肝脏病常用实验室检测

1 肝 脏 病常用 实验 室 检测 2 目的要求 （一）掌握蛋白 质 代 谢 功能 检查 中血清 总 蛋白 测 定、白蛋白与球蛋白比 值 、血清蛋白 电 泳、甲 种胎儿蛋白的参考 值 及 临 床意 义 。 （二）掌握血清胆 红 素定量 测 定、尿胆 红 素及尿 胆原 检查 的 临 床意 义 。 （三）熟悉血清 转 氨 酶 、磷性磷酸 酶 、 -谷氨 酰 转 移 酶 、 单 胺氧化 酶 等 测 定的 临 床意 义 。 （四）熟悉肝功能 试验 的 选 用原 则 。 3 内容 蛋白 质 代 谢 功能 检查 * 脂 类 代 谢 功能 检查 * 胆 红 素代 谢 功能 检查 * 血清 酶 学 检查 * 4 第一 节 肝 脏 病常用的 实验 室 检测项 目 肝功能 试验 （ liver function test），是 为发现 肝 脏损伤 、 了解、 评 估肝 脏 功能状 态设计 的 实验 室 检查 方法。 在肝 脏 有病 变时 ，肝 脏 的生理功能会出 现 不同程度的障碍， 所以，可通 过 肝功能 检查 来了解其功能情况 . 有些 检查 是与肝 脏 的病理 变 化有关。如肝癌 标 志物及肝炎病 毒血清 标 志物的 检测 。 这 些 检查虽 然和肝 脏 的正常生理功能无 关，但它 们 也是 诊 断肝病的重要 诊 断依据。 5 肝功能 检查 及分析 结 果 时应 注 意 v肝功能 检查 缺乏特异性 v肝 脏 有 强 大的 储备 力、代 偿 力和再生能力 6 肝 脏 的基本功能 (Functions of the liver) Metabolis m synthesize Biotransformation Excretion 7 物质代谢 （营养物质） 蛋白质（酶、氨基酸）、糖类、脂类等 核酸、维生素代谢，金属离子代谢。 生物转化作用 （非营养物质） 内源物质（激素灭活等）； 外源物质（毒物、药物、色素等） 排泄功能 胆色素、胆汁酸代谢 合成功能 凝血和纤溶因子，纤溶抑制因子生成，及对活性凝血因 子的清除 氧化、还原、水解、结合氧化、还原、水解、结合 8 9 一 蛋白 质 代 谢 功能 检测 肝合成白蛋白、脂蛋白、凝血因子、 纤 溶 因子、各种 转 运蛋白等，肝 脏 受 损时 ， 这 些 蛋白下降； 球蛋白（非肝 脏 合成）在肝 实质 细 胞受 损 、 间质细 胞增生 时 ，球蛋白生成增 加 10 因此，通 过 血 浆 蛋白含量，及蛋白 组 分的分析 ，凝血因子含量及血氨 浓 度 检验 ，借以了解肝 细 胞有无 损伤 及其 损伤 程度 。 严 重肝病：血 浆纤维 蛋白原、凝血因 子合成减少， 临 床上出 现 皮肤粘膜出血 倾 向；尿素合成减少，血氨升高， 临 床上表 现为 肝性 脑 病。 11 包 括： 血清 总 蛋白、白蛋白、球蛋白、 A/G比 值 测 定 血清蛋白 电 泳 凝血功能 检查 血氨 测 定 12 1） 血清 总 蛋白（ STP， serum total protein） 是血清所含各种蛋白的 总 称 ,包括血清 A和 G，各占 60%和 40% 2） 白蛋白（ A， albulin)为 血液中主要蛋白 质 由肝 脏 合成，其半衰期 19-21天。 （一）血清 总 蛋白、清蛋白、球蛋白 A/G比 值测 定 13 3） 球蛋白 (G， globulin)为 血清 总 蛋白中除去 白蛋白以外的蛋白 质 (STP-A=G) ,是多种蛋白 质 的 混合物，其中包括含量 较 多的免疫球蛋白和 补 体 、各种糖蛋白 ,脂蛋白、金属 结 合蛋白和 酶 类 等， 球蛋白主要是由 单 核 -吞噬 细 胞系 统 合成 ,与机体免 疫有关。 14 血清 总 蛋白及白蛋白含量： 与性 别 无关 与年 龄 有关：新生儿及 婴 幼儿稍低， 60岁 以后 约 降低 2g/L 。 血清白蛋白占 总 蛋白量至少达 60% 球蛋白不超 过 40%。 15 参考参考 值值 范范 围围 正常成人血清： 总 蛋白 60-80g L 白蛋白 40-55g L 球蛋白 20-30g L A G为 1.5-2.5 : 1 16 【 临临 床意床意 义义 】 STP、及 /G用于 检测 慢性肝 损 害， 反映肝 实质细 胞 储备 功能。 1.血清 总 蛋白及白蛋白增高 主要由于血清水分减少，使 单 位容 积总 蛋白 浓 度增加，如各种原因 导 致的血液 浓缩 ： 严 重脱水 休克 饮 水量不足 17 肝 细 胞 损 害： 常 见 肝 脏 疾病有 亚 急性重症肝炎，慢性中度以上持 续 性 肝炎、肝硬化、肝癌等。 白蛋白减少常伴有 球蛋白增加，白蛋白含量与有功能的 肝 细 胞数量呈正比，持 续 下降，提示肝 细 胞坏死 进 行性 加重， 预 后不良，治 疗 后白蛋白上升，提示肝 细 胞再生 ，治 疗 有效。 总 蛋白 80 g/L或球蛋白 35 g/L 称 为 高蛋白血症或高球蛋白血症。 总 蛋白增高主 要是因球蛋白增高，其中以 球蛋白增高 为 主 20 常 见 原因有： 慢性肝 脏 疾病 ： 自身免疫性慢性肝炎、慢性活 动 性肝炎、肝硬化、慢 性酒精性肝病、原 发 性胆汁性肝硬化等； M球蛋白血症 ： 如多 发 性骨髓瘤、淋巴瘤、原 发 性巨球蛋白血症等； 自身免疫性疾病 ： 如系 统 性 红 斑性狼 疮 、 风 湿 热 、 类风 湿性关 节 炎等； 慢性感染 ： 如 结 核病、 疟 疾等。 21 4血清球蛋白降低 生理性减少 3岁 以下 婴 幼儿 免疫功能抑制 长 期 应 用 肾 上腺皮 质 激素或免疫抑制 剂 。 先天性低 球蛋白血症 22 5.A/G倒置 白蛋白降低和 /或球蛋白增高均可引起 A/G倒置 见 于 严 重肝功能 损伤 及 M球蛋白血症，如： 慢性肝炎 肝硬化 原 发 性肝癌 多 发 性骨髓瘤 原 发 性巨球蛋白血症 23 STP和 A/G比 值测 定 临 床意 义 急性肝 脏损 害 : A正常， G轻 度增加， A/G正常， TP正常 慢性肝 脏损 害 : A G， STP， A/G或倒置 24 （二）血清蛋白 电 泳 【 原 理 】 在碱性 环 境中 ,血清蛋白均 带负电 荷，在 电场 中向阳极泳 动 ，因各蛋白等 电 点和分子量 各异，分子量小， 负电 荷多者泳 动 快，分子量 大， 负电 荷少者泳 动 慢， 电 泳后从阳极开始， 依次 为 、 1-G、 2-G、 -G及 -G五个区 带 ，此种 检查 法称 血清蛋白 电 泳。 25 正常血清蛋白电泳图 26 【 参 考 值 】 (醋酸 纤维 膜 电 泳法 ） 27 肝受 损时 ， 、 1-G、 2-G、 -G 均 自身抗原刺激淋巴系 统 -G 1）肝炎 急性（ 轻 症）无 变 化 加重 时 、 1-G、 2-G、 -G 均 -G 【 临床意义 】 28 2）肝硬化 、 1-G、 2-G、 -G 均 -G 3）肝癌 1-G、 2-G、 -G 偶 见 甲胎蛋白 带 出 现 29 4）肾病综合症：）肾病综合症： A ， 1尤其尤其 2 ， 可可 。 5） MM： 尤其尤其 30 几种常见病理的电泳图型 31 血清蛋白电泳正常人图谱 32 多发性骨髓瘤电泳图谱 33 急性感染 N N 慢性感染 N 风 湿 热 N N N SLE N N 糖尿病 N N N 营 养不良 N N N 各种疾病时，血清蛋白电泳图谱的变化 疾病 A 1 2 34 急性 肾 炎 N N 肾 病 综 合征 N 急性肝炎 N N N 慢性肝炎 N N 肝硬化 N N 阻塞性黄疸 N N N N 多 发 性骨髓瘤 N N M蛋白 疾病 A 1 2 35 36 （四）血 浆 凝血因子 测 定 除 组织 因子及内皮 细 胞合成 vW因子外，凝血因子几 乎都在肝 脏 中合成，凝血因子半衰期比清蛋白短得多， 尤其是 维 生素 K依 赖 因子 ( 、 、 、 X)，如因子 的 半衰期只有 1.5-6小 时 ，因此在肝功能受 损 的早期，清蛋 白 检测 完全正常，而 维 生素 K依 赖 的凝血因子却有 显 著 降低，故在 肝 脏 疾病早期可用凝血因子 检测 作 为过筛 试验 。 37 在肝 脏 疾患 时 ，通常 进 行的 过筛试验 有： 1. 凝血 酶 原 时间 (PT)测 定 它反映血 浆 因子 、 V、 、 X含量， PT延 长 是肝硬化失代 偿 期的特征，也是 诊 断胆汁淤 积 ， 肝 脏 合成 维 生素 K依 赖 因子 、 、 X是否减少的 重要 实验 室 检查 。在暴 发 性肝炎 时 ，如 PT延 长 、 纤维 蛋白原及血小板都降低，可 诊 断 为 DIC。 2 凝血时间（ CT） 延长 见于严重的肝损伤 凝血酶原、因子 V、 X明显减 少 。 38 3. 活化的部分凝血活酶时间（ APTT） 延长 严 重肝病 时 ，因子 IX、 X、 XI 、 XII合成 减少， APTT延 长 。 VitK缺乏 时 ，因子 IX、 X不能激活， APTT 延 长 。 39 （五）血氨 测 定 肠 道内未被消化的蛋白 质 、以及血液中的尿素渗入 肠 道， 经 大 肠 杆菌的作用生成的氨吸收入血， 经门 静脉 进 入肝 脏 。 氨 对 中枢神 经 系 统 有高度毒性 肝 脏 是唯一能解除氨毒性的器官，大部分氨在肝内通 过鸟 氨酸循 环 形成尿素， 经肾脏 排出体外。 在肝硬化及暴 发 性肝衰竭等 严 重肝 损 害 时 ，如 80%以上 肝 组织 破坏，氨不能被解毒，在中枢神 经积 聚，引起肝 性 脑 病。 40 转变为转变为 氨基氨基 酸上的氨基酸上的氨基 肾脏肾脏 肝肝 脏脏 功能功能 严严 重受重受 损损 氨不能被解毒，血氨不能被解毒，血 氨增高氨增高 肝肝 鸟鸟 氨酸循氨酸循 环环 （尿素）（尿素） 与与 H +形成形成 NH4+ 解毒途径解毒途径 41 参考 值 范 围 1872mol L 临 床意 义 1升高： 生理性增高 见 于 进 食高蛋白 饮 食 或运 动 后； 病理性增高 见 于 严 重肝 损 害 (如 肝硬化、肝癌、重症肝炎等 )、上消化道出血、 尿毒症及肝外 门 脉系 统 分流形成等。 2降低： 低蛋白 饮 食、 贫 血。 42 二、脂 类 代功能 检查 血清脂 质 包括胆固醇、胆固醇 酯 、磷脂、甘油三 酯 及游离脂肪酸。 肝 脏 除合成胆固醇、脂肪酸等脂 类 外， 还 能利用 食物中脂 类 及由脂肪 组织 而来的游离脂肪酸，合 成甘油三 酯 、磷脂、极低密度脂蛋白等； 血液中的胆固醇及磷脂等也主要来源于肝 脏 。 脂蛋白及脂 类 成分，尤其是胆固醇及胆固醇 酯 的 改 变 ，是 评 价肝 脏对 脂 类 代 谢 功能的重要手段。 43 血清 总 胆固醇 测 定 血清 总 胆固醇（ total cholesterol, TC）是胆 固醇 酯 和游离胆固醇的 总 称。 仅 有 10% 20%是直接从食物中 摄 取 其他主要由肝 脏 和 肾 上腺等合成。 胆固醇是合成胆汁酸、 肾 上腺皮 质 激素、性激 素及 维 生素 D的重要原料， 也是构成 细 胞膜主要成分之一。 为动 脉粥 样 硬化的独立的危 险 因素。 44 血清胆固醇（ CHO）水平与性 别 、年 龄 、 饮 食、生活 习惯 、精神因素、工作性 质 、 运 动 及吸烟等有关 。 45 血清胆固醇和胆固醇脂 测 定 内源性胆固醇 80%是由肝 脏 合成，血 浆 中卵磷脂 胆固醇脂肪 酰 基 转 移 酶 （ LCAT）全部由肝 脏 合 成。 在 LCAT作用下，卵磷脂的脂肪 酰 基 转 移到胆固 醇 羟 基上，生成胆固醇 酯 。 当肝 细 胞受 损时 ，胆固醇及 LCAT合成减少，由 于 LCAT的减少或缺乏， 导 致胆固醇 酯 的含量减 少。 46 总 胆固醇 2.9 6.0 mmol /L 胆固醇 酯 2.34 3.38 mmol /L 胆固醇 酯 ：游离胆固醇 = 3： 1 参考 值 范 围 47 1.肝 细 胞受 损时 ， LCAT合成减少，胆固醇的 酯 化障碍，血中胆固醇减少；在肝 细 胞 严 重 损 害 如肝硬化、暴 发 性肝功能衰竭 时 ，血中 总 胆固 醇也降低。 2.胆汁淤 积时 ，由于胆汁排出受阻而反流入血， 血中出 现 阻塞性脂蛋白 X，同 时 肝 脏 合成胆固 醇能力增加，血中 总 胆固醇增加，其中以游离 胆固醇增加 为 主。胆固醇 酯 与游离胆固醇比 值 降低。 3.营 养不良及甲状腺功能亢 进 症患者，血中 总 胆 固醇减少。 临 床意 义 48 TC异常的 临 床意 义 增高 家族性高胆固醇血症 甲状腺功能减低 糖尿病 阻塞性黄疸 肾 病 综 合征 吸烟、 饮 酒 长 期高脂 饮 食 药 物：糖皮 质 激素、 ASP、口服避孕 药 等 降低 严 重肝病 ： 肝硬化、急性肝坏死 甲状腺功能亢 进 贫 血 营 养不良 药 物： 雌激素、甲状腺激素 49 胆 红 素是血液循 环 中衰老 红细 胞 在肝、脾及骨髓的 单 核 吞噬 细 胞系 统 中分解和破坏的 产 物。 非 结 合胆 红 素与白蛋白 结 合运至 肝 脏 内生成 结 合胆 红 素，前者不 溶于水，不能被 肾 小球 滤过 ，后 者溶于水，能通 过肾 小球 滤 出随 尿排出。 三、胆 红 素代 谢检查 50 正常 结 合胆 红 素在肝 脏经 胆道直接排入 肠 道 ，不反流入血。 当肝 细 胞 损伤 、胆管阻塞或胆管破裂 时结 合 胆 红 素可 进 入血液。 当 红细 胞破坏 过 多（溶血性 贫 血）、肝 细 胞 对 胆 红 素 转 运和 /或 结 合缺陷及排泄障碍、胆 道阻塞均可引起胆 红 素代 谢 障碍。 51 （一）血清 总 胆 红 素（ STB） 测 定 （二）血清 结 合胆 红 素 （ CB） 与 非 结 合胆 红 素 （ UCB） 测 定 （三）尿内胆 红 素 检查 （四）尿内尿胆原 检查 52 (一 )血清 总 胆 红 素 测 定 参考 值 范 围 新生儿 0 1天 34 103 mol L 1 2天 103 171 mol L 3 5天 68 137 mol L 成人 3.4 17.1 mol L 53 1.判断有无黄疸、黄疸程度 隐 性黄疸或 亚临 床黄疸 STB 17.1 mol/L， 34.2 mol/L 轻 度黄疸 34.2 171 mol/L 中度黄疸 171 342 mol/L 重度黄疸 342 mol/L 临床意义 54 2.根据黄疸程度推断黄疸病因 溶血性黄疸 85.5 mol/L 肝 细 胞性黄疸 17.1 171 mol/L 不完全性梗阻性黄疸 171 265 mol/L 完全性梗阻性 342 mol/L 55 3.根据胆 红 素增高成分判断黄疸 类 型 STB增高伴（ UCB）明 显 增高 -溶血性黄疸 STB增高伴（ CB）明 显 增高 -胆汁淤 积 性黄疸 三者均增高 -肝 细 胞性黄疸。 56 (二）血清 结 合胆 红 素与非 结 合胆 红 素 测 定 参考 值 范 围 结 合胆 红 素 （ CB） 0 6.8 mol/L， 非 结 合胆 红 素（ UCB） 1.7 10.2 mol/L 57 临 床意 义 根据 (CB/STB)，可 协 助 鉴别 黄疸 类 型。 20% 提示 为 溶血性黄疸 20% 50% 之 间 常 为 肝 细 胞性黄疸 50% 常 为 胆汁淤 积 性黄疸 58 （三）尿胆 红 素 (UBI)检查 结 合胆 红 素溶于水，能 够 透 过肾 小球基底膜在 尿中出 现 。 正常成人尿中含有微量胆 红 素，通常的 检验 方法 不能被 检 出。 当血中 结 合胆 红 素 浓 度超 过肾阈 （ 34 mol/L） , 可通 过肾 小球 滤 出随尿排出，尿液深黄色形成 胆 红 素尿。 参考 值 ：正常人 为 阴性反 应 59 临 床意 义 尿胆 红 素阳性提示血中 结 合胆 红 素增加， 见 于： 胆汁排泄受阻 如胆石症、胆管 肿 瘤、胰 头 癌等 ;如 门 脉周 围 炎症、 纤维 化 ，或因肝 细 胞 肿胀 等 。 肝 细 胞 损 害 病毒性肝炎、 药 物或中毒性肝炎、急性酒精性肝炎。 黄疸 鉴别诊 断 肝 细 胞性及梗阻性黄疸尿内胆 红 素阳性，而溶血性黄疸 则 为 阴性 。 60 （四）尿中尿胆原 检查 （ URO） 在胆 红 素 肠 肝循 环过 程中， 仅 有极少量尿胆原逸入 血液循 环 ，从 肾脏 排出。 参考 值 定量 0.84 4.2 mol/L/24h 定性 阴性或弱阳性 在生理情况下 仅 有微量 在餐后或碱性尿中稍增加，在酸性尿中 则 减少。 若 晨尿稀 释 4倍以上仍呈阳性， 则为 尿胆原增多 。 61 1.尿胆原增多 肝 细 胞受 损 : 如病毒性肝炎、 药 物或中毒性肝 损 害、 门 脉性肝 硬化等； 红细 胞破坏增加 ： 如溶血性 贫 血、巨幼 细 胞 贫 血、内出血； 其他： 充血性心力衰竭（肝淤血）、 肠 梗阻、 顽 固性便 秘（ 肠 道 对 尿胆原回吸收增加）等。 临 床意 义 62 2.尿胆原减少 胆道梗阻 如胆石症、胆管 肿 瘤、胰 头 癌、 壶 腹癌 新生儿及 长 期服用广 谱 抗生素 由于 肠 道 细 菌缺乏或受到 药 物抑制，使尿胆原生 成减少。 63 正常人及常 见 黄疸的胆色素代 谢检查结 果 血清胆 红 素 (mol L ) 尿内胆色素 CB UCB CB STB 尿胆 红 素 尿胆原 (mol L ) 正常人 0-6.8 1.7-10.2 0.2-0.4 阴性 0.84-4.2 梗阻性黄疸 明 显 增加 轻 度增加 0. 5 强 阳性 减少或缺如 溶血性黄疸 轻 度增加 明 显 增加 1。 在肝炎病毒感染后 1 2周，氨基 转 移 酶 活性达高峰， 3 5周逐 渐 下降， ALT/AST比 值 逐 渐 恢复正常。 临 床意 义 82 在急性病毒性肝炎恢复期，如氨基 转 移 酶 不能降 至正常或再上升，提示急性肝炎 转为 慢性。 急性重症肝炎病程初期，氨基 转 移 酶 升高以 AST 升高 显 著，如在症状 恶 化 时 ，黄疸 进 行性加深， ALT则为 先升后降，即出 现 “胆 酶 分离 ”现 象，提 示肝 细 胞 严 重坏死， 预 后不佳。 83 2慢性病毒性肝炎 氨基 转 移 酶 轻 度升高（ 100 200u）或正常， ALT/AST 1 AST升高 较 ALT显 著， ALT/AST 1，提示慢性 肝炎 进 入活 动 期可能。 84 3非病毒性肝病 药 物性肝炎、脂肪肝、肝癌等 氨基 转 移 酶 轻 度升高或正常 ALT/AST15岁 40 150 U/L 男性 1 12岁 25岁 40 150 U/L 参考 值 88 1.ALP生理性增高 见 于妊娠、新生儿、骨 质 生成和正在 发 育的儿童。 临 床意 义 89 2病理性增高 (1)肝胆系 统 疾病： 各种肝内、外胆管阻塞， 如胰 头 癌、胆道 结 石引起的胆管阻塞、原 发 性 胆汁性肝硬化、肝内胆汁淤 积 等， ALP明 显 升 高，且与血清胆 红 素升高相平行，累及肝 实质 细 胞的肝胆疾病 (如肝炎、肝硬化 ) ALP仅轻 度升高。 90 (2)黄疸的 鉴别诊 断 ： ALP和血清胆 红 素、 转 氨 酶 同 时测 定有助于黄疸 鉴别诊 断。 胆汁淤 积 性黄疸 ， ALP和血清胆 红 素明 显 升高 ， 转 氨 酶 仅轻 度增加； 肝 细 胞性黄疸 ，血清胆 红 素中等度增加， 转 氨 酶 活性很高， ALP正常或稍高； 肝内局限性胆道阻塞 (如原 发 性肝癌、 转 移性 肝癌、肝 脓肿 等 )， ALP明 显 增高， ALT无明 显 增高，血清胆 红 素大多正常。 91 (3)骨骼疾病： 如 纤维 性骨炎、佝 偻 病、骨 软 化症、成 骨 细 胞瘤及骨折愈合期、血清 ALP升高。 92 肝胆疾病 骨骼疾病 其它 阻塞性黄 疸 纤维 性骨 炎 愈合性 骨折 胆汁性肝 硬化 骨肉瘤 生 长 中 儿童 肝内胆汁 淤 积 佝 偻 病 后期妊 娠 占位性病 变 骨 软 化症 传 染性 单 核 细 胞增 多症 骨 转 移癌 病毒性肝 炎 甲状旁腺 功能亢 进 酒精性肝 硬化 血清 ALP增高常见原因 93 黄疸 时 ALP、 STB、 ALT的 变 化 黄疸 类 型 ALP STB ALT 阻塞性黄疸 肝 细 胞性黄疸 N或 溶血性黄疸 N N 注： N：正常 ：增高； ：较明显增高； ：明显增高 94 （三） 谷氨 酰转 移 酶 测 定 谷氨 酰转 移 酶 (GGT，旧称 -GT)：是一种 转 肽 酶 ，在体内分布 较 广， 肾 、前列腺、胰腺、 肝、脾、 肠 、 脑 。血清 GGT主要来自肝，少量 肾 、胰腺。 GGT在肝内由肝 细 胞 线 粒体 产 生，主要分布于 肝 细 胞膜及毛 细 胆管上皮 细 胞，此外肝癌 细 胞 也可合成。 在各种 肝胆系 统 疾病 时 ，均可明 显 升高。 95 参考 值 硝基苯酚 连续监测 法（ 37。 C） 男性： 11 50U/L 女性： 7 32U/L 96 1.原 发 性或 转 移性肝癌 肝癌 细 胞合成 GGT，可使血清中 GGT显 著升高且 GGT 活性与 肿 瘤大小及病情 严 重程度呈平行关系。 GGT的 动态观 察有助于判断 疗 效和 预 后。 2.胆汁淤 积 性黄疸 肝内或肝外胆管阻塞 时 ， GGT排泄受阻易随胆汁反流 入血，使血中 GGT明 显 升高。 增高程度 较 肝癌 时 更明 显 ，且与血清中胆 红 素、 ALP 的 变 化相一致 。 临 床意 义 97 3.病毒性肝炎和肝硬化 在反映慢性肝 细 胞 损伤 及其病 变 活 动时较转 氨 酶 敏感。 GGT活性 75存在于肝 细 胞微粒体，当慢性肝病有活 动 性病 变 时 ， 诱导 微粒体 酶 合成增加。 急性肝炎 时 中度升高 ，恢复期 ALT活性已正常，如 GGT活性持 续 升高，即提示肝炎慢性化； 慢性持 续 性肝炎 GGT轻 度增高； 慢性活 动 性肝炎 GGT明 显 增高； 肝 细 胞 严 重 损伤 ，微粒体破坏 时 ， GGT合成减少，故 重症肝炎，晚期肝硬化 时 GGT反而降低。 98 4.酒精性肝病 GGT多数升高，可达 100 2000U/L。 GGT对诊 断酒精性肝病有一定价 值 。 5.其他 如 药 物性肝 损 害、阿米巴肝 脓肿 等亦有增高。 99 MAO分布在肝、 肾 、胰、心等器官，在肝 内主要存在于 线 粒体中。血清 MAO活性与体内 结缔组织 增生呈正相关，因此 临 床上常用 MAO活性 测 定来 观 察肝 脏纤维 化程度。 (八） 单 胺氧化 酶 （ monoamine oxidase， MAO） 100 参考 值 成人正常 值为 ： 0 3U/L 临 床意 义 v肝 脏 病 变 ： 80%以上的重症肝硬化及伴有 肝硬化的肝癌患者， MAO 101 v急性肝坏死 :MAO升高 ;中、重度慢性肝炎 50%MAO v肝外疾病：慢性充血性心力衰竭、糖尿病、甲 亢、系 统 硬化症等 MAO可升高 102 急性肝 脏 疾病 病因：中毒、感染及灌注机能不全。中毒 （如乙 醇、一些植物及真菌毒素、 药 物如戊酸 钠 及氟 烷 制 剂 ） 后果： 大多数病例可自行消退。 发 展成急性肝衰。 演 变 成慢性肝 损伤 。 第二 节 常 见 肝 脏 病 检测 指 标变 化特 点 103 常用来反映肝 细 胞 损伤 及判断 损伤 程度的 酶 有 ALT、 AST 、 LDH、腺苷脱氨 酶 （ ADA）、谷氨酸脱 氢 酶 （ GLDH） 、 鸟 嘌 呤 酶 （ GU）等。 这 些 酶 中常用的重要的 酶 仍 为 ALT和 AST，它 们 能敏感地 提示肝 细 胞的 损伤 及 损伤 的程度。 反映急性肝 细 胞 损伤时 ，以 ALT为 最敏感，而反映 损伤 程 度 时 AST较为 敏感。 一般 认为 AST大部分存在于肝 细 胞 线 粒体中（ ASTm）， 当肝 细 胞 损伤较严 重 时 ASTm释 放入血液循 环 中， AST/ALT 1。 检测指标 104 乳酸脱 氢 酶 及其同工 酶 的 测 定亦可作 为 肝 细 胞 损伤 的 诊 断指 标 ，急性肝炎 时 LDH同工 酶 谱 的特点是 LDH5增高， LDH1、 LDH2降低 。 酒精性肝炎有 -GT增高 ，酒精可造成肝 细 胞 微粒体 损伤 ， 导 致血清中 -GT的活性增高。 105 慢性肝 脏 疾病 主要的三种形式：（ 均可 发 展成肝硬化） 乙醇性脂肪肝；慢性活 动 性肝炎；自身免疫性肝炎、原 发 性硬化性胆管炎、原 发 性胆汁性肝硬化。 病因学 ： 长 期 过 多 摄 入乙醇； 病毒性肝炎； 自身免疫性疾病。 临 床特点 ： 进 行性黄疸；与未能清除的毒素相关性 脑 病；腹水； 出血 倾 向；末期肝衰。 106 慢性肝 细 胞 损伤 的 检验 指 标 酶 学指 标 ： -GT在反映慢性肝 细 胞 损伤 及其病 变 活 动时较转 氨 酶 敏感。 -GT活性 75存在于肝 细 胞微粒体，当慢性 肝病有活 动 性病 变时 ， 诱导 微粒体 酶 合成增加。 在急性肝炎恢复期 ALT活性已正常，如 发现 -GT活性 持 续 升高，即提示肝炎慢性化； 慢性肝炎即使 ALT正常，如 -GT持 续 不降，在排除胆 道疾病情况下，提示病 变 仍在活 动 ； 慢性持 续 性肝炎 -GT轻 度增高； 慢性活 动 性肝炎 -GT明 显 增高； 肝 细 胞 严 重 损伤 ，微粒体破坏 时 ， -GT合成减少， 故重症肝炎，晚期肝硬化 时 -GT反而降低。 胆碱 酯 酶 （ ChE） 活性 则 在慢性肝病 时 因 酶 合成减少 而降低。 107 常 见 肝胆疾病 时 常用 酶 学指 标 的 变 化 酶 学指 标 肝 脏 疾病 ALT AST GGT ALP 急性病毒性肝炎 （ 轻 -中 ） （重 ） 酒精性或 药 物性肝炎 N或 慢性肝 细 胞性疾病 N或 N或 肝硬化 N或 N或 N或 N或 胆汁淤 积 性疾病 注： N:正常 ：增高； ：较明显增高； ：明显增高 108 慢性肝 细 胞 损伤时 血 浆 蛋白的 变 化 血 浆 白蛋白可反映肝 脏 合成功能，代表肝的 储备 功能。此外 前白蛋白（ PA）及抗凝血 酶 （ AT ）亦能很好地反映肝 脏 的 储备 能力，藉以判断慢性肝 细 胞 损伤 的病 变 程度。 -球蛋白 增高的程度可 评 价慢性肝病的演 变 及 预 后，慢性持 续 性肝炎的 -球蛋白正常或基本正常，慢性活 动 性肝炎及早期肝硬化 时 -球 蛋白呈 轻 、中度升高，若 -球蛋白增高达 40 时 提示 预 后不佳 。 -球蛋白增高的机制可能与 细 胞功能减退，不能清除血循 环 中 内源性或 肠 源性抗原物 质 ，后者刺激 B细 胞 产 生大量抗体 IgG， 以致 -球蛋白增高。 109 第三 节 肝功能 实验检查项 目的 选择 与 应 用 检验 肝功能的目的在于探 测 肝 脏 有无 损 害、 查 明原因 、判断 预 后以及 鉴别 黄疸等。因此，肝功能 实验 的 临 床 应 用 对 于 诊 断、治 疗 、 预 后等方面具有重要价 值 。 肝功能 实验 种 类 繁多，但是一种 实验 只能探 查 肝 脏 的 某一种功能，没有一种 实验 能全面反映肝 脏 的一切功能 。因此， 为 了得到比 较 正确的 结论 ， 应 做若干种 实验 ，必要 时 复 查 。 同 时对 肝功能 实验 的 评 价，必 须结 合 临 床表 现 全面考 虑 ，避免片面性及主 观 性。 此外，也要注意 节约 人 为 物力及 财 力，有的放矢地 选 择 性做必要的肝功能 实验 是重要的。 110 肝功能 实验总结 一、探 查 肝 细 胞有无受 损 ALT、 AST：迄今仍以 ALT最 为 敏感， 临 床上 实 用价 值 最大。 二、 检测 排泄分泌功能障碍 胆 红 素 检测 胆汁淤 积 指示 酶 （包括同工 酶 ）以 ALP及 -GT应 用 较 多 三、 鉴别 黄疸 胆 红 素代 谢实验 酶 实验 ALP显 著升高 仅见 于肝内外胆汁淤 积 。 血脂及脂蛋白 111 肝功能 实验总结 四、判断 预 后 蛋白 质 代 谢实验 血清 总 蛋白、白蛋白、球蛋白、白 /球比 值 、蛋白 电 泳 及血清免疫球蛋白 血氨的 测 定。 凝血 酶 原 时间 （ PT） 测 定 112 选择 原 则 1.健康 查 体 ALT、肝炎病毒 标 志物、血清蛋白 电 泳及 A/G比 值测 定 2.无黄疸性肝炎 急性 查 ALT，前清蛋白、胆汁酸、尿胆原及肝炎病毒 标 志物。 慢性加 查 AST、 ALP、 GGT、 TP、 A/G、血清蛋白 电 泳。 3.黄疸 查 STB、 CB、尿胆