良性阵发性位置性眩晕PPT课件

良性阵发性位置性眩晕 董丽华 2012-07-11 1 定义定义 良性阵发性位置性眩晕 英文： benign paroxysmal positional vertigo 简称： BPPV 2 BPPV 定义：是指头部运动到某一特定位置时诱 发的短暂的眩晕，是一种具有自限性的周 围性前庭疾病，可为原发性，也可为继发 性。 注意：并非所有的头动都可引出症状，必 须与重力垂直线之间的角度发生变化的头 位运动才能出现症状。 3 流行病学流行病学 流行病学研究显示， BPPV是最常见的眩晕 ，人群中的发病率约为 (10 7 64) 10 万。它虽然是一种可自愈的疾病，但其自 愈的时间不等，有时可达数月或数年，严 重的可使患者丧失工作能力，故应尽可能 地及早治疗。 4 现状现状 BPPV为最常见的前庭周围性眩晕，占所有 眩晕症的 20%-50%，也是约半数耳源性 眩晕症的原因。此病虽然为耳科疾病，但 常在神经科首诊。跨多个学科及专业。 现在山东省立医院眩晕病房是亚洲第一家 专治眩晕的综合性病房，成立于 2011年 08 月底。 5 危险因素危险因素 德国的一项大规模研究及其他作者的研究 均证实，高龄、偏头痛、高血压、高脂血 症和卒中可能是 BPPV的独立危险因素。 6 临床类型临床类型 1.后半规管 BPPV： 95%（右后半规管居多 ，多右侧卧位） 2.水平半规管 BPPV： 2-3% 3.前半规管 BPPV：少见 4.混合型 BPPV：少见 以上四种类型可单侧发病，也可双侧发病 ，双侧同时发病罕见。 7 临床表现临床表现 BPPV：又称为良性阵发性位置性眩晕 （ 1）发作性： 30S-1分钟自行停止； （ 2）阵发性：头转到某一特定位置时； （ 3）旋转性：眩晕症状突出，患者常描述为 “屋 顶翻过来 ”、 “从十几层楼掉下来 ”等。 （ 4）潜伏期：头位变化后 1 4秒钟后才出现眩 晕； 少数可延长至 10秒。 （ 5）疲劳性：多次头位变化后，眩晕症状逐渐减 轻。 8 BPPV的眼震特点的眼震特点 可用 VNG观察，根据眼震方向确定侧别与类型；没有 VNG也可肉眼 观察。 BPPV的眼震有以下共同的特点：短潜伏期（一般 15秒）； 反复置于诱发位置反应减弱（眼震有疲劳性）。 （ 1）后半规管 BPPV的眼震特点：受累半规管为向下耳时出现向下耳 的垂直向上的扭转性眼震，回到坐位眼震变为向对侧耳的垂直向上的 扭转性眼震。管结石症眼震，持续时间 1min。 （ 2）外半规管 BPPV的眼震特点：向双侧均出现向下耳的水平眼震， 但以向患侧为重（管结石）；向双侧均出现向上耳的水平眼震，但以 向患侧为重（嵴帽结石）。水平半规管 BPPV眼震的持续时间数秒 数分种不等。 （ 3）前半规管 BPPV的眼震特点：受累半规管为向下耳时出现向下耳 的垂直向下的扭转性眼震，回到坐位眼震变为向对侧耳的垂直向下的 扭转性眼震。管结石症眼震，持续时间 1 9 BPPV的诊断依据的诊断依据 原发性 BPPV (1)头位改变诱发眩晕：常见体位是坐起、躺下、 翻身或前倾、后仰时。（临床症状） (2)眼球震颤：潜伏期 5 l5 S，持续时间不超过 30 S，呈疲劳性。如有条件，可用眼球震颤仪确 定眼球震颤的方向、程度和持续时间。 (3)头位诱发试验阳性：包括 D-H试验、 Roll试验 。 (4)改变体位后眩晕可缓解或经几周后自行缓解。 (5)伴随症状：听力无改变，前庭功能可正常；无 神经系统损害的症状、体征和辅助检查证据；适 当的手法复位治愈率高。 10 继发性继发性 BPPV 如符合 l 4，但伴有听力改变、前庭功能异 常或有神经系统损害的证据，可诊断为继 发性 BPPV。 11 头位诱发试验头位诱发试验 Dix-Hallpike试验 (简称 D-H试验 ) ：患者坐位头向 患侧转 45。 ，快速变成仰卧位，患耳向下，头后仰 30 。 ，出现眩晕和典型的眼球震颤为阳性。 旋转试验 (roll test)：患者坐于检查台，在检查者 帮助下迅速取平卧位，继之头向左或右侧转 900，立 刻或经很短潜伏期后出现旋转性眩晕和水平性眼球震 颤 (向患侧更明显 )为阳性，持续时间 30 60 S，疲 劳性不明显。 仰卧侧头试验 (side-lying test)：患者侧坐于检查 台，在检查者帮助下迅速向健侧转头，然后向患侧侧 卧 (患侧耳向下，出现眩晕和眼球震颤为阳性。 12 头位诱发试验头位诱发试验 D-H试验：后半规管 BPPV 旋转试验 (roll test) 及仰卧侧头试验 (side-lying test) ：水平半规管 BPPV 德国一项大规模研究证实，头位诱发试 验诊断 BPPV的敏感性为 92 ，特异性 为 88。 13 注意事项注意事项 由于本测试可诱发眩晕，患者会恐惧、喊 叫或不配合，因此检查前应将目的交代清 楚，取得配合，保证不闭眼。 对有严重心 脏病、颈椎病（椎管狭窄）、颈动脉狭窄 的患者慎用或禁用。 14 建议建议 由于 BPPV的预后良好 ,各种神经系统和耳科 学检查正常，故对所有门诊眩晕患者均应 行 Dix-Hallpike测试，阳性者可即刻得到 诊断，避免不必要的检查和无效的 “对症处 理 ”。 15 鉴别诊断鉴别诊断 临床上需注意与梅尼埃病、位置性眩晕、 听神经瘤、 突发性聋 、 迷路炎 、 Remsay Hunt综合征、耳药物性 中毒 、前庭神经元 炎、椎基底动脉供血不足、颈性眩晕、非 特异性头昏、心源性头昏和神经症等鉴别 。 16 梅尼埃病梅尼埃病 耳鸣、波动性听力下降 、发作性眩晕是 MD的典 型三主征。阵发性与发作 性 发作前常有耳胀满感、 耳鸣增强、听力下降。 眩晕持续时间不短于 20min，不超过 24h，多 见为持续数小时。 听力下降呈波动性：发 作时听力减退，早期可完 全恢复，但反复发作后听 力逐渐下降。 耳鸣持续存在，发作前 加重。 听力下降及耳鸣早期均 为低频，后期以高频为主 。 17 后循环后循环 TIA 除头晕外，常伴随神经系统定位体征。 现 46床患者，刘加全，男性， 64岁。 主诉：发作性眩晕伴恶心、呕吐 1周，共发作 4次，每次持 续数十秒至两分钟，第 1-3次无伴随症状，第 4次伴有流 涎、言语不清。初步诊断：后循环 TIA。且进一步的 D-H 试验及 Roll试验阴性，脑 MRA示双侧大脑后动脉、中动脉 等处血流中断、变细。确立 TIA诊断。住院期间反复发作 ，交代预后！ 一般持续 10-20分钟，多在 1小时内缓解，最长 24小时。 时间不能作为诊断的金标准。 18 颈性眩晕颈性眩晕 起源于颈椎的，以头晕为主诉的症候群称 为颈性眩晕。除颈椎病外，还包括颈部肌 肉、韧带的劳损等。 颈椎病分四型：脊髓型、神经根型、椎动 脉型和交感型。 19 颈性眩晕（颈性眩晕（ VBI） 当头颅转动（ C1/C2 ） 时引起眩晕发作。椎动脉 由此穿过。 头痛：椎基底动脉供血 不足，可使侧枝循环血管 扩张，引起头痛。多为胀 痛、跳痛。 耳鸣：多为双侧，约 1/3伴耳聋，由于内耳（ 内听动脉）供血不足所致 。 视力障碍：双侧大脑后 动脉缺血，枕叶视觉中枢 和 、 、 对脑神经核 缺血所致。 感觉障碍：面部、口舌 麻疼，双上肢麻木等。 猝倒：跌倒发作，意识 清楚，与后循环 TIA类似 。 辅助检查：椎旁压痛、 转颈试验、颈椎 CT/RMI 、 TCD等。 20 前庭神经（元）炎前庭神经（元）炎 1.前驱感染史： 30%患者有感染史。 亦可能有血管因素。 2.主要表现为突发性眩晕：首次发作型发 作后眩晕，通常持续数天后逐渐减轻， 3-4 周后症状消失，以后转为位置性眩晕， 6个 月后症状全部消失。 21 其他神经科疾病其他神经科疾病 1.听神经瘤 2.小脑、脑干、第四脑室肿瘤病变 3.脑干、小脑梗死或出血 4.锁骨下动脉盗血综合征（ 2床） 5.特发性直立性低血压（ 43床） 6.心脏病：心房粘液瘤、心脏瓣膜病等。 7.眩晕性癫痫：颞叶癫痫 22 内耳解剖内耳解剖 23 耳的生理功能耳的生理功能 听觉 平衡觉 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 1 椭圆囊 (utricle)：居椭圆囊隐窝，后与三个膜 半规管的五个开口相接，前有椭圆球囊管与球囊 、前庭水管相接。 底部略厚，富感觉上皮 ，呈椭 圆形，名 椭圆囊斑 (macula uticle)。 正常体位 时与颅底近平行，受前庭神经椭圆囊支支配。 2 球囊 (saccule)：似扁平梨状，居球囊隐窝，球 囊外壁距镫骨底板 1.5mm，前下经连合管与蜗管 相连，后接椭圆球囊管和内淋巴管， 前内壁有增 厚区名球囊斑 (macula saccule)，与 椭圆囊斑互 为直角平面，受前庭神经球囊支支配 。 36 3 椭圆囊斑、球囊斑为静平衡感觉器 ，约 4.22mm2和 2.7mm2， 合称为位觉斑 (maculae staticae)。位觉斑的表面为单层柱状上 皮，上皮的表面覆盖耳石膜，上皮由支持 细胞和毛细胞组成。基膜连接上皮与固有 层的结缔组织，囊斑周边有暗细胞。 37 前庭康复训练操（门诊）前庭康复训练操（门诊） 1.左右转身转头向后看，左右算一下，连 做 10-20下 2.左右摆身摆头向前看，左右算一下，连 做 10-20下 3.前后低抬头身，低抬算一下，连做 10- 20下 4.原地转圈，左 2-3圈 +右 2-3圈，连做 3- 5下 38 前庭康复训练操（病房）前庭康复训练操（病房） 第一节：左右转身转头向后看 第二节：左右摆身摆头向前看 第三节：左右旋转身旋转头 第四节：向左或向右转头颈 45后再向前低头低身 第五节：原地转圈 第六节：前后推移头身 第七节：左右平移头身 第八节；原地跳而不跃（轻柔些） 39 40 保守治疗保守治疗 （ 1）药物对症疗法，可口服安定、谷维素 、敏使朗、地芬尼多片（眩晕停）等药物 。 （ 2）强迫体位锻炼可利用具有疲劳反应的 特性，每日固定在诱发体位上进行长期锻 炼，久之即可适应而不再有眩晕感。 （ 3）管结石复位法，包括 Epley复位法、 Semont复位法、 Barbecue 翻滚法等。 41 42 临时医嘱临时医嘱 常规：三大常规、生化等。 特殊：病毒五项、血型 专科：电耳镜、双温 试验、纯音测听、前 庭诱发电位（ VEMP ）、纯音测听、耳蜗 电图、 ABR等。 43 出院医嘱出院医嘱 1.继续口服药物治疗： 敏使朗 2片 /次， 3次 /日；服满 2盒后改 2片 /次， 2次 /日；再服满 1盒后改 1片 /次， 3次 /日。 VB6 1片 /次， 3次 /日。 思考林（胞磷胆碱胶囊） 1片 /次， 3次 /日 。 怡神保（甲钴胺） 1片 /次， 2次 /日。 2.继续进行前庭康复训练（ VRT）。 1月后复 查，门诊随诊。 3.其他对症治疗。 44 护理护理 1、安全护理：进行前庭康复训练时，最好有家属在侧， 保证安全。 2、心理护理：外伤后患者心有余悸，精神紧张，针对患 者的心理特点，我们给予及时的心理疏导，介绍疾病的特 点，治疗及转归，使患者了解病情，保持平和的心境，情 绪稳定安心休息，积极配合治疗。 3、饮食护理：指导患者饮食清淡，多吃新鲜水果和蔬菜 ，忌辛辣鱼腥等，少食煎烤油炸之品。加强营养，增强机 体抵抗力。 5、健康教育：指导患者保持心情舒畅，避免急躁紧张情 绪；养成良好的饮食生活习惯，多食新鲜水果蔬菜，尽量 避免感冒、情绪波动等诱发因素，密切观察病情变化，按 时复查，继续前庭功能康复训练，如有不适应及时来院就 诊，嘱患者 3月内不要从事驾驶工作。 45 外科治疗外科治疗 少数经保守治疗无效的严重位置性眩晕者 ，可行前庭神经切断、淋巴液阻塞法或后 半规管阻断术。 46 手法复位的疗效手法复位的疗效 耳石症手法复位有奇效，治愈率在 60- 95%。耳石症手法复位治疗简单易行，无 创伤，疗效显著。手法复位是将耳石移出 半规管，如有复发，可以再次手法复位。 47 疗效评估疗效评估 级 眩晕完全消失 级 眩晕或位置性眼震减轻，但未消失 级 眩晕位置性眼震无变化，加剧或转 为其它类型的 BPPV。 48 手法复位的并发症手法复位的并发症 (1)PC-BPPV变为 HC BPPV。这可能 是由于治疗后耳石经总脚进入水平半规管 ( 而不是椭圆囊 )，可再经体位治疗处理，预 后良好。 (2)Tumarkin危象。表现为突然 感觉 “将要跌倒 ”而本能地做出反应，反而导 致真正跌倒而受伤，由耳石感受器 (椭圆囊 、球囊 )的突然变形引起，导致突然的前庭 反射。 49 PC BPPV复位治疗的效果一般优复位治疗的效果一般优 于于 HC BPPV(94对对 84 ) ， 原因： (1)引起 HC BPPV的微粒可能较难移动， 甚至黏附于嵴顶； (2)HC BPPV有时难以确定何 侧为患侧； (3)复位过程中因未将头前倾 20 30 。而致水平半规管未完全处于垂直状态； (4)位置 变换过程中供管石移动的时间可能不够长。耳石 手法复位法的治愈率和复发率各家报道不完全一 致。 Galas等 对 376例患者的研究发现， 79的 患者只需 1次、 17 的患者需 2次、 3 5的患 者需 3次、 0 05 的患者需 4次手法复位治愈。 50 注意事项：注意事项： 1、耳石症手法复位一般一次见效，个别患者需要多 次复位才能治好； 2、复位手法看似简单，但实际操作起来还是有不少 技术含量，必须由专业医生来执行。因此，应到专业的耳 鼻喉医院诊治，个别需住院多次复位； 3、患者复位时会诱发眩晕，