非ST段抬高急性冠脉综合征指南解读PPT课件

1 2016 中国非 ST段抬高急性冠脉 综合征诊断和治疗指南 1 2 2012-2017：历经 5年，中国 NSTE-ACS指南更新 1. Chin J Cardiol, May 2012, 40, 5 2. Chin J Cardiol, May 2017, 45, 5. 新指南特点： 结合更多临床新证据 参考最新国际指南 2014 AHA/ACC NSTE-ACS指南 2015 ESC NSTE-ACS指南 2016 AHA/ACC CAD患者双抗 时长指南 更贴近我国国情和临床实践 2 3 指南重要更新内容 1. Chin J Cardiol, May 2017, 45, 5 1 NSTE-ACS：早期诊断，风险评估 2 介入策略： 细化危险分层，高风险患者尽早手术 PCI患者推荐桡动脉途径，推荐新一代 DES， 不推荐血栓抽吸 4 长期管理： 强调生活方式改善、长期药物治疗和心脏康复 放宽血糖、血压目标值 3 药物治疗：抗心肌缺血 /抗血小板 /抗凝 /他汀 3 4 1. D Westermann et al. ESC 2015 (1161) BACC研究： hsTnI早期诊断心梗安全、有效 ESC 2015公布的 BACC研究纳入了 1045例疑似心梗的急性胸痛患者，比较 1小时 (新方案 )和 3小时 (标准方案 ) 检测 hsTnI水平 的诊断价值。结果显示， 1小时方案的阴性预测值和特异性与 3小时方案相当 ，可以准确、安全地排除心肌梗死， 6ng/L作为 界限值敏感性更高 。 NPV：阴性预测值，代表检验结果为阴性的受试者中真正未患病的比例 4 5 BACC研究： hsTnI的 1小时方案可准确、安全地排 除心梗并预测 1年、 5年生存率 对于临界值的分析则显示，随访 6个月时，以 hsTnI 6 ng/L排除 AMI诊断并出院患者的死亡率为 0.79%(3例死亡 )，而 以 hsTnI 27 ng/L排除 AMI诊断并出院患者的死亡率为 1.73%(12例死亡 )。 BACC研究证实对于急性胸痛患者来说，高敏肌钙蛋白 I(hsTnI)1h法可以准确、安全地排除心梗， 6ng/L作为界限值敏 感性更高。 1. D Westermann et al. ESC 2015 (1161) 5 6 hs-cTn用于早期诊断更具优势，受到新指南推荐 心脏肌钙蛋白（ cTn）是 NSTE-ACS最敏感、最特异的生物标志物，也是诊断和危险分 层的重要依据之一。 cTn增高或增高后降低，并至少有 1次数值超过正常值上限，提示心肌损伤坏死。 与标志肌钙蛋白检测相比 ， hs-cTn检测对于急性心肌梗死有较高的预测价值，可减少 “ 肌钙蛋白盲区 ” 时间，更早的检测急性心肌梗死； hs-cTn应作为心肌细胞损伤的量 化指标 （ hs-cTn水平越高，心肌梗死的可能性越大）。 推荐内容 推荐等级 推荐证据 建议进行高敏肌钙蛋白（ hs-cTn）的检测并在 60min内活 动结果 I A 2016中国 NSTE ACS指南 1. Chin J Cardiol, May 2017, 45, 5 6 7 1. Chin J Cardiol, May 2017, 45, 5 指南推荐使用 0h/3h hs-cTn快速诊断及排除流程 急性胸痛 hs-cTn ULN 胸痛 6h hs-cTn无变化 出院 /负荷运动试验 初次变化值 正 常上限值 侵入治疗 进一步鉴别诊断 hs-cTn 升高 2 倍正常 上限值 +临床表现 GRACE：冠脉事件全球注册评分； hs-cTn：高敏肌钙蛋白； ULN：正常值上限 胸痛 140 I A 存在至少下列一 项 表 现 的中危患者（或无 创检查 提示症状或缺血反复 发 作），推荐侵入治 疗 （ 109且 12个月 不建议早期常规 GPI 14 15 新指南增加了对 NSTE-ACS患者 一般治疗的 推荐 一般治疗推荐内容 推荐级别 推荐等级 对 NSTE-ACS合并动脉血氧饱和度 0.24s或二、 三度房室 传导 阻滞而未置入心 脏 起搏器的患者 (I， B) 在 应 用 受体阻滞 剂 和硝酸 酯类药 物后患者仍然存在心 绞 痛症状或 难 以控制的高血 压 ，可加用 长 效二 氢 吡 啶类 CCB(I， C) 可疑或 证实 血管 痉挛 性心 绞 痛的患者，可考 虑 使用 CCB和硝酸 酯类药 物，避免使用 受体阻滞 剂 (II a， B) 在无 受体阻滞 剂 治 疗时 ，短效硝苯地平不能用于 NSTE-ACS患者 ( ， B) 尼可地 尔 推荐尼可地 尔 用于 对 硝酸 酯类 不能耐受的 NSTE-ACS患者 (I， C) ACEI 所有 LVEF212.5 mol/L或女性血肌 酐 212.5 mol/L)或高 钾 血症，推荐使用 醛 固 酮 受体拮抗 剂 (I， A) 1. Chin J Cardiol, May 2017, 45, 5 16 17 抗血小板药物：推荐 双 联抗血小板治疗至少 12个月 抗血小板治疗推荐 推荐级别 推荐证据 除非有极高出血 风险 等禁忌 证 ，在阿司匹林基 础 上 应联 合 应 用 一种 P2Y12受体抑制 剂 ，并 维 持至少 12个月， 选择 包括： I A 氯 吡格雷（ 负 荷 剂 量， 75 mg/d维 持） I B 替格瑞洛（ 180 mg负 荷 剂 量， 90 mg、 2次 /d维 持） I B 1. Chin J Cardiol, May 2017, 45, 5 17 18 P2Y12受体抑制剂的给药时机 - 计划保守治疗者应尽早给予 对 计划接受保守治疗 的 NSTE-ACS患者，如无禁忌证，确诊后应 尽早 给予 P2Y12受体抑制剂。 累积风险比 随机分组后时间 (小时 ) 0.0 0.005 0.010 0.015 0.020 0.025 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 (P=0.003) 安慰剂 + ASA (n=6303 ) 氯吡格雷 +ASA (n=6259) RRR= 34% 两组曲线已开 始分离 2.1 1.4 1. The CURE trial investigators. N Eng J Med. 2001,345(7):494-502. 2. Yusuf S, et al. Circulation 2003;107(7):966-972. CURE研究纳入症状发作 24h内入院 UA/NSTEMI患者 12562例。在随机分组后 24小时内，氯吡格雷 300mgLD/75mgMD+ASA 的显著疗效 (减少 CV死亡 /MI/卒中 /严重缺血事件 ) 即已显现。 18 19 P2Y12受体抑制剂的给药时机 - 介入治疗的最佳术前给药时间尚未获得充分验证 对 计划给予介入治疗 的 NSTE-ACS患者应用 P2Y12受体抑制剂的最佳术前给药理想时间 尚未获得充分验证 一项针对 NSTE-ACS患者的 meta分析发现，氯吡格雷预 处理不能显著降低死亡发生率 (OR, 0.87; 95% CI, 0.66 1.17; P=0.35)， 不过值得注意的是，预处理可以明显降 低 MACE发生率 (OR, 0.81; 95% CI, 0.700.94; P=0.006)。 替格瑞洛缺乏 NSTE-ACS患者预处理的标准 RCT研究 而针对 STEMI患者的 ATLANTIC研究证实，院前急救时使 用替格瑞洛，未改善持续 STEMI患者 PCI前冠状动脉再灌 注。 1. Eur Heart J. 2013;34:P4846. 2. Montalescot G et al.N Engl J Med. 2014 Sep 11;371(11):1016-27. 19 20 P2Y12受体抑制剂的监测：均不推荐常规进行 1. N Engl J Med. 2012， 367（ 22） :2100-2109. ARCTIC研究：常规血小板功能监测指导治疗，较标准治疗并无明显获益 不支持常规使用血小板功能检测 ARCTIC研究纳入 2440例接受药物洗脱支架治疗的患者（ 70%为择期手术患者， 30%为 ACS患者），分为监测组：监测血 小板功能（通过 VerifyNow试验）和相应地调整抗血小板治疗；常规治疗组：不进行监测及采用传统氯吡格雷治疗的效 果。比较两组的治疗效果。 主要终点：死亡 /心肌梗死 /支架血栓形成 /卒中 /紧急血运重建 20 21 P2Y12受体抑制剂的监测：均不推荐常规进行 1. Int J Cardiol. 2017 Aug 1;240:360-366. 筛选患者并根据基因检测进行个体化治疗是否能够提高疗效和减少费用尚不明确 目前不建议进行常规基因检测 中国一项疾病登记研究纳入 5820例行 PCI治疗的 ACS患者，评估 CYP2C19基因多态性与氯吡格雷疗效的关系 研究结果显示： CYP2C19基因多态性与中国患者使用氯吡格雷后的临床终点事件无相关性 21 22 缩短双抗时长的研究入选患者类型局限， 不能类推到 ACS人群 研究 组别 ACS比例(%) 主要终点 主要终点结果 ISAR-SAFE 6个月 (n=1997)12个月 (n=2003) 40 死亡、 MI、支架内血栓 (ST)、外周血管事件 (CVA)、出血 随访 1年后， DAPT6个月和 12个月的主要终点分 别为 1.5% vs 1.6%（ P=0.7） SECURITY 6个月 (n=682)12个月 (n=717) 38 心血管死亡、 MI、 CVA、 ST、出血 随访 1年后， DAPT6个月和 12个月的主要终点分别为 4.5% vs 3.7%（ P=0.469） OPTIMIZE 3个月 (n=1563)12个月 (n=1556) 32 死亡、 MI、 CVA、大出血 随访 1年后， DAPT3个月和 1年的主要终点分别为 6.0% vs 5.8%（ P=0.84） RESET 3个月 (n=1059)12个月 (n=1058) 55 死亡、 MI、 ST、 TVR、大出血 随访 1年后， DAPT3个月和 1年的主要终点均为4.7%（ P=0.84） EXCELLENT 6个月 (n=722)12个月 (n=721) 51 心血管死亡、心肌梗死(MI)、目标血管重建（ TVR） 随访 1年后， DAPT6个月和 12个月的主要终点分 别为 4.8% vs 4.3%（ P=0.6） 现有缩短双抗治疗时长的研究 指南强调，目前缩短双抗时长的研究大多为低危稳定性冠心病患者，主要针对新 一代 DES， 因此不能类推到 ACS人群 1. Eur Heart J. 2015;36(20):1252-63. 2. J Am Coll Cardiol. 2014;64(20):2086-97. 3. JAMA. 2013 Dec 18;310(23):2510-22. 4. J Am Coll Cardiol. 2012;60(15):1340-8. 5. Circulation 2012;125:505513. 22 23 无出血高 风险患者，双抗时长可 考虑 12个月 1. Mauri L, et al. NEJM. 2014 Dec 4;371(23):2155-66. 能耐受双联抗血小板治疗（ DAPT）、未发生出血并发症且无出血高风险（如曾因 DAPT治疗、 凝血功能障碍、使用 OAC出血）的患者， DAPT可维持 12个月以上。 71% 29% 支架内血栓 DAPT纳入的 9961例 12个月时无事件负担的 患者 ，评估 ASA+噻吩吡啶类双联抗血小板治疗 12个月 vs. 30个月的疗效及 安全性 MACE 23 24 新指南强调：提前终止抗血小板治疗增加心血管事件 终止口服抗血小板药物，特别是在建议的治疗时间窗内提前停药，可能会增加心血管事件再 发的风险。置入支架后立即中断 DAPT增加支架内血栓的风险，特别是停药后的第 1个月 内。 推荐内容 推荐级别 推荐证据 服用 P2Y12受体抑制剂且需进行择期非心脏手术的患者，手术前至少停 服氯吡格雷或替格瑞洛 5d，除非患者有高危缺血事件风险 IIa C 择期非心脏手术应延迟到 BMS置人 30d后进行，最好在 DES置人 6个月后 进行 I B 若必须接受手术治疗而停用 P2Y12受体抑制剂，推荐在可能的情况下继 续服阿司匹林并在术后尽早恢复 P2Y12受体抑制剂治疗 I C 不能推迟的非心脏手术或存在出血并发症的情况下，置人 BMS最短 1个月 后停用 P2Y12受体抑制剂，或 DES最短 3个月后停用 IIb C 对围术期需要停止 DAPT治疗的患者， BMS置入后 30 d内、 DES置人后 3 个月内不应进行择期非心脏手术 III B 新指南对非心脏手术停药时间的推荐 1. Chin J Cardiol, May 2017, 45, 5 24 25 新指南对 GPI的推荐：不建议早期常规使用 推荐内容 推荐等级 推荐证据 应考虑在 PCI过程中使用 GPI，尤其是高危 (cTn升高、合并糖 尿病等 )或血栓并发症患者 II a C 不建议早期常规使用 GPI III A 1. Chin J Cardiol, May 2017, 45, 5 25 26 新指南首次专门推荐： CABG围手术期 双联抗血小板维持治疗超过 12个月 需 CABG的 NSTE-ACS患者围术期抗血小板治疗 推荐等级 推荐证据 无 论 采用何种血运重建策略，建 议 一种 P2Y12受体抑制 剂联 合阿司匹林 维 持治 疗 超 过 12个月，除非有极高出血 风险 等禁忌 证 I A 建 议 心 脏团队 通 过评 估个体出血和缺血 风险 来指 导 CABG时 机和双 联 抗血小板 策略 I C 建 议对 于血液 动 力学不 稳 定、持 续 性心肌缺血或极高危冠状 动 脉病 变 患者，无 论 抗血小板治 疗 如何，不 应 推 迟 CABG时 机 I C 在无持 续 出血事件的情况下，建 议 CABG后 6-24 h使用阿司匹林 I A 建 议 小 剂 量阿司匹林持 续 至 CABG前 I B 对 双 联 抗血小板治 疗 并且明确需行 CABG的患者， 术 前 应 停用替格瑞洛和 氯 吡格 雷 5d IIa B 对 正在接受 DAPT且 拟 行 CABG的患者， 应 在 CABG术 后 继续 接受 P2Y12受体抑 制 剂 治 疗 ，确保 NSTE-ACS发 病后完成 12个月的 DAPT I C 停用 P2Y12受体抑制 剂 后，可考 虑 血小板功能 检测 ， 缩 短等待 CABG时间 窗 IIb B 1. Chin J Cardiol, May 2017, 45, 5 26 27 新指南推荐：术前使用依诺肝素的患者， PCI时应继续使用依诺肝素 1. Chin J Cardiol, May 2017, 45, 5 抗凝治疗推荐 推荐级别 证据等级 急性期 拟 行 PCI且未接受任何抗凝治 疗 的患者使用普通肝素 70-100U/kg(如果 联 合 应 用 GPI， 则给 予 50- 70U/kg剂 量 ) I B 初始普通肝素治 疗 后， PCI术 中可在 ACT指 导 下追加普通肝素（ ACT225 S） IIb B 术 前用依 诺 肝素的患者， PCI时应 考 虑 依 诺 肝素作 为 抗凝 药 IIa B 不建 议 普通肝素与低分子肝素交叉使用 III B PCI术 后停用抗凝 药 物，除非有其他治 疗 指征 IIa C 无 论 采用何种治 疗 策略，磺达肝癸 钠 （ 2.5mg/d皮下注射）的 疗 效和安全性最好 I B 正在接受磺达肝癸 钠 治 疗 的患者行 PCI时 ，建 议术 中一次性静脉推注普通肝素 85U/Kg或在 联 合 应 用 GPI时 推注普通肝素 60U/mg I B 如果磺达肝癸 钠 不可用 时 ，建 议 使用依 诺 肝素（ 1mg/kg,2次 /d皮下注射）或普通肝素 I B PCI时 比伐 卢 定（静脉推注 0.75mg/kg,然后以 1.75mg/(kg.h)术 后 维 持 3-4h）可作 为 普通肝素 联 合 GPI的替代治 疗 I A 对 于 NSTE-ACS（无 ST段抬高、明确后壁心机梗死或新 发 左束支 传导 阻滞）患者不建 议 静脉溶栓 治 疗 III A 急性期后 无卒中 /TIA、高缺血 风险 ，有低出血 风险 的 NSTEMI患者，可停用 肠 外抗凝 药 ，接受 ASA、 氯 吡 格雷或低 剂 量利伐沙班（ 2.5mg,2次 /d）治 疗 ，持 续约 1年 IIb B 27 28 1. Chin J Cardiol, May 2017, 45, 5 合并非瓣膜型房颤的 NSTE-ACS患者， 有 OAC指征者建议 OAC与抗血小板治疗联合使用 对有 OAC指征的患者（例如房颤 CHA2DS2-VASC评分 2、近期静脉血栓 栓塞、左心室血栓或机械瓣膜），建议 OAC与抗血小板治疗联合使用（ I， C） 对中至高危患者，无论是否使用 OAC，应 早期（ 24h内）冠状动脉造影，以尽快制 定治疗策略并决定最佳抗栓方案（ a,C ） 不建议冠状动脉造影前，起始双联抗血小 板治疗联合 OAC（ ， C） 根据缺血出血风险，选择适当的药物组合 替格瑞洛在房颤患者中缺乏证据，暂不推荐 28 29 特殊人群抗栓治疗推荐 1. Chin J Cardiol, May 2017, 45, 5 老年 女性 糖尿病 慢性肾脏疾病 血小板减少症 非心脏手术 建议根据体重和肾功能制定抗栓治疗方案（ I， C）。 住院期间和二级预防时，对 NSTE-ACS女性患者的药物治疗，应当与男性相 同，同时根据体重和（或）肾功能调整血小板和抗凝药物的剂量，以减少出 血风险（ I， B）。 与肾功能正常的患者治疗一样，建议应用相同的一线抗栓药物治疗，如有指 征作适当的剂量调整（ I， B）。 在治疗时，若出现血小板减少到 100X109 /L（或者较血小板计数基础值相 对下降 50%），建议立刻停止 GPI和（或）肝素（ I， C）。 在明确怀疑有肝素诱导的血小板减少症时，建议使用非肝素类（如比伐卢定 ）的抗凝治疗（ I， C）。 应当进行指南指导的药物治疗，但是应当根据具体的非心脏手术和 NSTE- ACS严重程度进行调整。 无论患者是否合并糖尿病，均建议给予相同的抗栓治疗（ I， C）。 29 30 新指南推荐 NSTE-ACS患者应 尽早 启动强化他汀治疗 1. Chin J Cardiol, May 2017, 45, 5 如无禁忌证，应尽早启动强化他汀治疗，并长期维持 (I,A)。 已接受中等剂量他汀治疗但低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C)仍 1.8 mmol/L的患者，可增加他 汀剂量或联合依折麦布进一步降低 LDL-C(IIa,B)。 亚洲与我国的研究结果均显示， PCI术前使用负荷剂量他汀不优于常规剂量，不建议 PCI术前 使用负荷剂量他汀。 30 31 指南重要更新内容 1. Chin J Cardiol, May 2017, 45, 5 1 NSTE-ACS：早期诊断，风险评估 2 介入策略： 细化危险分