儿科急危重症识别及应急处理PPT课件

儿科急危重病人的早期儿科急危重病人的早期 识别及应急处理识别及应急处理 儿科病人特点 1.起病急，变化快，病死率高。 2.无明确的主诉，检查不配合。 3.需要仔细观察检查分析得到结论。 4.人多事多：一个患儿 N个家属 5.医生感到紧张劳累，家属心情焦躁不安 目的目的 1.降低儿科病人的死亡率，减少后遗症 ，提高患儿的生存质量 2.避免医疗事故 急危重症定义急危重症定义 指病人的脏器功能衰竭，包括 “六衰 ”； 衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（ 两个以上称 “多脏器功能衰竭 ”），而最危 重的情况莫过于心跳骤停。 定义定义 “六衰 ” 1、 脑功能衰竭 ： 如昏迷、抽搐、脑水肿、脑疝形成、严重 脑挫裂伤、脑死亡等。 2、 各种休克 ： 由于各种原因所引起的 循环功能衰竭 ，最终 共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细 胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常 见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染 性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类 型。 3、 呼吸衰竭 ： 包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又 可分为 型呼衰（单纯低氧血症）、 型呼衰（ 同时伴有二氧化碳潴留）。 4、 心力衰竭 ： 如 急性左心衰竭（肺水肿表现） 、慢性右心衰 竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。 5、 肝功能衰竭 ： 表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化 。 6、 肾功能衰竭 ： 可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后 者又称为 “尿毒症 ”）。 急危重症的早期识别急危重症的早期识别 生命体征： “八征 ” 体温、心率、呼吸、血压、 神志、瞳孔、尿量、皮肤粘膜 10 血 压 BP blood pressure 生命八征（生命八征（ 1） 1 2 3 42 3 体 温 T temperature 呼 吸 R respiration 脉 搏 P pulse “八八 征征 ” 1、 体温 （ T）： 正常值为 36 37.2 ； 超过 37 称为发热 低于 36 称为低体温 病理生理机制病理生理机制 机体 产热 散热 发 热 外源性致热原 （ exogenous pyrogen ） 内源性致热原（ endogenous pyrogen） 发热时相发热时相 体温 上升期 高温 持续期 体温 下降期 稽留热稽留热 注意：高热惊厥 热度热度 低低 热热 37.3 38 中等度热中等度热 38.1 39 超高热超高热 41 以上以上 高高 热热 39.1 41 2.心率 (HR) 各年龄小儿心率、呼吸次数平均值各年龄小儿心率、呼吸次数平均值 年 龄 心律 次 /分 呼吸 次 /分 脉搏 ;呼吸 新生儿 120-140 40-44 3:1 1岁 110-130 30-40 3-4:1 2-3岁 100-120 25-30 3-4:1 4-7岁 80-100 20-25 4:1 8-14岁 70-90 18-20 4:1 心心 率率 正常 听诊：心音有力 心律整齐 未闻及杂音 心动过速 ： 婴儿 160/min 幼儿 140/min 儿童 120/min 原因原因 1.生理性 运动、哭闹、情绪紧张或激动等致交感神经兴奋而 使心率增快。 2.病理性 各种感染、发热、贫血、 缺 氧 、脱水、 休克 ，各种 心脏病及年长儿甲状腺功能亢进等均可使心率增快。 3.药物性 应用拟交感类药物如：肾上腺素、异丙肾上腺素， 莨菪类药物如阿托品、东莨菪碱、山莨菪碱 (654-2)及麻黄 碱类药等，心率可不同程度增快。 心动过缓：婴儿 100次 /min 1 6岁 80次 /min 6岁 60次 /min 见于心脏疾病如风湿性心肌炎和病毒 性心肌炎，脑缺氧和颅内压增高 3.呼吸呼吸 (R) 肺 通 气 肺换气 血管 肺通气 肺换 气 血管 3.呼吸 吸呼比：一般 1： 1.5-2 各年龄小儿心率、呼吸次数平均值各年龄小儿心率、呼吸次数平均值 年 龄 心律 次 /分 呼吸 次 /分 脉搏 ;呼吸 新生儿 120-140 40-44 3:1 1岁 110-130 30-40 3-4:1 2-3岁 100-120 25-30 3-4:1 4-7岁 80-100 20-25 4:1 8-14岁 70-90 18-20 4:1 注意： 呼吸频率 深度 节律的改变 （ 1） 吸气性 呼吸困难：气道阻塞 -喉、气管 、支气管的狭窄或阻塞 喉部疾患：急性喉炎、喉水肿、喉痉挛 气管疾病：异物、受压（甲状腺肿大、淋 巴结肿大、主动脉瘤压迫表现 -吸气时 ： “三凹征 ” （ 2） 呼气性 呼吸困难 支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎 特点： 呼气 费力、呼气时间延长而缓慢、伴 干罗音、哮鸣音。 （ 3）混合性呼吸困难 肺部病变广泛或胸腔病变压迫致呼吸面积减 少，影响换气功能。 呼吸节律的不规律改变应注意：中枢神经系呼吸节律的不规律改变应注意：中枢神经系 统性疾病统性疾病 4.血压血压 动脉血压与心排血量和总外周阻力有 直接的关系 ,可反映心脏的后负荷 ,心肌耗 氧量和做功 ,周围组织和器官的血流灌注 情况等 ,是判断循环功能的有用指标 新生儿：大约 70-50/30-40（毫米汞柱） 1岁以内小儿：收缩压 =月龄 2+68（毫米汞柱 ） 1岁以上小儿：收缩压 =年龄 2+80（毫米汞柱 ） 舒张压 舒张压 =收缩压的 2/3 小儿血压高于以上标准 20mmhg为高血压，低于 以上标准 20mmhg为低血压 儿童高血压发病率为儿童高血压发病率为 1 2 60%为肾性高血压为肾性高血压 急性低血压注意 休克 休克（ Shock） 系指各种致病因素作用引起有效循环血容量急 剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组 织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征 儿科特别注意： 感染性休克 和 过敏性休克 分分 类类 休 克 病 因 分 类 血 流 动 力 学 分 类 神经源性休克神经源性休克 过敏性休克过敏性休克 感染性休克感染性休克 心源性休克心源性休克 低血容量性休克低血容量性休克 心外阻塞性休克心外阻塞性休克 心源性休克心源性休克 分布性休克分布性休克 低血容量性休克低血容量性休克 临床特点临床特点 分期分期 根据临床表现 休克代偿期 休克抑制期 精神紧张、烦躁 面色苍白、手足湿冷 心动过速 脉压减小、尿量减少 神志淡漠、反应迟钝 口唇发绀、皮肤花斑 血压下降、脉压更小 无尿、代谢性酸中毒、 DIC 休克纠正 休克抑制期 休克代偿 MODS 33 皮肤粘膜 skin 可直肠灌注可直肠灌注 优点：见效迅速（ 13内见效），对 85%90% 发作有效 缺点：维持疗效短暂（ 1/21小时）， 特异体质性可抑制呼吸 惊厥的急救惊厥的急救 苯巴比妥钠（鲁米那）： 510mg/（ kg 次），肌注或静推 ,肌注 2030 分钟、静注 510分钟见效 安定 +苯巴比妥钠 咪达唑仑： 0.20.3mg/kg，最大不超过 10mg，静推 10%水合氯醛： 0.5ml/kg（ 50mg/kg），口服或灌肠 小儿心肺复苏小儿心肺复苏 心肺脑复苏的概念 心肺脑复苏（ cardiopulmonary-cerebral resuscitation,CPCR)是指任何原因引起的呼吸和循环功能 衰竭、心跳呼吸停止时，在体外必须紧急采取措施，尽快 恢复呼吸和循环的有效功能，从而促进脑有效功能的恢复 。 儿科 “生命链 ” Step1:加强预防 (Prevention) Step2:及早心肺复苏 (Early CPR) Step3:及早求救 (Early EMS) Step4:及早高级生命支持 (Early ALS) 有效的心肺复苏能成功地挽救生命，提高存活率，减 少致残率 儿科心肺复苏的内容 儿科基本生命支持： PBLS pediatric basic life support 儿科高级生命支持： PALS pediatric advance life support 儿科持续生命支持： PPLS pediatric prolonged life support 儿科基本生命支持： PBLS pediatric basic life support PBLS的概念 时限：在心跳呼吸停止后 四分钟内 即开始 PBLS， 八分钟内 给予 PALS，可获得较高的复苏成功率。 定义：徙手（或初步）心肺复苏，即指不用任何设备维持 气道通畅、支持呼吸及循环，是心肺复苏最初而关键的方 法 和阶段，是将人工呼吸和胸外按压这两项技术结合中单 独进行，直至给予高级生命支持前。 PBLS的程 序 2010指南指南 :NEW! CABDEs的复苏程序观察、评估、干预、再评估的过程 2005年指南 ABCDEs的复苏程序 -A:开放气道 Airway -B:呼吸支持 Breathing -C:心脏按压 Compressions -D:电击除颤 Defibrillation -E:重复评估 Evalution 有效的胸外心脏按压 2005指南指南 “用力按压 ”： 按压幅度约为 1/31/2胸廓厚度 “快速按压 ”：按压频率约 100 次 /分 （新生儿 120次 /分） 胸廓按压过程中应尽量减少 按压中断 保证每次按压后胸廓回弹至 原来位置（ b类） ,使心脏 充分充盈 NEW! 2010指南 “用力按压用力按压 ”：按压幅度：按压幅度 至少至少 1/3前后径大约 5厘米 “快速按压 ”：按压频率 至少至少 100次次 /分分 （新生儿 120次 /分 ）（ a类） 胸廓按压过程中应尽量减少 按压中断， 尽可能将中断控尽可能将中断控 制在制在 10秒以内秒以内 保证每次按压后胸廓回弹至 原来位置（ b类） ,使心脏 充分充盈 ,医务人员每医务人员每 2分钟分钟 交换一次按压职责交换一次按压职责 胸外心脏按压方法 新生儿双手在乳线水平以下环绕胸廓，两个 大拇指按压，下压 1/3-1/2，大约 4厘米 2010 NEW! 胸外心脏按压方法 婴幼儿：两乳头连线的中点下（原：两乳头连线 点下一横指） ，两个手指，下压 至少至少 1/3胸廓厚度，大约 4厘米。厘米。 2010 NEW! 建议： 一般按压频率一般按压频率 至少至少 100次次 /分分 （新生儿（新生儿 120次次 /分）分） 按压和松弛时间为按压和松弛时间为 1： 1 控制按压停止时间控制按压停止时间 10秒秒 ，停止按压将会降低冠状，停止按压将会降低冠状 动脉的压力动脉的压力 无论氧合和通气情况如何，心率低于无论氧合和通气情况如何，心率低于 60次次 /分或有分或有 低灌注征象立即进行按压低灌注征象立即进行按压 2010 NEW! 2010 NEW! 按压通气比：按压通气比： 1人进行成人心肺复苏：人进行成人心肺复苏： 30:2 2人进行成人心肺复苏：人进行成人心肺复苏： 30:2 1人进行儿童心肺复苏：人进行儿童心肺复苏： 30:2 （ b类）类） 2人进行小婴儿或儿童心肺复苏人进行小婴儿或儿童心肺复苏 ： 15:2（原：（原： 5： 1） 新生儿复苏：新生儿复苏： 3： 1 CABDE-A A:airway 开放气道开放气道 开放气道：压额 -抬下颌法（ a类） 一手置前额，将头部置于一手置前额，将头部置于 向后倾斜的枕中位，颈部向后倾斜的枕中位，颈部 仰伸仰伸 用其余四指将下颌向上前用其余四指将下颌向上前 轻轻抬起轻轻抬起 注意：保持张嘴且勿将下注意：保持张嘴且勿将下 巴周围松软的组织向上推巴周围松软的组织向上推 CABDE-B B:breathe 建立呼吸建立呼吸