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文档简介
非心脏手术心血管风险评估和 管理指南解读 1 n 全球非心脏手术总并发症的发生率平均为 7%11%,死亡率为 0.8%1.5%,其 中心脏并发症占 42%。 n 因此,在非心脏外科手术期间,围手术期 的心血管监测和管理对于患者安全度过围 手术期至关重要 2 一 术前风险评估 n 危险因素 n 体温、体位的改变、术中失血 /失液量、麻醉类型等; n 手术类型:外科开刀手术、腔镜外科手术; n 手术的紧急程度:急诊手术、紧急手术和择期手术; 3 术前风险评估 n 手术和创伤致心血管事件增加的原因,多为组织 损伤导致躯体应激反应,交感 - 迷走神经系统失 衡; 失血、失液等因素进一步加重躯体的应激反 应。 n 外科手术过程本身可导致机体的凝血纤溶系统失 衡,二者可导致心肌氧耗增加,从而发生冠脉血 栓事件,导致心肌缺血和心力衰竭的发生。 4 n 评估团队( a 类指征) n 麻醉科医师、心脏科医师、外科医师等 术前风险评估 5 术前风险评估 n 围术期心脏并发症易发人群 n 多发生于缺血性心脏病、瓣膜性心脏病、 左心功能不全和心律失常的患者。 6 术前风险评估 n 围手术期发生心肌缺血的两个重要机制为 : n 冠脉血流供需失衡 : 冠心病患者由于冠脉狭窄血 流量减少,围术期血流动力学不稳定造成冠脉需 血量增加; n 发生急性冠脉综合征 : 由于炎症反应 ,血管舒缩运 动改变 ,血流动力学失衡加之氧化应激诱发易损斑 块破裂发生急性冠脉事件。 7 术前风险评估 n 术前非侵入性检查的目的在于提供患者三方面的信 息 : 左室功能、心肌是否缺血和瓣膜病变。 n 术前左心室收缩功能障碍,轻中度二尖瓣反流,主 动脉瓣压差增大等指标均增加术后不良事件的发生 率。 n 负荷心肌成像检查只推荐予中高危的冠心病患者 2 个临床危险因素 ,运动耐量 170mol/L ,或肌酐清除率 2.0 后即开始普通肝素或低分子肝素桥接治疗。 13 围手术期抗凝血药物的管理 n 非维生素 K拮抗剂 n 包括直接凝血酶抑制剂达比加群, Xa因子抑制剂利伐沙 班、阿哌沙班和依度沙班。 n 此类药物半衰期较短,生物活性具有明确的 “开关 ”效应, 因此大多不需要肝素桥接治疗。 14 血运重建治疗 除高危患者外,既往 6年内曾行冠脉搭桥手术的无症状患 者,行择期非心脏手术前均无需冠脉造影评估 ( 类适应 证, B级证据 ); 植入金属裸支架拟行择期非心脏手术的患者,至少应于支 架植入后 4周,最好 3个月开始手术;植入药物洗脱支架拟 行择期非心脏手术的患者,至少应于支架植入后 12个月开 始手术,新一代药物洗脱支架可缩短至 6个月;近期曾行 冠脉成形术的患者行非心脏外科手术至少推迟至介入术后 2周 ( a类适应证 ,B级证据 ); 15 血运重建治疗 稳定型冠心病患者心肌血运重建的原则参照相应指南,可 考虑于外科术后行心肌血运重建 ( 类适应证, C级证据 ) ;高危患者且有明确大面积心肌缺血证据者预防性血运重 建的推荐级别仍然较低 ( b类适应证, B级证据 ); 对于诊断明确的非 ST段抬高急性冠脉综合征患者,应推 迟非心脏外科手术 ( 类适应证, A级证据 ),并按照相关 指南行强化药物治疗和血运重建 ( 类适应证, B级证据 ) ;如外科情况亦危及生命,急性冠脉综合征同时需要血运 重建,专家团队应仔细讨论,优先行外科手术 ( a类适应 证, C级证据 )。 16 三 围手术期心脏监测 n 新指南只推荐了心电监护、经食管超声检 查及围手术期的血糖监测和管理,而对右 心导管和贫血的管理指南未予明确推荐。 17 心电图 n 所有外科手术患者围手术期均推荐心电监 护 ( 类适应证, C级证据 ); n 在手术室监测心肌缺血时,应选择相应的 心电图导联,高危患者可行 12导联心电图 监测 (a 类适应证, B级证据 )。 18 经食管超声心动图 n 只有在围手术期或手术过程中出现急性严 重、持续的血流动力学不稳定的患者推荐 应用经食管超声心动图检查 ( 类适应证, C级证据 ); n 心电监护发现明显 ST段改变,考虑应用经 食管超声检查有无严重心肌缺血 ( a类适 应证, C级证据 ),整体推荐级别均较低。 19 血糖管理 n 高危外科术后在 ICU治疗的患者,为预防术 后低血糖的发生,空腹血糖的目标值应定 为 10.0 mmol/L( 类适应证, B级证据 ) ; n 高危外科手术的患者推荐在术前进行糖化 血红蛋白筛查,强化术前的血糖管理 ( a 类适应证, C级证据 )。 20 四 临床特殊心血管疾病的管理 n 心力衰竭 n 高血压 n 瓣膜性心脏病 n 心律失常 n 肾脏疾病 n 脑血管疾病 n 外周动脉疾病 n 肺血管疾病 n 先天性心脏病 21 心力衰竭 n LVEF35%是血管外科手术术后心脏事件强烈的 预测因素,而左室射血分数保留的心衰对于发病 率和死亡率的影响至今不清。 n 除了左室射血分数之外,临床也强调患者的一般 状况,容量负荷过重以及 BNP升高等。 推荐计划行非心脏手术的疑诊或确诊心衰的中高 危患者常规行经胸超声心动图和 (或 )利钠肽检查 评价左心功能 ( 类适应证, A级证据 ); 22 心力衰竭 上述患者依据相关指南推荐予 ACEI/ARB、 受体 阻滞剂、醛固酮拮抗剂和利尿剂等优化心衰的药 物治疗 ( 类适应证, A级证据 ); 初诊的中高危心衰患者强化心衰药物治疗至少 3 个月,并逐渐滴定药物至最佳剂量,尽可能改善 左室功能 ( 类适应证, C级证据 ); 心衰患者在围手术期 受体阻滞剂可继续应用,而 ACEI/ARB类药物在术日清晨可暂时停用,如继 续应用时应严密监测血压,必要时可适当补充血 容 ( 类适应证, C级证据 )。 23 高血压 n 建议对术前新诊断的高血压患者进行靶器官损 害的评价和危险分层 ( 类适应证, C级证据 ) ; n 对于高血压患者应尽量避免围手术期血压大幅 波动 ( a类适应证, B级证据 ); n 对于 12级高血压患者即 180/110 mmHg 非心脏手术不必延期,但推荐级别较低 ( b类 适应证, B级证据 )。 n 外科医生应综合患者的全身情况,权衡患者高 血压和外科风险及紧急程度后酌定。 24 瓣膜性心脏病 n 对明确或疑诊瓣膜性心脏病患者 ,在计划行中 高危非心脏手术前应进行临床和心脏超声评估 ( 类适应证, C级证据 ); n 症状明显的重度主动脉瓣狭窄患者,计划行择 期非心脏外科手术前,若患者瓣膜外科手术风 险较低,推荐行主动脉瓣置换 ( 类适应证, B 级证据 ); n 无症状的重度主动脉瓣狭窄患者,计划行择期 高危非心脏外科手术前,若患者瓣膜外科手术 风险较低,推荐行主动脉瓣置换 ( a类适应证 , C级证据 ); 25 瓣膜性心脏病 n 对明确或疑诊瓣膜性心脏病患者 ,在计划行中 高危非心脏手术前应进行临床和心脏超声评估 ( 类适应证, C级证据 ); n 症状明显的重度主动脉瓣狭窄患者,计划行择 期非心脏外科手术前,若患者瓣膜外科手术风 险较低,推荐行主动脉瓣置换 ( 类适应证, B 级证据 ); n 无症状的重度主动脉瓣狭窄患者,计划行择期 高危非心脏外科手术前,若患者瓣膜外科手术 风险较低,推荐行主动脉瓣置换 ( a类适应证 , C级证据 ); 26 瓣膜性心脏病 n 无症状的重度主动脉瓣狭窄的患者,若此前主动脉瓣未 干预,可考虑择期行中低危非心脏外科手术 ( a类适应 证, C级证据 ); n 症状明显的重度主动脉瓣狭窄患者,计划行择期非心脏 外科手术前,若患者瓣膜外科手术风险高危,推荐由经 验丰富的团地行经皮主动脉瓣置换或经皮主动脉瓣膜成 形术 ( a类适应证, C级证据 ); n 无严重心衰或左室功能不全的重度瓣膜反流的患者,可 考虑择期行中低危非心脏外科手术 ( a类适应证, C级 证据 ); n 重度二尖瓣狭窄的患者有明确肺动脉高压症状,计划择 期行中高危非心脏外科手术前可考虑行经皮二尖瓣分离 术 ( a类适应证, C级证据 )。 27 心律失常 室性心律失常的推荐:外科术前可继续应用口服抗心律失 常药物,主要应用于持续性室速患者 ( 类适应证, C级证 据 ),而室早患者并不推荐应用 ( 类适应证, C级证据 )。 室上性心律失常的推荐:外科术前可继续应用口服抗心律 失常药物,血流动力学不稳定者推荐电复律,而血流动力 学稳定的患者推荐应用刺激迷走神经或抗心律失常药物治 疗以终止室上速 ( 类适应证, C级证据 )。 缓慢心律失常和起搏治疗推荐:围手术期临时起搏治疗的 适应证同永久起搏适应证,推荐制定专人负责手术前后患 者起搏器的程控。 植入 ICD的患者如在术前关闭除颤功能 ,在手术期 间应严密心电监护并有体外除颤器备用 ( 类适应证 ,C级 证据 )。 28 肾脏疾病 n 主要针对中度或中重度慢性肾脏疾病患者预防 对比剂肾病,具体推荐措施如下: n 推荐应用等渗或低渗对比剂并在应用对比剂 前予等渗盐水持续水化 ( 类适应证, A级证据 ); n 尽量减少对比剂用量 ( 类适应证, B级证据 ); n 可考虑在应用对比剂前予碳酸氢钠水化 ( a 类适应证, A级证据 )或短期大剂量他汀治疗 ( a类适应证, B级证据 )。 29 脑血管疾病 之前 6个月内有一过性脑缺血发作 (TIA)或 卒中病史的患者在术前推荐行颈动脉或脑 血管成像检查 ( 类适应证, C级证据 ); 颈动脉疾病患者在围手术期推荐继续服用 他汀和抗血小板药物 ( a类适应证, C级证 据 ); 行非心脏手术的颈动脉疾病患者,其颈动 脉血管重建的适应证和一般人群相同 ( a 类适应证 ,C级证据 )。 30 外周动脉疾病 n 术前进行缺血性心脏病的临床评估,如合 并两个以上的危险因素,可考虑在术前行 运动心电图或负荷成像检查 ( a类适应证 , C级证据 )。 31 肺血管疾病 严重肺动脉高压患者行择期外科手术前, 应由多学科组成的经验丰富的专家团队强 化药物治疗,并在围手术期继续应用肺动 脉高压的特殊治疗药物,术后严密监测 24h( 类适应证, C级证据 ); 肺动脉高压患者如在术后右心衰竭发生进 展,推荐由经验丰富的专家团队应用利尿 剂和血管活性药物 ( 类适应证, C级证据 ) ; 32 肺血管疾病 合并 CO
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