儿科疾病的治疗原则小儿液体疗法ppt课件

儿科疾病的治疗原则 学习目的 1.了解儿科护理的基本原则和儿童基本膳食种类 2.熟悉小儿药物治疗的特点、药物选择、给药途径 3.掌握小儿药物剂量计算的方法 1 儿科治疗 饮食治疗 药物治疗 心理治疗 儿科护理： 3分治疗、 7分护理 综合治疗 儿科疾病的综合治疗原则： 2 一、儿科护理 1.细微的临床观察： 患儿一般状态、表现、动作、哭声 病 情变化和诊断线索。 2.合理的病室安排： 病室清洁，按年龄、病种安排。 3.规律的病房生活： 治疗和诊断操作尽可能集中进行。 4.预防医源性疾病 ：病室、医护人员、设备等注意消毒和无 菌操作。 5.重视心理护理： 安慰，可亲，友好。 儿科护理是治疗的重要环节，儿科医师应 关心和熟悉护理工作，与护理人员密切协作。 3 二、饮食治疗 1.一般饮食 2.特殊饮食 3.胃肠外营养 少渣饮食 高蛋白饮食 低蛋白饮食 少盐或无盐饮食 低脂饮食 低热能饮食 特殊乳制品 营养支持治疗 4 三、药物治疗 1.小儿药物治疗的特点 （ 1）药物作用和耐受性存在差异 : 巴比妥类、吗啡 、 四环素 在幼儿脑组织浓度高； 吗啡 对婴幼儿呼吸中枢抑制作用很强。 （ 2）肝肾功能不足 : 新生儿、早产儿肝脏解毒功能和肾脏排泄功能不成 熟， 磺胺类、 VitK3可致高胆红素血症， 氯霉素 可致 “灰婴综合征 ”。 （ 3）慎重：药物选择、剂量、给药途径 5 2.小儿药物选择注意事项 (1)抗生素：严格掌握适应症，切忌滥用。 (2)激素：严重的副作用；水痘患儿禁用激素。 (3)孕期及哺乳期用药：阿托品、苯巴比妥、水杨酸盐可经 母乳影响婴儿，须慎用。 (4)其他：退热药、镇静止惊药、镇咳止喘药（新生儿、小婴 儿慎用氨茶碱）、止泻药等 ，均应严格掌握指征。 6 3.给药方法 根据年龄、病种和病情选择： (1)口服法： po，最常用。防止呛咳、误吸。 (2)注射法： im 肌肉、 iv/ivgtt静脉、 ih皮下等。 (3)外用法：软膏最多，也有水剂、混悬剂、粉剂等。 (4)其他：雾化吸入、灌肠、鼻饲法、含漱等。 4.药物剂量计算 (1)按体重计算 剂量患儿体重 每日（次）每公斤体重所需药量 (2)按体表面积计算：准确，但计算复杂，不常用。 (3)按年龄计算：不准确，营养类药物可以用此法。 (4)按成人剂量折算：不常用。 计算出剂量后，应与病儿具体情况相结合 7 心理和情绪障碍可能是疾病的原因，亦可能是疾病的后果 疾病状态下，患儿容易焦虑、紧张甚至恐怖 重视儿童心理特点 四、心理治疗 8 第四节 小儿液体疗法 学习目的 1.掌握：小儿水、电解质和酸碱平衡紊乱的临床表现； 小儿腹泻的液体疗法。 2.熟悉：小儿水、电解质、酸碱平衡紊乱的病理生理； 液体疗法常用溶液的组成及临床应用。 3.了解：小儿体液平衡的特点。 9 Questions 1. 很多时候，对小儿实施治疗要输液，那么，输液有 什么作用呢？输液的量是怎么确定的？输液瓶中应该加入哪 些药物？ 2. 一个 1.5岁的小儿，患了重度腹泻，我们应该给他输 什么样的液体呢？ 10 各年龄期体液的分布（占体重的各年龄期体液的分布（占体重的 % ） 55 60510 1540 45成人成人 65520402 14岁岁 70525401岁岁 8054035新生儿新生儿 血浆血浆间质液间质液 体液总量体液总量 细胞外液细胞外液 细胞内液细胞内液年龄年龄 一、小儿体液平衡的特点 (一 ) 体液的总量和分布 11 小儿体液中电解质的组成与成人相似： 细胞外液： Na+、 Cl-、 HCO3- 细胞内液： K+、 Mg2、 HPO42- Protein 新生儿特点： 1、生后数天内血钾、氯、磷及乳酸偏高； 血钠、钙、重碳酸盐较低。早产儿更低。 2、新生儿生后数天排 H+能力差，易出现酸中毒。 (二 )体液的电解质组成 12 (三 )小儿水代谢的特点 水的需要量大，交换率快，不显性失水多 (为成人的 2倍 ) 小儿体液调节功能差，肾脏的浓缩和稀释功能不成熟 小儿每日水的需要量小儿每日水的需要量 13 不同情况小儿的不显性失水量不同情况小儿的不显性失水量 14 入水不足或丢失过多引起的体液总量尤其是细胞外液量的减 少，同时有电解质的丢失。 1.脱水程度 二、水、电解质、酸碱平衡紊乱 (一 ) 脱水 15 2.脱水性质 根据水和电解质丢失比例不同 （主要是血清钠） ，分为 3种： 16 3.不同性质脱水的特点 n 等渗性脱水等渗性脱水 临床表现为一般的脱水症状。多见于急性吐泻临床表现为一般的脱水症状。多见于急性吐泻 ，是临床最常见的脱水类型。，是临床最常见的脱水类型。 n 低渗性脱水低渗性脱水 ： 细胞外液呈低渗状态，水分渗入细胞内，使细胞外液呈低渗状态，水分渗入细胞内，使 细胞外液量进一步减少，故症状细胞外液量进一步减少，故症状 明显明显 ，易发现休克，但口渴，易发现休克，但口渴 不明显不明显 。主要见于吐泻较久、口服或静滴大量不含钠的液体。主要见于吐泻较久、口服或静滴大量不含钠的液体 等。等。 n 高渗性脱水高渗性脱水 细胞外液呈高渗状态，水分从细胞内移向细胞 外，故细胞皱缩，但可使细胞外液量得到部分补偿，故症状 轻 ，但患儿皮肤粘膜干燥、口渴 明显 、高热、烦躁、肌张力 增强、惊厥等，甚至脑血管破裂出血、血栓。多见于呕吐重 、饮水少、高热、多汗、静滴过多含钠液等。 17 低渗性脱水低渗性脱水 血血 Na+150mmol/L H2O H O 2 Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+Na+ 18 复习复习 机体通过体内缓冲系统和肺、肾的调节，而维机体通过体内缓冲系统和肺、肾的调节，而维 持体液的酸碱平衡（持体液的酸碱平衡（ pH7.35 7.45）。）。 细胞外液中细胞外液中 pH主要取决于最重要的缓冲对主要取决于最重要的缓冲对 HCO3 -和和 H2CO3的比值，正常为的比值，正常为 20： 1。比值改变即出现酸。比值改变即出现酸 碱平衡紊乱。碱平衡紊乱。 (二二 ) 酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱 19 1.代谢性酸中毒 （ 1）常见原因 碱性物质丢失过多 ： 腹泻，肠道引流；肾小管酸中毒；应用碳酸酐 酶抑制剂或醛固酮拮抗剂 酸性物质过多 ： 饥饿、缺氧、休克、 糖尿病酮症酸中毒等； 长期服 氯化钙、氯化镁等 最常见，细胞外液 H 增加 /HCO3 减少 + - （ 2）分度 HCO3 轻度 18 13 mmol/L 中度 13 9 mmol/L 重度 5.5mmol/L (1)神经肌肉兴奋性降低：精神萎靡、嗜睡，肌无力，腱 反射减弱或消失，迟缓性瘫痪、尿潴留。 (3)消化系统：恶心、呕吐、腹痛。 (2)心血管： 心肌 收缩无力，心律失常，心脏停搏。 ECG改变 早 ， T波高尖， S-T段压低， P波变平或消失， P-R间期延长。 去除病因去除病因 停用含钾药物停用含钾药物 紧急治疗紧急治疗 2.临床表现临床表现 ： 钾入量过多钾入量过多 钾排出减少钾排出减少 钾分布异常钾分布异常 3.治疗治疗 24 复习复习 溶液的渗透压取决于溶液中溶质的颗粒数。非溶液的渗透压取决于溶液中溶质的颗粒数。非 电解质在溶液中不能离解，故颗粒数即其单个分子电解质在溶液中不能离解，故颗粒数即其单个分子 本身；电解质在溶液中能离解为本身；电解质在溶液中能离解为 2个以上的离子，故个以上的离子，故 电解质溶液的渗透压取决于离解的离子数。电解质溶液的渗透压取决于离解的离子数。 溶液渗溶液渗 透压常用透压常用 mmol/L表示。血浆渗透压的正常值为表示。血浆渗透压的正常值为 280 320mmol/L 溶液的渗透压溶液的渗透压 溶质浓度溶质浓度 (g/dl)1000(mg)10(L) 离子数离子数 溶质的分子量溶质的分子量 临床上，液体渗透压对机体的影响，常用临床上，液体渗透压对机体的影响，常用 “张力张力 ”来表示，故可认为：来表示，故可认为： “张力张力 ” “渗透压渗透压 ” 三、液体疗法 的 常用溶液 25 n 5 G.S为等渗液，为等渗液， 10 G.S为高渗液。为高渗液。 (一一 )非电解质溶液非电解质溶液 glucose （ G.S.） 分子式 C6H12O6 分子量 180 葡萄糖氧化： G.S.在体内氧化后生成在体内氧化后生成 H O和和 CO ，故，故 为无张力溶液，不能维持渗透压。为无张力溶液，不能维持渗透压。 用途：补充水分和能量。 用途：补充水分和能量。 26 (二 )电解质溶液 1、 0.9 NaCl： 又称生理盐水，为等张液 2、 Ringer 液 ： 又叫复方氯化钠溶液，为等 张液，钠、氯离子含量与 0.9%NaCl相同，同 时含有 K+和 Ca+。 缺点 ：大量输注可使血氯增高，而产生高氯 性酸中毒。 3、 5%碳酸氢钠溶液： 高张液，用于纠正酸中毒。 1.4 SB为等张液， 5%SB用 G.S.液稀释 3.5倍即为 1.4%SB 。4、 10 KCl： 高涨液 27 (三 )混合溶液 根据临床需要，矫正单一溶液的缺点，将各种等渗溶液和 葡萄糖溶液按不同比例配制而成。 一般配比顺序是盐：糖：碱 。 混合溶液张力计算 ：在混合溶液中，等渗电解质溶液占 总份数的几份，那么该混合溶液就是几分之几张的。 28 (四 )口服补液盐 WHO推荐，专用于治疗急性腹泻合并脱水患儿，简便易行 ，经济实用，效果良好。 配方： NaCl 3.5g， NaHCO3 2.5g， KCl 1.5g，葡萄糖 20g ，加水到 1000ml。 ORS为 2/3张 , Na+90mmol/L, K+20mmol/L,Cl-80mmol/L， HCO3-30mmol/L，葡萄糖 111mmol/L。 适用于 轻、中度脱水无严重呕吐者 ，也可用于 预防脱水 。 应用过程中，因其张力较高，可让患儿多喝开水。 29 四、液体疗法 (一 )口服补液 ORS，用于预防脱水和纠正轻度脱水。主要补充累积损失 量和继续损失量。补充累积损失量轻度脱水 50 80mL/kg，中 度脱水 80 100mL/kg，少量频服，在 12h内喂完。 也可用米汤加盐口服补液： 500mL米汤 1.75g盐。 不适宜于新生儿。 目的： 纠正水、电解质和酸碱紊乱，维持正常生理功能。 原则： 补其所失，供其所需，纠其所偏。 内容： 补充累积损失、继续损失、生理需要量。 30 (二 )静脉补液 适应证：严重呕吐、腹泻，伴中、重度脱水的患儿 关键： 入院后第 1d补液，包括累积损失量，继续损失量， 生理需要量。 具体实施： 3定、 3先、 2见 定量、定性、定速；先盐后糖、 先浓后淡、先快后慢；见尿补钾、见惊补钙 。 1.补充累积损失量 即发病后水和电解质总的损失量 (1)定量： 根据脱水程度决定。轻度脱水补 30 50mL/kg，中度 脱水补 50 100mL/kg，重度脱水补 100 120mL/kg。先给 2/3量 ，学龄前期及学龄期小儿补液量应酌减 1/4 1/3 。 31 (2)定性： 根据患儿脱水性质确定所用液体的性质（张力高低 ）。低渗性脱水应补 2/3张液，等渗性脱水应补 1/2张液，高渗 性脱水应补 1/3 1/5张液。当临床上判断脱水性质有困难时， 可先按等渗性脱水处理。 (3)定速： 根据脱水程度和性质决定输液的速度。累积损失量 应于 8 12h补完，约 8 10mL/(kgh)。重度脱水伴有明显周围 循环障碍者，开始先用等渗含钠液 (2:1液 )，按 20mL/kg(总量 不超过 300mL)，于 0.5 1h内快速静脉输入，以达扩容目的。 低渗性脱水输液速度可稍快；高渗性脱水输液速度宜稍慢，否 则易引起脑细胞水肿。 2.继续损失量 第 1d内吐泻等症状造成的体液丢失，应补充。腹泻患儿 应根据病情评估，一般按 10 40mL/(kg d)计算，用 1/3 1/2张含钠液于 24h内均匀静脉滴入，同时应注意钾的补充。 32 3.生理需要量 应包括热量、液量和电解质 3个方面： 葡萄糖：应 5g/(kgd)。 每日需水量：基础代谢的基本需要，则应为 60 80mL/(kgd) 钠、钾、氯：适当考虑。 病情允许时应尽量口服，不能口服者可静脉滴注生理维持 液 (1/5张 1/4张含钠液，含 0.15%氯化钾 )。 高热、呼吸快、惊厥患儿适当增加进水量。 以上三部分有机综合后：以上三部分有机综合后： n 婴儿：婴儿： n 轻度脱水需补充轻度脱水需补充 90 120mL/kg； n 中度脱水需补充中度脱水需补充 120 150mL/kg； n 重度脱水需补充重度脱水需补充 150