产科输血与血液保护ppt课件

妇产科输血与血液 保 + 输血或血液制品在妇产科临床上有着重要 的治疗作用，可挽救非孕或高危孕产妇的 生命。 + 如输血治疗不当将会给孕产妇和胎儿带来 难以弥补的损害，尤以免疫反应和病毒感 染为主要不良影响。 妇科出血： 与外科手术科室输血有相近之处 产科出血： 与妊娠期、分娩期、产褥期相关的输血治疗 女性生殖器官肿瘤 : + 原发贫血并发生殖器官肿瘤 + 生殖器肿瘤致继发贫血 + 化疗术 + 手术中 如：子宫肌瘤、子宫内膜癌、卵巢肿物） + 女性生殖器官疾患 生殖器官损伤致急性失血。 生殖器官发育异常，术中失血。 如：外阴骑跨伤、阴道裂伤、子宫脱垂） + 月经失调 功能性子宫出血致急性或慢性失血性贫血。 更年期子宫出血致急性或慢性失血性贫血。 血液病并发月经过多致急、慢失血性贫血。 药物因素诱发月经过多致失血性贫血。 + 计划生育手术 病理妊娠终止妊娠手术。 正常生理妊娠终止妊娠手术。 各种避孕方法。 （如：中期引产术、小剖宫术、药流术、人 流术） 急性失血 ：迅速查找出血原因，控制出血 （如：外伤出血，手术中出血） 一晶、二胶、再补血一晶、二胶、再补血 慢性贫血 ： 明确贫血原因，综合治疗贫血 （如：原发贫血或继发贫血） 输输 血血 仅仅 能能 暂暂 时时 缓缓 解解 贫贫 血血 对 符 合 自 体 输 血 适 应 症 者实 施 术 中 自 体 血 液 回 输 严格掌握自体血回输指征严格掌握自体血回输指征 + 产科输血要依据孕、产妇在不同时期 + 体内发生病、生理变化 + 进行全面评估 + 再决定输血治疗。 + 血容量增加（平均约 1500毫升） 血浆容量增加 40 50%（约 1000毫升） 红细胞量增加 18 25%（约 500毫升） 血红蛋白降至 10 11g/dL 血液稀释，出现妊娠期生理性贫血。血液稀释，出现妊娠期生理性贫血。 孕 32 34周血容量增加达高峰，心排出量也相应增加 此时输血要慎防急性左心衰竭此时输血要慎防急性左心衰竭 妊娠期出现生理学上的高凝状态 纤维蛋白原增加 凝血因子水平增加 血小板激活增强 妊娠期出现生理学上的低纤溶状态 纤维蛋白溶解酶系统受抑 有效防止产妇分娩期出血 易引发局限性无症状的易引发局限性无症状的 DIC + 血浆蛋白降低 由于血液稀释，孕早期开始下降至孕中期 ,血浆蛋白达 60 65g/L,直至 35g/L，持续此水平至分娩后（主要为白蛋白下 降）。 孕期低蛋白血症时输用血浆要慎而慎之孕期低蛋白血症时输用血浆要慎而慎之 + 铁代谢变化 + 整个妊娠期间总铁需要量约 1300 + 孕 3个月时孕妇铁需要量开始增加 + 孕 7个月可增加 80% + 孕期及时补充铁剂是必需的，可降低因贫血所致输血机率孕期及时补充铁剂是必需的，可降低因贫血所致输血机率 。 分娩期出血 正常阴道分娩，产妇失血约 500ml（含 250 铁） 剖宫产术分娩，产妇失血量要大于 500ml。 孕期血容量增加 增加子宫血液供血 维持正常胎盘灌注量 分娩后子宫血进入血循环，即刻发生自身输血，此分娩后子宫血进入血循环，即刻发生自身输血，此 时输血要严格进行全面评估时输血要严格进行全面评估 + 产褥期细胞间液返回血循环，血液 重新分 布 . + 产后 12周，血红蛋白可恢复至正常 水平 血红蛋白低于血红蛋白低于 8g/dL，要慎重进行输血治疗，要慎重进行输血治疗 ! 输血给妊娠及胎儿带来的不利因素 + 免疫反应 输血与同种免疫性溶血病的关系 （胎儿宫内溶血病、习惯性流产） 输血与其他免疫性疾病的关系 （胎儿宫内免疫性中性粒细胞减少症） （胎儿宫内免疫性血小板减少性紫癜） （产母孕期发生免疫性血小板减少） 病毒感染 肝炎病毒：乙肝病毒 (HBV) 、丙肝病毒 (HCV) 巨细胞病毒 (CMV) 人类免疫缺陷病毒 (HIV) 孕产妇 :胎儿畸形、发育迟缓、死胎、流产 。 妊娠给输血带来的不利因素 + 妊娠高血压综合症、异位妊娠破裂、各种流产、羊膜腔穿刺、诸 多产科手术操作，均可为胎儿血液进入母血循环提供渠道，致使 母血产生免疫抗体相应增多。 给输血前交叉配血带来困难给输血前交叉配血带来困难 病理妊娠及其并发症 :指异常妊娠时病理情况 病理妊娠 :自然流产 , 葡萄胎 ,异位妊娠 ,前置胎盘 ,胎盘 早剥 ,子宫破裂 ,妊娠高血压综合症 并发症 :以上病理情况在孕期、娩期、产褥期均可出 现严重并发症。如：大出血、休克、羊水栓塞、 DIC、脏器衰竭。 妊娠合并症 :与妊娠同时存在的某系统或器官 病理状态如 : 1、妊娠期母儿血型不合 (Rh血型、 ABO血型 ) ; 2、妊娠期重症肝病 (急性脂肪肝、病毒性肝炎 ) 3、妊娠期贫血 (缺铁性贫血、巨幼红细胞贫血 、再生障碍性贫血 ); 4、妊娠期血小板减少性紫癜 (特发性 ITP、血栓 性 TTP); 5、妊娠期白血病 (急、慢性白血病 ) 病理妊娠常因产科大出血 ,失血性休克 ; 弥散性血管内 凝血 (DIC) ;而需紧急或大量出血 有些孕、产妇亦因间断缓慢出血致慢性贫血而需输血 治疗 妊娠合并症常导致 ,慢性贫血 ,低蛋白血症 ,血小板减少 , 凝血因子缺乏 而需血液成分或血液制品输入 产科输血治疗仅为对因治疗！ 及时去除病理妊娠病因！ 避免并发症或合并症的发生！ 是减少产科输血治疗的关键 ！ 营养因素 妊娠期贫血 代谢因素 妊娠急性脂肪肝 (AFL P) 妊娠肝内胆汁淤积症 免疫因素 F 抑制因子 新生儿溶血病 (HDN) 血小板减少引起的出血 妊娠期稀释性血小板减少 特发性血小板减少性紫癜 ( ITP) 新生儿溶血病 (HDN) 胎盘因素引起的出血 胎盘早剥 前置胎盘 先兆子痫或妊高症 其他 死胎综合征 分娩因素 产后出血 + 妊娠期最常见的贫血为缺铁性贫 血 ,与孕期对铁的需求量增加及摄 入量不足有关，通常以调节饮食 及补充铁剂，不需要输血。 + 但贫血严重或即将分娩而未及时 治疗贫血者应采取输血疗法，以 防止贫血性心脏病和产后出血、 休克及其他合并症的发生。 + 输血时可根据孕妇情况选择红细 胞制品。 + 红细胞制品： 浓缩红细胞： 当孕妇血红蛋白 60g/L或即使在 60g/L 80g/L,但伴有 已证实或初期的心力衰竭或缺氧的临床证据时 ,可输注浓缩红细胞， 因妊娠贫血属于高血容量贫血，血液相对稀释，输注浓缩红细胞可 改善贫血提高血液携氧能力，并可避免循环超负荷的发生。 少白细胞的红细胞： 多次输血和妊娠分娩可形成白细胞抗体，输血 时容易出现输血反应，少白细胞的红细胞可用于输血或妊娠已产生 白细胞抗体的孕妇。 洗涤红细胞： 适用于因妊娠或输血致敏已产生血浆蛋白抗体的孕妇 。 + 输注方法： 输注剂量根据孕妇贫血程序而定，要求输注速度不易过快，如输注 200ml约在 1 1.5小时内输完 ,以后可根据孕妇贫血症状改善情况及 临床血液检测指标 ,在做间断重复输血的决定，一般要求纠正后的血 红蛋白达到 100g/L或以上。 + AFL P 临床罕见 ,但有潜在的危险性 ,引起的母婴死 亡率极高。 + 除了明显的肝脏损伤的体征外 ,患者还有出血症状 , 这可能与患者凝血因子的合成减少和 DIC 有关。 + AFL P 患者凝血因子合成减少 ,合并 DIC 时又使凝血 因子消耗增加 ,因此常伴随全部凝血因子缺乏。输 血治疗中可补充血浆或凝血因子浓缩剂 ,这对于预 防患者妊娠期重要脏器出血和产后出血都有积极 作用。 + 妊娠肝内胆汁淤积症典型症状是无显著特征的瘙痒。部分患者病 情不会进一步发展 ,另有部分患者 ,出现瘙痒后 2 4 周内会伴有 肝 脏酶轻度升高 ,并出现黄疸。 + 胆汁淤积症可能与遗传因素、对类固醇激素敏感以及胆管上皮细 胞膜和肝细胞膜成分改变有关。一些患者胆盐分泌降低 ,导致 胆 酸升高 ,有 9 % 20 %的患者维生素 K的吸收也降低。消胆胺可以 降低胃肠道对胆酸的重吸收 ,从而导致 脂肪和维生素 K吸收的进一 步减少。 + 妊娠肝内胆汁淤积症的患者使产后出血率升高 ,有人认为临产时 应常规用维生素 K非肠道给药治疗预防产后出血。一旦发生产后 出血 , 产后出血的输血治疗。尽管新生儿出生时可能有低凝血酶 原血症 ,但妊娠肝内胆汁淤积症患者很少发生宫内出血。 + F 抑制因子可能在正常分娩后几个月内出现 (从 3d 到 17 个月不等 ) ,它与自身免疫功能紊乱无关。典型的病 例分娩后 3 个月出现广泛的胃肠道、泌尿生殖道淤血 或出血 ,偶见关节积血。危及生命的出血通常出现在产 褥期 ,引发迟发性产后出血。 + 由于人们对该病未引起足够的重视或可用其他原因解 释 APTT 延长 ,故该病常被误诊。对于迟发性产后出血 的病例 ,临床医生应考虑到本病发生的可能。 + 该病可持续几天到几年 ,绝大多数患者最后可自行恢复 。也有报道 F 抑制因子穿过胎盘引发严重的新生儿 颅内出血的病例。 + 分类： ABO血型不合 Rh血型不合 + 症状：胎儿水肿、黄 疸、贫血、肝脾大、 胆红素脑病。 1. 当新生儿溶血症未达换血指征或换血后未达到再次 换血指征者，应予输血维持其正常 Hb水平，以输注 浓缩红细胞为好。 2. ABO溶血的患儿在病程 2周内宜输注 O型洗涤红细胞 ，以免输入的血液溶血而加重病情， 2周后可输同型 血的红细胞。 3. Rh溶血者， 2周内也宜输注 Rh阴性、 ABO同型或 O型 的红细胞， 2周后方可输入 Rh同型的红细胞。 4. 开始应少量多次输注，并随时观察患儿有无溶血加 剧征兆。如有，应予及时处理。 1. 产前已诊断为 ABO、 Rh血型不合溶血症，出 生后有明显的贫血 出生时 120g/L 、水 肿、肝脾肿大者。 2. 脐血胆红素在 68.4mol以上者。 3. 胆红素在任何时间高于 427.5mol/L。 4. 生后新生儿胆红素增长迅速，每小时增加 4.275 8.55mol/L,或 12小时胆红素为 171mol/L 1. 在换血过程中或换血后注意有可能发生低血糖， 高血钾或酸中毒、血小板减少、感染或电解质紊 乱等。换血前 12小时静注白蛋白，可使胆红素换 出量增加（贫血、水肿严重者禁用）。 2. 每换 100ml血后，应用 10%葡萄糖酸钙 1ml加葡萄 糖慢注。 3. 每换血 100ml，即测静脉压一次，一般维持静脉 压为 0.78kpa（ 8cmH2O）左右。 4. 要严密观察胆红素反跳现象，若胆红素继续升高 ，可根据需要再次换血。 5. 血液需 射线照射。 + 妊娠期稀释性血小板减少是一种正常生理现象 ,很少引 起出血 ,一般不需治疗。多发生在妊娠后期 ,没有任何 可以解释的病因 ,患者也没有出血症状 ,大多数患者产 后血小板计数可以逐渐恢复到正常水平。 + 但需注意 ,妊娠期稀释性血小板减少孕妇分娩后 ,应监 测新生儿血小板水平 ,以便及时发现和治疗新生儿血小 板减少症。新生儿发生血小板减少症约为 0.2 % ,且一 般都可以找到明确的病因 (如 :唐氏综合征 ,微小病毒感 染等 ) 。同时 ,由于亚临床的特发性血小板减少性紫癜 ( ITP) 的临床表现与本病相似 ,应注意鉴别。 + ITP 是育龄期妇女常见的自身免疫性疾病 ,但在 孕妇中并不多见。 + ITP 患者血浆中血小板抗体 (PA2IgG和 PA2IgM) 水平升高 ,其婴儿血小板减少症的罹患率较高 。 + 患有 ITP 的患者 ,如果无症状则不需治疗 ;但对于 即将临盆者 ,应酌情治疗 ,防止分娩过程中出血 ; 对于需要手术的患者 ,应采取措施提高血小板 水平 ,确保患者可以施行硬膜外麻醉。一旦患 者出现出血症状 ,需输血治疗。 + 糖皮质激素或静脉注射免疫球蛋白 ( IVIG) 治疗 一般情况下 , 产科手术中血小板计数达到 50 10 9/ L ,就可以止血 ;血小板计 数达到 100 10 9/ L ,就可以施行硬膜外麻醉。 + 糖皮质激素： 给药量为泼尼松 1mgkg - 1d - 1 , 当血小板计 数升高时 ,泼尼松可逐渐减至维持剂量 ,维持剂量须保证血小板计 数大约为 50 10 9/ L 的水平。 + IVIG： 用量为 400mgkg - 1d - 1 , 持续 5d。 + 血小板的输注： 血小板输注指征 :产科手术前 ,血小板计数 1U(450ml 全血为一个单位 ) 血液的患者只占 0. 16 % + 1994 年至 1996 年联合国关于产妇死亡的报道 中认为 ,在引起产妇死亡的原因中大出血占第 三位 ,死亡率约为 5. 5/ 100 万 。 + 由于无法预测产科大出血的发生 ,也无相应的 准备措施 ,一旦发生常常需要输注大量的同型 异体血制品进行治疗。 + 据统计，分娩产妇需要输血者经阴分娩约为 1 % 3 % ,剖宫产约为 3 % 5 %。 + 一般情况下当患者 Hb80 g/L 时可不必输 血。 + 但在产科，因妊娠妇女本身已处于生理 性血液稀释状态及发生产科大出血的突 发性和严重性，对此标准尚有争论。 + 也称之为术前自体血贮存（ pre-operative autologous donation， PAD） + PAD 在产科的应用经验非常少，主要由于以下原因 1. 担心妊娠妇女发生不同程度的贫血并影响胎儿。 2. 即使高危妊娠妇女也很难精确预测是否需要围产期 输血。 3. 在预测分娩（即使剖宫产）时间上的困难。 4. PAD 并不适合急症出血，而产科大出血发生多数难 以预料。 5. PAD 本身节约血液作用的有限性。 + PAD 对可能合并严重大出血的妊娠妇女，如植入性胎 盘、巨大纤维瘤尤其配血极度困难而行择期剖宫产者 可能有一定效应。 + 虽然在妊娠后三个月健康的妊娠妇女能耐受适当的采 血， 但与其他手术领域内 PAD 应用不同， 妊娠妇女 行 PAD 常在妊娠头三个月进行，也即在发生生理性血 液稀释前。同时合用铁剂和 EPO 以提升妊娠妇女 Hb。 + Hb 下降后，机体主要通过增加心输出量来代偿携氧能 力的下降。而妊娠妇女因心输出量本身已增加，因此 在产科应用 ANH，主要担忧是可能会增加妊娠妇女心衰 或胎盘功能不全的风险。 + 虽然理论上 ANH 在 Hb 120 g/L、无重要器官疾病及凝 血功能紊乱的妊娠妇女均可应用，但 ANH 单独应用节 血效应有限，因此在产科实际应用很少。 + 利用血液回收机 （ cell saver）将手术创面出血经肝素抗凝吸引 至贮血罐，然后离心分离，再经生理盐水洗涤而除去回收血液中 的血浆、蛋白、游离 Hb、碎屑、血小板、微聚体及大部分肝素等 ，最后生成 HCT约 55% 80%的浓缩红细胞。经此处理后的回收血 在红细胞生存时间、形态变化、 2， 3-二磷酸甘油酸（ 2， 3-DPG ）活性及钾离子浓度方面优于或至少等于库血。 + IOCS 能减少同种异体血的输注，从而避免相应的输血风险。在 创伤和心血管等手术发生大出血时已普遍接受应用 IOCS，这是近 年来手术用血量下降的原因之一。但出于安全性的考虑， IOCS 在产科的应用远落后于其他手术领域。 + 由于担心回收血液中混有羊水及胎儿红细胞而致羊水 栓塞（ amniotic fluid embolism, AFE） 及 Rh阴性妊 娠妇女发生免疫反应，因此最初产科是 IOCS临床应用 理论上的一个禁忌证 + 剖宫产时回收血经血液回收机（ Haemonetics Cell Saver 5）处理后，再经白细胞过滤器（ Pall RC 100 ）过滤，能有效除去多种羊水成分，包括 胎儿球蛋 白、白细胞、滋养层组织和碎屑等，但胎儿鳞状上皮 细胞不能完全除去。 + Waters 等则报道，通过联合应用更新型的白细胞过滤器（ Pall RS），并与胎盘分离后抽取的母体下腔静脉血作比较， 发现处 理后的剖宫产回