾功能 进行性减退。进行性减退。 指导病人及家属学会观察水肿指导病人及家属学会观察水肿 、尿量及尿质变化、如何控制饮水量、自我、尿量及尿质变化、如何控制饮水量、自我 监测血压等。注意个人卫生，预防呼吸道和监测血压等。注意个人卫生，预防呼吸道和 泌尿道感染。定期复查，发现异常及时就诊泌尿道感染。定期复查，发现异常及时就诊 。 护理措施护理措施 2生活指导生活指导 指导病人严格按照饮食计划进餐；注意指导病人严格按照饮食计划进餐；注意 休息，适当活动，保持良好的心态，注意劳休息，适当活动，保持良好的心态，注意劳 逸结合。逸结合。 3用药指导用药指导 指导病人按医嘱正确服药，学会观察药指导病人按医嘱正确服药，学会观察药 物疗效和不良反应，不随意停药或减量，避物疗效和不良反应，不随意停药或减量，避 免复发；不使用对肾功能有害的药物，如氨免复发；不使用对肾功能有害的药物，如氨 基糖苷类