单病种与临床路径ppt课件

单病种质量控制与临床路径管理 1 主要内容： 一、单病种质量管理简介 二、我院单病种质量管理 三、临床路径的起源和发展 四、我院临床路径管理 2 三级综合医院评审标准实施细则 （ 2011 ） 第一章和第四章 关于单病种和临床路径共 11个条款， 52个评审要 素。 第七章 日常统计学评价 第三节 单病种质量控制指标 关于单病种质量管理共涉及 10个临床科室： 心内科、呼吸科、神经内科、骨科、普通外科、妇产科、神经外 科、儿科、小儿外科和急诊科。 关于临床路径管理涉及 所有的临床科室 (感染科和 ICU除外） 。 单病种和临床路径管理机构： 医疗质量管理科 3 第一部分 4 一、单病种质量管理的定义和作用 什么是单病种质量管理？ 是以病种为管理单元的 全过程质量管理 ， 采用 在诊断、治疗、转归等方面具有共性和某些医疗 质量指征具有 统计学特性的指标 ， 用数据进行质 量管理评价的方法 ，可以进行纵向（医院内部） 和横向（医院之间）比较。 5 单病种质量管理的作用 一、能对疾病诊疗进行过程质量控制 二、是评价医师诊疗行为是否规范，是否合理的重要方法 三、作为医院现场评审中个案与系统追踪检查的重要内容 ，在某种程度上反映了医疗质量的变化趋势，是反映全 院医疗质量管理能力的一个重要新途径 6 7 卫生部办公厅关于印发第一批单病种质量控制指标 的通知 （卫办医政函 2009 757号 ) 一、急性心肌梗 二、心力衰竭 三、社区获得性肺炎 (住院、成人） 四、脑梗死 五、髋关节置换术 膝关节置换术 六、冠状动脉旁路移植术 8 卫生部办公厅关于印发第二批单病种质量控制指标 的通知 （卫办医政函 2010 909号 ) 一、围手术期预防感染质量控制指标 (一 )单侧甲状腺叶切除术 (二 )膝半月板切除术 (三 )经腹子宫次全切除术 (四 )剖宫产术 (五 )腹股沟疝单侧 /双侧修补术 (六 )阑尾切除术 (七 )腹腔镜下胆囊切除术 (八 )闭合性心脏瓣膜切开术 (九 )动脉内膜切除术 (十 )其他颅骨切开术 (十一 )足和踝关节固定术和关节制动术 (十二 )椎间盘切除术或破坏术 二、肺炎 (儿童、住院 )质量控制指标 9 一、剖宫产质量控制指标 适用手术与操作 ICD-9-CM-3编码：子宫下段剖宫产术 ICD-9-CM-3： 74.1 二、慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）住院质量控制指标 适用病名 ICD-10编码 : （一） ICD-10： J44.000慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染 （二） ICD-10： J44.100未特指的慢性阻塞性肺病伴有急性加重 （三） ICD-10： J44.101慢性阻塞性肺气肿性支气管炎伴急性加重 三、围手术期预防深静脉血栓质量控制指标 适用手术与操作 ICD-9-CM-3编码 : （一）心脏瓣膜置换术 ICD-9-CM-3:35.2 （二）脊柱融合术 ICD-9-CM-3:81.35、 81.36 卫生部办公厅关于印发第三批单病种质量控制指标 的通知 （卫办医政函 2012 376号 ) 什么样 的病例 要上报 ？ 10 社区获得性肺炎（ ICD-10 J13-J15， J18） （一）符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。 （二）氧合评估。 （三）病原学诊断。 （四）入院 4小时内接受抗菌药物治疗。 （五）起始抗菌药物选择。 （六）初始治疗后评价与处理。 （七）抗菌药物疗程（用药天数）。 （八）为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康教育。 （九）符合出院标准及时出院。 （十）患者住院天数与住院费用。 11 围手术期预防感染质量控制指标 1.手术前预防性抗菌药物选用一、二代头孢菌素； 2.预防性抗菌药物在手术前一小时内开始使用； 3.手术时间超过 3小时或失血量大于 1500ml，术中可给予第 二剂； 4.择期手术在结束后 24、 48、 72小时内停止预防性抗生素使 用的时间； 5.手术野皮肤准备与手术切口愈合。 12 三、上报流程和要求 卫生部办公厅 关于开展单病种质量管理控制工 作有关问题的通知 （卫办医政函 2009 757 号） 自 2009年 10月 8日起， 各 三级医院在完成上述病 种每例诊疗后 10日内 ，使用我部统一分配的用户 名和密码，登录 “单病种质量管理控制系统 ” 进行 相关病例信息报送工作。 13 PDCA 规范临床诊疗评价与反馈 第二部分 明确控制指标 抽查与督导 14 一、建章立制 院部层面 ：制订单病种管理制度，单病种质量管理 工作领导小组和专家组负责单病种质量管理的总体 研究、协调工作和技术指导。 下设办公室 ：医疗质量管理科负责日常管理工作 科室层面 ：单病种质量管理小组 ,负责单病种质量管 理诊疗规范的具体执行、落实和上报工作。 15 汕头大学医学院第二附属医院 单病种领导小组成员 组 长：王长智 副组长：杨 伟 王新家 刘 峰 方建新 王朝翔 成 员：陈立曙 林广裕 魏睿宏 程红球 邓利芝 王 伟 陈 薇 翟玉霞 庄霖鹏 宋 梅 戴建 陈维荣 陈佩珊 刘 克 陈林兴 郑文斌 符红波 谢 杨 秘 书：黄静娥 16 汕头大学医学院第二附属医院 单病种专家小组成员 组 长：王新家 副组长：王 伟 陈立曙 成 员：刘 克 陈 薇 刘忆星 宋 梅 徐小华 林广裕 李伟中 林丽敏 刘 斌 谢泽 宇 陈维荣 陈业晞 陈耿臻 李建宏 陈文荣 陈 瑶 陈佩 珊 程红球 17 二、培训考核 18 三、规范文本，收集数据分析 19 四、第二季度检查情况通报 本季度抽查了 5月已出院单病种病人，总例数 473例，抽查 142例，占 30.02%。 共抽查 376项指标，符合达到 80%以上的指标 209项（占 55.59%），比上季度指标有所提高的 45项（占 11.97%） 。符合低于 60%的指标 31项 （占 8.24%）。 抽查核心指标 120项，核心指标符合 80%以上 65项（占 54.17%）。核心指标比上季度指标有所提高的 21项（占 17.5%）。核心指标符合 60%以下 15项 （占 12.5%），各 科室核心指标完成比例如下： 20 临床科室 病种 核心指标达标率 儿科 1病区 儿童住院社区获得性肺炎 50% 儿科 2病区 50% 神经内科 1病区 缺血性脑卒中 /脑梗死 100% 神经内科 2病区 100% 呼吸内科 住院（成人）社区获得性肺炎 50% 心血管内科 1病区 心力衰竭 50% 急性心肌梗死 100% 心血管内科 2病区 心力衰竭 100% 急性心肌梗死 100% CCU病区 心力衰竭 50% 急性心肌梗死 62.50% 21 临床科室 病种 核心指标达标率 骨外科 髋关节置换术 85.71% 膝关节置换术 100% 膝半月板切除术 66.67% 足和踝关节固定和关节制动术 66.67% 骨关节科 髋关节置换术 100% 椎间盘切除术 100% 普外 1病区 腹腔镜下胆囊切除术 33.33% 普外 2病区 50% 普外 4病区 33.33% 妇科 经腹子宫次全切除术 50% 22 五、临床科室应准备资料 1.有院级和科室单病种管理制度。 2.对相关的科室人员实施 “单病种质量管理 ”教育、培训与考核。 3.本科室单病种目录、各病种质量控制指标。 4.有单病种病例登记本（单病种质量患者管理汇总表）。 5.每例单病种病例有进行网络直报，无漏报。 6.每例单病种病人需填写单病种 “医院自我评价简表 ” 。 7.每月 /每季度 /年度填写 “单病种质量统计指标 ”。 8.定期（每季度 /年度）召开会议监控本科室实施情况并记录在单病种质控小组活动记录本。 9.每季度单病种质量总结，卫生经济学分析、网络上报完成情况等进行总结分析、体现持续改进。 10.每季度出院病人按照一定比例填写 临床路径和特定（单）病种患者感受评价用表 ，科室保存 。 11.每季度医护人员按照一定比例填写 临床路径和单病种质控的评价表 ，科室保存。 12.单病种指导用书。 23 总结 单病种质量管理的目的 ： 1.学习推广国际质量管理的新 理念和新方法； 2.用评价病种质量来考核医院的医疗质 量； 3.探索医院质量管理与评价的新模式； 4.全面促进 医院质量管理体系的持续改进。 单病种质量控制工作是 三级综合医院等级评审工作的重 中之重 （是单项否决指标之一 ),事关我院等级评审的成 败，必须引起科主任和单病种质量管理员的高度重视。 24 第三部分 25 一、临床路径的概念 卫计委采纳的临床路径概念 临床路径 （ Clinical Pathway or Clinical Paths）是指由 医疗、护理和相关专业的人员 在疾病诊断明确以后 ，针对某个诊 断或某种手术制定的具有 科学性 和 时间顺序性 的 患者照顾计划 。 临床路径的核心是将某种疾病（手术）关键性的检查、治疗 、护理等活动 标准化， 确保患者在正确的时间，正确的地点，得 到正确的诊疗服务， 以期达到最佳治疗效果。 目的： 1.规范医疗服务行为。 2.减少医疗浪费。 3.使患者获得适宜的医疗服务。 26 二、临床路径的起源和发展 社会背景 上有政策 美国， 20世纪 60年代人均医疗费用为每年 80美元，到 80年代 末上涨到每年 1710美元，增长近 21倍，医疗费用的急速上涨给 美国国家财政带来相当大的压力。 为控制医疗费用增长，美国政府于 1983年 10月 1日确定了 “诊断相关分组 （ DRGs）为付款基础的定额预付款制 （ DRGs-PPS） ”。 27 临床路径的诞生 下有对策 临床路径发源于应用于工业领域的 “ 关键路径法 Critical Pathsmethod， CPM） ” ，是美国杜邦公司在 1957年为新建化 工厂而提出的用网络图制定计划的一种管理技术 。 上世纪 80年代美国医疗费用增张过快，成为政府沉重的负担 ，为了寻找一种有效的降低医疗成本而又能保证医疗水平的 方式，美国医疗机构将这种理念引入到医疗卫生系统，形成 了最早的 “ 管理式医疗保健 ” 治疗模式，后逐步演变成临床 路径这一概念（ clinical pathway），以下简称 CP。 28 临床路径的诞生 下有对策 80年代中期（ 1985年），美国波士顿新英 格兰医疗中心的一护士长尝试将护理程序和工 业中的关键路径概念相结合，制定出护理工作 路径服务计划，应用于医院的急救护理 第 一个临床路径诞生了。 新英格兰医疗中心是公认的美国最早采用 临床路径概念和进行临床应用的医院。 29 国外临床路径建立及实施情况 临床路径的研究在美国首先开展起来并取得了巨大的成 果。美国超过一半的医院应用临床路径，欧洲和亚洲的 20 多个国家的一些医院也已应用。 第二波为九十年代中期西班牙、新西兰、南非、沙特阿 拉伯等国家开始探索临床路径在各自国家的运用； 第三波涉及的国家主要有比利时、日本、新加坡、德国 ； 第四波代表国家为南韩和厄瓜多尔。 30 我国临床路径的发展 2009年 ，卫生部印发第一批临床路径标准 2010年 1月起 ，卫生部正式起动临床路径管理试点 工作。 31 卫医政发 【 2012】 65号， 卫生部关于 “十二五 ”期间推进临床路径管理工作的指导意见 粤卫办函 【 2013】 278号 对于符合进入临床路径标准的病例，其入组率不得低于 50%， 入组后完成率不得低于 70%。 到 2015年末，力争实施临床路径管理的病例数达到本院出院病 例数的 50%。 国卫医发 【 2015】 2号 关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知 2017年底，所有三级医院实行临床路径管理，三级医院 50%的出院 患者按照临床路径管理 32 三、临床路径病种选择 一般应当按照以下原则实施临床路径的病种： （ 1）常见病、多发病； （ 2）治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾 病诊疗过程中变异相对较少的病种； （ 3）各科室结合本科室实际情况尽量在卫生部已经制定临床路径 推荐参考文本的病种作为本科室病种； （ 4）并充分考虑医院的现有条件，重新优化临床路径病种。 33 三、临床路径病种选择 重点疾病和重点手术 重点疾病和重点手术是指国际权威机构认为重要的（例 如急性心肌梗死），能够体现医院（临床科室）学科水平 ，能够体现医院（临床科室）医疗质量管理水平，或 /和 对医院（临床科室）整体绩效具有决定性影响的少数疾病 （例如出院人次排在前 5-10位的疾病）。 34 四、变异和退出 （一）变异的概念： 是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离 临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象 。 （二）变异的因素： 1.病人因素：疾病转归（个体差异、心理状态和病情变化等）和 患者要求（增加某些药品、检查和治疗项目，拒绝某些用药、检 查和治疗，未达到出院标准而要求提前出院。 2.医务人员因素：医护技术水平 、医患交流技术 和医护人员生 病等因素 3.医院系统因素： 各个部门之间沟通、协调障碍和人员设备不 足等问题 35 四、变异和退出 （一 )退出临床路径 由于患者病情变化或诊断的改变，需要对原来的诊断或诊疗 计划进行大的调整时，退出原来的临床路径。 （二）退出临床路径标准： 1、患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案； 2、患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的； 3、因患者合并症或检查发现其他疾病，需转科治疗、增加检查治 疗内容而需要退出临床路径的； 4、发现患者因诊断有误而进入临床路径管理的； 36 第四部分 PDCA评价与反馈 制定 /修订临 床路径 实施临床路 径 院科分级管 理 37 一、建章立制 我院自 2010年开始实行 33个病种 的临床路径管理， 2015年 7月开 始根据卫生行政管理部门的要求 实行 60个病种的临床路径管理。 建立院科两级的管理体系，同时 调整临床路径管理委员会成员与 指导评价小组成员。 38 汕头大学医学院第二附属医院 临床路径管理委员会成员 主 任：王长智 副主任：杨 伟 刘 峰 王新家 委 员：王 伟 唐世杰 陈立曙 林广裕 魏睿宏 邓利芝 林伟青 陈业晞 蔡祥英 陈维荣 陈林兴 翟玉霞 符红波 吴仁华 陈佩珊 程红球 秘 书：彭华 39 汕头大学医学院第二附属医院 临床路径指导评价小组 组 长：王新家 副组长：王 伟 陈立曙 成 员：林广裕 魏睿宏 邓利芝 林伟青 陈业晞 程红球 陈 薇 宋 梅 刘 克 陈维荣 徐小华 马玉林 刘 斌 唐世杰 李建宏 游志坚 陈林兴 郑文斌 符红波 翟玉霞 江远仕 谢伟基 陈江声 吴灵飞 陈耿臻 杨少华 陈文荣 谢泽宇 40 汕头大学医学院第二附属医院实施临床路径病种（ 28） 科室 病种名称 科室 病种名称 神经内科 癫痫持续状态 病毒性脑炎 短暂性脑缺血发作 内分泌 科 糖尿病酮症酸中毒 2型糖尿病 系统性红斑狼疮 痛风 心血管内 科 急性 ST段抬高心肌梗死 急性左心功能衰竭 主动脉夹层 急性非 ST段抬高性心肌梗死介 入 血液内 科 特发性血小板减少性紫癜 急性早幼粒细胞白血病 （初治） 急性早幼粒细胞白血病（完全缓 解） 自身免疫性溶血性贫血 肾内科 肾病综合征 急性肾损伤 急性肾盂肾炎 呼吸内 科 社区获得性肺炎 支气管扩张症 慢性阻塞性肺疾病 消化内科 急性胰腺炎（轻症） 十二指肠溃 疡出血 胃溃疡合并出血（药物 治疗） 儿科 轮状病毒肠炎 母婴 ABO血型溶 热性惊厥 支原体肺炎 41 汕头大学医学院第二附属医院实施临床路径病种 科室 病种名称 科室 病种名称 骨、关节外 科 髌骨骨折 股骨颈骨折 肱骨干骨折 腰椎间盘突出症 普外科 慢性胆囊炎 乳腺良性肿瘤 结节性甲状腺肿 腹股沟疝 甲状腺癌 烧伤整形科 唇裂 腭裂 泌尿外科 良性前列腺增生 输尿管结石 精索静脉曲张 小儿外科 尿道下裂 急性肠套叠 先天性巨结肠 心胸外科 食管癌 支气管肺癌 自发性气胸 神经外科 脑动脉瘤血管栓塞术后复查 慢性硬脑膜下血肿 创伤性闭合性硬膜外血肿 颅骨缺损 妇产科 子宫平滑肌瘤 计划性剖宫产 宫颈癌 胎膜早破行阴道分娩 耳鼻喉科 慢性化脓性中耳炎 声带息肉 口腔科 下颌骨骨折 腮腺多形性腺瘤 42 二、第二季度检查通报 全院共有 28个病区开展临床路径工作，共有 60个病种，总病例数 1379例，入组率 92.1%，完成率 90.94%，变异率 10.94%。 入组率低于 50%： 腰椎间盘突出症（ 33.33%）。 完成率低于 70%： 急性 ST段抬高心肌梗死（ 54.17%）、急性非 ST段抬高心肌梗死（ 42.31%）、急性左心衰（ 42.86%）、主动脉 夹层（ 0%）；特发性血小板减少性紫癜（ 50%）、腮腺多形性腺 瘤（ 0%）、普外 1病区的慢性胆囊炎（ 50%）、普外 4病区的慢性 胆囊炎（ 0%）。 部分科室临床路径病种无病人： 急性早幼粒细胞白血病（初始 APL）、肱骨干骨折、创伤性闭合性硬膜外血肿、神经外科 3病区 的颅骨缺损。 43 科室 第二 季度 科室 第二 季度 科室 第二 季度 科室 第二 季度 神经内 1 15 普外科 1 70 烧伤整形 73 神经外 1 9 神经内 2 17 普外科 2 43 小儿外科 18 神经外 2 10 内分泌科 70 普外科 3 60 骨科 17 神经外 3 4