早产的临床诊断与治疗新进展ppt课件

早产的临床诊断与治疗 新进展 1 一、早产的定义 妊娠满 28周至不足 37周间分娩称为早产 。 自发性早产 未足月胎膜早破及未足月分娩。 治疗性早产 妊娠并发症、合并症需提前终止妊娠 。 2 二、早产的诊断 早产：妊娠满 37周前分娩； 早产临产：妊娠晚期（ 37周）出现宫 缩（每 20分钟 4次或 60分钟 8次），同时 伴有宫颈的进行性改变（宫颈容受度 80%，伴宫口扩张）。 3 三、早产的 预测 两种方法： 超声检测 胎儿纤维连接蛋白（ fFN） 4 （一）超声检测 检测宫颈长度及宫颈内口有无开大 宫颈长度 测量方法 经阴道测量 ：首选，但 可疑前置胎盘、 胎膜早破、生殖道感染时禁忌。 经会阴测量 经腹测量 5 妊娠期宫颈长度正常值为： 经阴道测量为 3.24.8cm； 经腹测量为 3.25.3cm； 经会阴测量为 2.93.5cm。 对先兆早产孕妇或具有早产高危因素孕妇的早产 预测认为：宫颈长度 3.0cm是排除早产发生的较可靠 指标。对有先兆早产症状者应动态监测宫颈长度。漏 斗状宫颈内口，可能是暂时的，伴有宫颈长度的缩短 才有临床预测意义。 6 （二）、胎儿纤维连接蛋白 fFN为糖蛋白，由羊膜、蜕膜和绒毛膜合 成分泌，对胎膜起到黏附作用。 正常妊娠 20周前阴道后穹隆分泌物中可 以呈阳性改变， 但妊娠 2235周间应为阴性， 孕 36周以后可以为阳性。 7 孕 2435周有先兆早产症状者 fFN阳性，预测早产的敏感度 50%左右， 特异性为 8090%。 1周内分娩的敏感度 为 71%，特异性为 89%。 fFN阴性， 1周内不分娩的阴性预测值为 98%， 2周内不分娩为 95%。 fFN的 重要意义在于它的阴性预测值 和近期预测意义。 8 （三）、 B超和 fFN联合应用 有先兆早产症状者，胎膜未破，宫颈长 度 3.0cm者可以进一步检测 fFN，如果 fFN阳性，则早产风险性增加。 注意事项： fFN检测前不能行阴道检查及 阴道超声检测， 24小时内禁止性交。 9 四、早产的高危因素 （ 1）早产史； （ 2）晚期流产史； （ 3）年龄 18岁或 40 岁； （ 4）患有全身疾病或妊 娠并发症； （ 5）体重过轻（体重指 数 18kg/m2）； （ 6）无产前保健，经济 状况差； （ 7）吸毒或酗酒者； （ 8）孕期长期站立，特 别是每周站立超过 40h； （ 9）有生殖道感染或性 传播感染高危史，或合 并性传播疾病如梅毒等 ； （ 10）多胎妊娠； （ 11）助孕技术后妊娠 ； （ 12）生殖系统发育畸 形。 10 五、 早产临产的治疗 早产临产的治疗包括卧床休息、糖皮 质激素、宫缩抑制剂、广谱抗生素的应 用及母胎监护等。 11 （一）、 糖皮质激素的应用 糖皮质激素的作用是促胎肺成熟，同 时也能促进胎儿其他组织发育。对于治 疗性早产前及有早产风险的孕妇应用糖 皮质激素可以降低新生儿呼吸窘迫综合 征（ RDS）、脑室内出血（ IVH）、新生 儿坏死性小肠炎等风险，降低新生儿死 亡率，并不增加感染率。 12 应用指征： （ 1）妊娠未满 34周、 7d内有早产分娩可 能者； （ 2）孕周 34周但有临床证据证实胎肺 未成熟者； （ 3）妊娠期糖尿病血糖控制不满意者。 13 应用方法： 地塞米松： 5mg，肌注，每 12h1次，连 续 2天 。 倍他米松 12mg，肌注，每天 1次连续 2天 ， 羊膜腔内注射地塞米松 10mg1次。适用 于妊娠合并糖尿病患者。 多胎妊娠：地塞米松 5mg肌注，每 8小时 1次，连续 2d或倍他米松 12mg肌注，每 18小时 1次，连续 3次。 14 副作用： 孕妇血糖升高； 降低母儿免疫力。 多疗程应用可能对胎儿神经系统发育产 生一定的影响，所以，不推荐产前反复 、多疗程应用。 禁忌症：临床已有宫内感染证据者。 15 （二）、宫缩抑制剂 概述： 宫缩抑制剂能使孕周延长 27d，但并不降低早 产率。 有助于胎儿的宫内转运，并能保证产前糖皮质 激素应用。 所有宫缩抑制剂均有不同程度的副作用而不宜 长期使用。 常用的宫缩抑制剂包括：硫酸镁、 肾上腺素 能受体激动剂、吲哚美辛、硝苯地平和缩宫素 拮抗剂等。 16 1、硫酸镁 钙离子拮抗剂，抑制神经肌肉冲动，松弛平滑 肌。孕期用药属于 B类。 用法：首次剂量为 5g，半小时滴入，此后以 2g/h的速度静滴，宫缩抑制后继续维持 46小 时后改为 1g/h，宫缩消失后继续点滴 12h。 监测呼吸、心率、尿量、膝反射。有条件者监测血 镁浓度。血镁浓度 1.52.5mmol/L可抑制宫缩，但血 镁浓度过高可抑制呼吸，严重者可使心跳停止。 17 硫酸镁 禁忌症：重症肌无力、肾功能不全、近期心梗 和心肌病史。 副作用： 孕妇： 发热、潮红、头痛、恶心、呕吐、肌无力、低血 压、运动反射减弱、严重者呼吸抑制、肺水肿、心跳 停止。 胎儿： NST无反应型增加，胎心率变异减少，基线下 降，呼吸运动减少。 新生儿： 呼吸抑制、低 Apgar评分、肠蠕动降低、腹胀 。 应用硫酸镁时需准备 10%葡萄糖酸钙 10ml用于 解毒备用。 18 2、 肾上腺素能受体激动剂 利托君（安宝）：刺激子宫肾上腺素能 受体 ，降低细胞内钙离子浓度，从而抑制子宫平滑 肌收缩。孕期用药属于 B类。 用法：利托君 100mg溶于 500mlGS中，开始 0.05mg/min（ 5滴 /分左右），每隔 1015分钟 增加 0.05mg，最快为 0.35mg/min（ 35滴 /分） ，至宫缩停止。继续维持 12h，逐渐减量后改 口服。如心率 140次应停药。 19 肾上腺素能受体激动剂 绝对禁忌证：心脏病、肝功能异常、子痫前期 、产前出血、未控制的糖尿病、心动过速、低 血钾、肺动脉高压、甲状腺功能亢进、绒毛膜 羊膜炎。 相对禁忌证：糖尿病、偏头痛、偶发心动过速 。 20 肾上腺素能受体激动剂 副作用： 孕妇： 心动过速、震颤、心悸、心肌缺血、焦虑、气 短、头痛、恶心、呕吐、低血钾、高血糖、肺水肿； 胎儿： 心动过速、心率失常、心肌缺血、高胰岛素血 症； 新生儿： 心动过速、低血糖、低血钙、高胆红素血症 、低血压、颅内出血。 监测指标：心电图、血糖、血钾、心率、血压 、肺部情况、用药前后动态监测心绞痛症状及 尿量，总液体量限制在 2400ml/24h。 21 3、硝苯地平 钙通道阻滞剂，使细胞内钙离子浓度下降而抑 制宫缩。孕期用药属于 C类。 用法：首次负荷量 30mg口服或 10mg舌下含， 1次 20分钟，连续 4次。 90分钟后改为 1020mg/46h口服，或 10mg/46小时舌下 含，应用不超过 3d。 副作用：血压下降、心悸、胎盘血流减少、心 率减慢。 禁忌证：心脏病、低血压和肾脏病。 22 4、吲哚美辛 为非甾体类抗炎药，前列腺素（ PG）合成酶抑 制剂，有使 PG水平下降、减少宫缩的作用。孕 期用药属于 B/D类。 用法： 150300mg/d。首次负荷量为 100200mg，直肠给药，吸收快；或 50100mg口服，以后 2550mg/46h，限于 32周前短期内 使用 。 23 吲哚美辛 副作用： 孕妇： 主要是消化道反应，恶心、呕吐和上腹 部不适等，阴道出血时间延长，分娩时出血增 加； 胎儿： 34周后使用， PG水平下降使动脉导管收 缩、狭窄，胎儿心衰和肢体水肿，肾血流减少 ，羊水过少等。 （ 3）禁忌症：消化道溃疡、吲哚美辛过 敏者、凝血功能障碍及肝肾疾病。 24 5、阿托西班 阿托西班为缩宫素衍生物，与缩宫素 竞争缩宫素受体而抑制宫缩。其副反应 发生率较低，在欧洲已作为子宫收缩抑 制药物应用于临床，但其更广泛的应用 有待于进一步评估。 25 （三）抗生素 虽然早产的主要原因是感染所至，但 研究显示，抗生素并不能延长孕周及降 低早产率。 （ 1）对于早产史或其他早产高危孕妇， 应结合病情个体化的应用抗生素。 （ 2）对胎膜早破的先兆早产孕妇建议常 规应用抗生素预防感染。 26 （四）胎儿的监测 主要监护胎儿状态： 羊水量 脐动脉血流监测 胎儿生物物理评分 测量评价胎儿生长发育和估计胎儿体重 。 27 （五）孕妇的监测 生命体征：体温和脉搏 定期复查血、尿常规及 C反应蛋白。 28 （六）分娩时机的选择 对于不可避免的早产，应停用一切宫缩 抑制剂。 当延长妊娠的风险大于胎儿不成熟的风 险时，应选择及时终止妊娠。 妊娠 34周时根据个体情况决定是否终 止妊娠。 如有明确的宫内感染则应尽快终止妊娠 。 对于妊娠 34周的患者可以顺其自然。 29 （七）分娩方式的选择 分娩方式应与患者及家属充分沟通。 有剖宫产指征者可行剖宫产术结束分娩 ， 但应在估计早产儿有存活可能性的基础上实 施。 阴道分娩应密切监测胎心、慎用可能抑 制胎儿呼吸的镇静剂。第二产程常规行 会阴侧切术。 应用宫缩抑制剂者，需防止产后出血。 30 六、早产胎膜早破 1、 定义：指在妊娠 37周以前，未临产而发生 的胎膜破裂，主要由感染引起。 2、 诊断：通过临床表现、病史和简单的试验 来进行。 （ 1） 病史对诊断非常重要，不能忽视。 （ 2） 阴道分泌物的 PH试纸检测， PH7。 （ 3） 取阴道穹隆液池内的液体置玻璃片，干 燥后显微镜下观察有羊水结晶。 上述试验均为阳性，其诊断早产胎膜早破的准确率为 93.1%。 31 3、宫内感染的诊断标准（有 3项或 3项以上者即 可诊断）： （ 1）体温升高 38 ， （ 2）脉搏 110次， （ 3）胎心率 160次或 120次， （ 4）血白细胞升高达 15109/L或有核左移， （ 5） C反应蛋白水平升高 （ 6）羊水有异味 （ 7）子宫有压痛。 判断有无绒毛膜羊膜炎主要依据临床诊断。分娩后 胎盘、胎膜和脐带行病理检查，剖宫产术中行宫腔及 新生儿耳拭子做细菌培养可以帮助诊断，并可作为选 择抗生素的参考。 32 4、处理：药物治疗前需要作阴道细菌培养。 （ 1）抗生素：作用肯定，可以降低新生儿病 率和病死