代谢性酸中毒的诊断程序和乳酸性PPT课件

代谢性酸中毒的诊断程序代谢性酸中毒的诊断程序 和乳酸性酸中毒和乳酸性酸中毒 1 代谢性酸中毒的诊断步骤代谢性酸中毒的诊断步骤 u确定是否存在代谢性酸中毒确定是否存在代谢性酸中毒 * u通气反应是否适当通气反应是否适当 * uAG的变化的变化 2 代谢性酸中毒 是 不升高 升高 =HCO3-下降 升高 HCO3-下降 NaHCO3丢失 消化道 肾脏 间接丢失 是 不是 不是 是 是 不是 是 否 甲醇乙醇乙烯乙二醇 B、 D型乳酸酸中毒、其它酸 否 呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒 代谢性碱中毒 酮症酸中毒 -乳酸性酸中毒 肾功能衰竭 PaCO2是否相应下降 AG是否升高 血浆酮体是否强阳性 是否缺氧 GFR是否下降 血浆渗透间隙是否升高 3 乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 4 概述概述 u 正常机体每日产生约正常机体每日产生约 1500mmol/L乳酸盐乳酸盐 丙酮酸盐丙酮酸盐 +NADH+H+乳酸盐乳酸盐 +NAD+ u 乳酸盐的代谢乳酸盐的代谢 主要通过肝（主要通过肝（ 60%）、肾（）、肾（ 30%）转化为葡萄糖）转化为葡萄糖 乳酸盐氧化乳酸盐氧化 u 正常血浆乳酸盐的浓度为正常血浆乳酸盐的浓度为 1mmol/L u 肾阈值约肾阈值约 5-6mmol/L 5 u乳酸生成过多或乳酸代谢障碍引起乳酸生成过多或乳酸代谢障碍引起 高乳酸血症：血浆乳酸盐浓度高乳酸血症：血浆乳酸盐浓度 2-5mmol/L 乳酸性酸中毒：血浆乳酸性酸中毒：血浆 PH5mmol/L 6 乳酸酸中毒的分型乳酸酸中毒的分型 （ Cohen 和和 Wood， 1976） uA型乳酸性酸中毒型乳酸性酸中毒 :伴有组织低灌流或缺氧伴有组织低灌流或缺氧 uB型乳酸性酸中毒型乳酸性酸中毒 :不伴有组织低灌流或缺氧，分不伴有组织低灌流或缺氧，分 3型型 B1：伴基础疾病：伴基础疾病 B2：药物或中毒所致：药物或中毒所致 B3：先天代谢缺陷所致：先天代谢缺陷所致 7 表表 1 乳酸性酸中毒的病因分类乳酸性酸中毒的病因分类 A型乳酸性酸中毒：型乳酸性酸中毒： 缺氧性肌肉活动：剧烈运动、惊厥缺氧性肌肉活动：剧烈运动、惊厥 组织低灌注：休克（败血症、心源性、低容量性）、急组织低灌注：休克（败血症、心源性、低容量性）、急 性心衰、局部低灌流（肠系膜缺血）性心衰、局部低灌流（肠系膜缺血） 组织氧的传送减少：严重贫血、一氧化碳中毒、低氧血症组织氧的传送减少：严重贫血、一氧化碳中毒、低氧血症 B型乳酸性酸中毒：型乳酸性酸中毒： B1：糖尿病、白血病、淋巴瘤、：糖尿病、白血病、淋巴瘤、 AIDS 、 肝硬化肝硬化 B2：降糖灵、氰化物、：降糖灵、氰化物、 B-激动剂、甲醇、输注硝普激动剂、甲醇、输注硝普 钠、酒精中毒、抗逆转录病毒药物钠、酒精中毒、抗逆转录病毒药物 ,可卡因可卡因 B3：各种酶的缺陷，如丙酮酸脱氢酶缺陷：各种酶的缺陷，如丙酮酸脱氢酶缺陷 8 糖原糖原 葡萄糖葡萄糖 丙氨酸丙氨酸 6-磷酸果糖磷酸果糖 1， 6二磷酸果糖二磷酸果糖 丙酮酸丙酮酸 乳酸乳酸 磷酸烯醇式丙酮酸磷酸烯醇式丙酮酸 氨基酸氨基酸 脂肪酸脂肪酸 草酰乙酸草酰乙酸 乙酰辅酶乙酰辅酶 A 草酸草酸 三羧酸 循环 丙酮酸的代谢丙酮酸的代谢 乳酸脱氢酶 丙酮酸脱氢酶 复合体丙酮酸 羧化酶 果糖 -1， 6 二磷酸酶 磷酸烯醇式丙酮酸 羧基激酶 磷酸果糖激酶 丙酮酸激酶 9 碳水化合物中间代谢缺陷伴乳酸性酸中毒碳水化合物中间代谢缺陷伴乳酸性酸中毒 乳酸性酸中毒发生于碳水化合物代谢缺陷，这种缺陷乳酸性酸中毒发生于碳水化合物代谢缺陷，这种缺陷 干扰了丙酮酸转化为葡萄糖（通过糖原异生）或转化为二干扰了丙酮酸转化为葡萄糖（通过糖原异生）或转化为二 氧化碳和水（通过三羧酸循环的线粒体酶）氧化碳和水（通过三羧酸循环的线粒体酶） 1型糖原累积征、果糖型糖原累积征、果糖 1， 6-磷酸脱氢酶和磷酸烯醇式磷酸脱氢酶和磷酸烯醇式 丙酮酸羧基激酶缺陷丙酮酸羧基激酶缺陷 : 低血糖伴有乳酸性酸中毒低血糖伴有乳酸性酸中毒 丙酮酸脱氢酶复合体缺陷、呼吸链缺陷和丙酮酸羧化丙酮酸脱氢酶复合体缺陷、呼吸链缺陷和丙酮酸羧化 酶缺陷是丙酮酸代谢途径疾病，引起乳酸性酸中毒酶缺陷是丙酮酸代谢途径疾病，引起乳酸性酸中毒 乳酸性酸中毒可发生于脂肪酸氧化缺陷、维生素乳酸性酸中毒可发生于脂肪酸氧化缺陷、维生素 H利用利用 疾病疾病 10 乳酸性酸中毒的治疗乳酸性酸中毒的治疗 u 尽可能地诊断和纠正基础疾病尽可能地诊断和纠正基础疾病 u 恢复充足的组织供氧恢复充足的组织供氧 u 维生素维生素 B1 u 碳酸氢钠的使用碳酸氢钠的使用 :有争议有争议 引起的代碱可能导致乳酸产生增多引起的代碱可能导致乳酸产生增多 研究证明对转归无改善研究证明对转归无改善 开始剂量为开始剂量为 1/3-1/2细胞外细胞外 HCO3-不足的计算值不足的计算值 纠酸达到动脉纠酸达到动脉 PH7.20即可即可 ,以免引起碱中毒以免引起碱中毒 严重缺氧时严重缺氧时 ,应缓慢输注应缓慢输注 ,以避免呼吸性酸中毒以避免呼吸性酸中毒 u THAM u Carbicard u 二氯醋酸二氯醋酸 11 谢谢 谢谢谢谢 谢谢 12 通过检测通过检测 H+ 升高和升高和 HCO3- 下降来确认下降来确认 * H+ + HCO3- H2O+CO2 添加酸添加酸 丢失丢失 HCO3- 呼出呼出 新的阴离子新的阴离子 无新的阴离子无新的阴离子 (AG增大增大 ) (AG正常正常 ) 13 进行性代酸病人伴或不伴有充分过度通气进行性代酸病人伴或不伴有充分过度通气 ,血浆血浆 H+情况情况 * 有充分过度通气有充分过度通气 无过度通气无过度通气 HCO3- PaCO2 H+ PH PaCO2 H+ PH mmol/L kPa(mmHg)nmol/L kPa(mmHg)nmol/L 20 35 42 7.38 40 48 7.32 15 30 50 7.30