鲍曼不动杆菌专家共识解读ppt课件

中国鲍曼不动杆菌感染中国鲍曼不动杆菌感染 诊治与防控专家共识解读诊治与防控专家共识解读 1 Enterococcus faecium(屎肠球菌 ) Staphylococcus aureus(金黄色葡萄球菌 ) Klebsiella pneumoniae(肺炎克雷伯菌 ) Acinetobacter baumannii(鲍曼不动杆菌 ) Pseudomonas aeruginosa(铜绿假单胞菌 ) Enterobacter species(肠杆菌 ) 在全球范围内， “ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡 的重要原因，其中鲍曼不动杆菌感染的诊治也越来越受到临床 医生的重视 2 2010年年 CHINET监测不动杆菌在临床标本中监测不动杆菌在临床标本中 的分布（的分布（ %） 标标 本种本种 类类 总总 株数株数 不不 动动 杆菌属（杆菌属（ %） 鲍鲍 曼不曼不 动动 杆菌（杆菌（ %、 %） 呼吸道分泌物呼吸道分泌物 22436 4354（ 19.4） 3931 （ 17.5、 90.3） 尿液尿液 标标 本本 9533 254 (2.7) 200 (2.1、 78.7) 血液血液 5648 220 （ 3.9） 191 （ 3.4、 86.8） 脑脑 脊液脊液 +无菌体液无菌体液 2410 180 （ 7.2） 168 （ 6.7、 93.3） 伤伤 口口 脓脓 液液 2489 180 （ 7.2） 168 （ 6.7、 93.3） 合合 计计 47850 5523（ 11.5） 4949 （ 10.3、 87.8） 3 国内外对鲍曼不动杆菌的关注度迅国内外对鲍曼不动杆菌的关注度迅 速增加速增加 PUBMED近 10年发表的关于鲍曼不动 杆菌的学术文献数量为 2069篇，其中后 5年与前 5年相比，增长 近 3倍 国内 CNKI学术趋势和 万方数据对于鲍曼不动 杆菌的关注度 逐年 增加 4 特点一：鲍曼不动杆菌是最常见的不动杆菌类型，易特点一：鲍曼不动杆菌是最常见的不动杆菌类型，易 在医院环境存活在医院环境存活 不动杆菌属为 G-非发酵菌， 至今已发现 33种不同的不动 杆菌属基因型 鲍曼不动杆菌为最常见的基 因型，占 90%以上，同时也 是最常见的耐药基因型 鲍曼不动杆菌营养需求简单，能在不同温度和 PH值条件下生存，且能抵 抗各种消毒剂的作用，因此该细菌在医院环境中的存活时间较长，易出现 感染的流行 不动杆菌属中 90%以上为鲍曼不动杆菌 鲍曼不动杆菌 1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339 5 特点二：鲍曼不动杆菌可通过多种途径传播特点二：鲍曼不动杆菌可通过多种途径传播 人体传染源人体传染源 非生命体传染源非生命体传染源 患者定植患者定植 皮肤皮肤 咽喉咽喉 腋窝腋窝 腹股沟腹股沟 会阴部会阴部 消化道消化道 感染患者感染患者 肺炎、支气管炎肺炎、支气管炎 血流感染血流感染 尿路感染尿路感染 中枢神经系统感染中枢神经系统感染 腹膜炎腹膜炎 皮肤和软组织感染皮肤和软组织感染 健康护理工作者健康护理工作者 经手传染经手传染 医疗器械医疗器械 呼吸机呼吸机 听诊器听诊器 监护仪监护仪 静脉泵静脉泵 支气管镜支气管镜 血压表套袖等血压表套袖等 医院环境医院环境 床垫、床头框架床垫、床头框架 枕头枕头 窗帘窗帘 洗涤槽洗涤槽 垃圾桶垃圾桶 电脑键盘等电脑键盘等 1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339 6 特点三：鲍曼不动杆菌可在人体各部位定植特点三：鲍曼不动杆菌可在人体各部位定植 呼吸道定植 皮肤定植 伤口定植 胃肠道定植 正常菌群在宿主细胞上定居、生长和繁殖的现象称为定植 鲍曼不动杆菌可在正常人体体表与外界相通的腔道如呼吸道、皮肤、胃肠 道和伤口等部位定植 3. Nature Publishing Group. Nature reviews Microbiology.2007;5:939-951 7 制定针对鲍曼不动杆菌的权威共识 将能够规范并提升我国鲍曼不动杆菌感染诊治及防控水平 旨在为鲍曼不动杆菌感染提供合理与规范的诊疗策略 共识目的及意义共识目的及意义 8 共识专家团共识专家团 核心编写人员： 何礼贤 施 毅 俞云松 倪语星 王明贵 邱海波 胡必杰 王 辉 张 菁 石 岩 陈佰义 杨 毅 共同发起人： 钟南山 谢灿茂 王 辰 刘又宁 沈志祥 刘大为 黄晓军 邵宗鸿 徐英春 马小军 王爱霞 汪 复 张婴元 李光辉 席修明 周建新 管向东 周 新等 9 共识主要内容（共识主要内容（ 1） 概述：共识目的和意义 流行病学、耐药状况及主要耐药机制 感染病原学诊断 感染治疗 鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则 治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物 不动杆菌感染的抗菌药物选择 联合抗菌治疗 10 共识主要内容（共识主要内容（ 2） 主要感染类型与诊治 肺炎 血流感染 颅内感染 腹腔感染 泌尿系感染 皮肤软组织感染 其他 11 共识主要内容（共识主要内容（ 3） 鲍曼不动杆菌感染防控 加强抗菌药物临床管理 阻断鲍曼不动杆菌的传播途径 强化手卫生 实施接触隔离 加强环境清洁与消毒 必要时进行耐药菌筛查 严格遵守无菌操作和感染控制规范 12 MDR、 XDR、 PDRAB进行定义？进行定义？ 第一部分：共识目的和意义第一部分：共识目的和意义 MDR：多重耐药 是指对下列五类抗菌药物中至少三类抗菌药物耐药的菌株，包括：抗假单胞菌头孢菌素、抗假 单胞菌碳青霉烯类抗生素、含有 内酰胺酶抑制剂的复合制剂（包括哌拉西林 /他唑巴坦、头孢 哌酮 /舒巴坦、氨苄西林 /舒巴坦）、氟喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素 。 XDR：广泛耐药 是指仅对 1 2种对其感染治疗有效的抗菌药物（主要是替加环素和 /或多粘菌素）敏感的菌株 。 PDR：全耐药 指对目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物（包括多粘菌素、替加环素）均耐药的 菌株 。 13 XDR PDR MDR 3 类抗菌药物 耐药 仅 1-2种药物 敏感 全耐药 包括药物 当时所能得到的药物 当地能提供的药物 有潜在抗菌活性的药物 Matthew E. Falagas, et al. CID 2008:46(1): 1121-1122 14 第二部分、流行病学、耐药状况及主要第二部分、流行病学、耐药状况及主要 耐药机制耐药机制 （ 1） 克隆播撒克隆播撒 感染鲍曼不动杆菌的危险因素感染鲍曼不动杆菌的危险因素 伴有其他细菌和伴有其他细菌和 /或真菌的感染或真菌的感染 流行病学： 15 第二部分、流行病学、耐药状况及主要第二部分、流行病学、耐药状况及主要 耐药机制耐药机制 （ 2） 头孢哌酮头孢哌酮 /舒巴坦耐药率最低为舒巴坦耐药率最低为 30.7% 米诺环素次之为米诺环素次之为 31.2% 亚胺培南、美罗培南在内的抗菌药物的耐亚胺培南、美罗培南在内的抗菌药物的耐 药率均在药率均在 50%以上以上 耐药状况 16 第二部分、流行病学、耐药状况及主要第二部分、流行病学、耐药状况及主要 耐药机制耐药机制 （ 3） 17 鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药机制主要有：鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药机制主要有： 1、产生抗菌药物灭活酶：、产生抗菌药物灭活酶： 内酰胺酶：最主要的是内酰胺酶：最主要的是 D组的组的 OXA-23酶酶 ，部分菌株还携带超广谱，部分菌株还携带超广谱 内酰胺酶（内酰胺酶（ ESBLs）、头孢菌素酶（）、头孢菌素酶（ AmpC） 和和 B类的金属类的金属 内酰胺酶；内酰胺酶； 氨基糖苷类修饰酶：由于各种修饰酶的底氨基糖苷类修饰酶：由于各种修饰酶的底 物不同，可导致一种和几种氨基糖苷类抗生素耐药；物不同，可导致一种和几种氨基糖苷类抗生素耐药； 2、药物作用靶位改变：拓扑异构酶、药物作用靶位改变：拓扑异构酶 gyrA、 parC基因突变导致的喹诺酮基因突变导致的喹诺酮 类药物耐药，类药物耐药， armA等等 16S rRNA甲基化酶导致所有氨基糖苷类抗生素耐甲基化酶导致所有氨基糖苷类抗生素耐 药；药； 3、药物到达作用靶位量的减少：包括外膜孔蛋白通透性的下降及外排、药物到达作用靶位量的减少：包括外膜孔蛋白通透性的下降及外排 泵的过度表达。鲍曼不动杆菌基因组显示泵的过度表达。鲍曼不动杆菌基因组显示 13，其富含外排泵基因，外，其富含外排泵基因，外 排泵高表达在鲍曼不动杆菌多重耐药中发挥重要作用。排泵高表达在鲍曼不动杆菌多重耐药中发挥重要作用。 18 第三部分：感染病原学诊断第三部分：感染病原学诊断 鲍曼不动杆菌是条件致病菌鲍曼不动杆菌是条件致病菌 感染或定植，临床很难区分感染或定植，临床很难区分 规范标本送检规范标本送检 菌株特性及目前鉴定现状菌株特性及目前鉴定现状 药敏的建议药敏的建议 19 鲍曼不动杆菌在人体的定植率高于感染发生率鲍曼不动杆菌在人体的定植率高于感染发生率 Dijkshoorn L等在 Nature发表的一篇综述中指出： 鲍曼不动杆菌在人体定植比感染更为常见，在 鲍曼不动杆菌易感人群也如此 3. Nature Publishing Group. natur e reviews.2007;5:939-951 20 院内获得鲍曼不动杆菌的临床影响院内获得鲍曼不动杆菌的临床影响 l 鲍曼不动常出现于伴严重的基础疾病患者，因此死亡率的上鲍曼不动常出现于伴严重的基础疾病患者，因此死亡率的上 升与其说是不动杆菌感染，不如说病情严重升与其说是不动杆菌感染，不如说病情严重 l 一些对照研究显示，鲍曼不动的感染并未增加死亡率一些对照研究显示，鲍曼不动的感染并未增加死亡率 l 有一些队列研究显示，伴鲍曼不动感染的患者死亡率高于对有一些队列研究显示，伴鲍曼不动感染的患者死亡率高于对 照组照组 l 争议依旧争议依旧 l 仅仅根据不动杆菌培养阳性而采取治疗措施是不正确的仅仅根据不动杆菌培养阳性而采取治疗措施是不正确的 l 不动杆菌培养阳性同时需要临床表现和影像学证据不动杆菌培养阳性同时需要临床表现和影像学证据 3. Nature Publishing Group. natur e reviews.2007;5:939-951 21 第四部分：感染治疗原则（第四部分：感染治疗原则（ 1） 根据药敏试验结果根据药敏试验结果 鲍曼不动杆菌对多数抗菌药物耐药率达鲍曼不动杆菌对多数抗菌药物耐药率达 50或以上，经验选用抗菌药物困难或以上，经验选用抗菌药物困难 ，故应尽量根据药敏结果选用敏感药物，故应尽量根据药敏结果选用敏感药物 联合用药联合用药 特别是对于特别是对于 XDRAB或或 PDRAB感染常需联合用药感染常需联合用药 通常需用较大剂量通常需用较大剂量 22 疗程常需较长疗程常需较长 肝肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂肝肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂 量应作适当调整量应作适当调整 混合感染，结合临床兼顾其他细菌混合感染，结合临床兼顾其他细菌 混合感染比例高，常需结合临床覆盖其他感染菌混合感染比例高，常需结合临床覆盖其他感染菌 23 常用于治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物常用于治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物 碳青霉烯类、舒巴坦及含舒巴坦的合剂碳青霉烯类、舒巴坦及含舒巴坦的合剂 药物名称药物名称 优点优点 缺点缺点 碳青霉烯类碳青霉烯类 碳青霉烯类药物对鲍曼不动杆菌碳青霉烯类药物对鲍曼不动杆菌 的体外抗菌活性、实验室数据及的体外抗菌活性、实验室数据及 临床用药经验显示，碳青霉烯类临床用药经验显示，碳青霉烯类 药物可用于药物可用于 MDR鲍曼不动杆菌感鲍曼不动杆菌感 染的治疗染的治疗 鲍曼不动杆菌存在对碳鲍曼不动杆菌存在对碳 青霉烯类耐药的菌株青霉烯类耐药的菌株 舒巴坦及含舒巴坦舒巴坦及含舒巴坦 的合剂的合剂 舒巴坦为舒巴坦为 -内酰胺酶抑制剂，对内酰胺酶抑制剂，对 鲍曼不动杆菌具有很好的体外抗鲍曼不动杆菌具有很好的体外抗 菌活性菌活性 含舒巴坦的合剂含舒巴坦的合剂 (如氨苄西林如氨苄西林 /舒舒 巴坦、头孢哌酮巴坦、头孢哌酮 /舒巴坦舒巴坦 )可用于可用于 鲍曼不动杆菌感染的治疗鲍曼不动杆菌感染的治疗 舒巴坦合剂的抗菌活性舒巴坦合剂的抗菌活性 主要来自舒巴坦，氨苄主要来自舒巴坦，氨苄 西林或头孢哌酮西林或头孢哌酮 并不能并不能 增强舒巴坦的抗菌活性增强舒巴坦的抗菌活性 近年来，鲍曼不动杆菌近年来，鲍曼不动杆菌 对舒巴坦的耐药性也逐对舒巴坦的耐药性也逐 渐增加渐增加 1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339 24 常用于治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物常用于治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物 利福平、多粘菌素利福平、多粘菌素 E、替加环素、替加环素 药物名称药物名称 优点优点 缺点缺点 利福平利福平 利福平在体内或体外均对鲍曼不动利福平在体内或体外均对鲍曼不动杆菌具有很好的抗菌活性杆菌具有很好的抗菌活性 在实验模型中，利福平单药或联合在实验模型中，利福平单药或联合 其他抗菌药物对其他抗菌药物对 MDR鲍曼不动杆鲍曼不动杆 菌肺炎或脑膜炎具有很好的疗效菌肺炎或脑膜炎具有很好的疗效 由于利福平可能由于利福平可能 诱导鲍曼不动杆菌对该药诱导鲍曼不动杆菌对该药 物的耐药性物的耐药性 ，因此在临床使用中，利福平，因此在临床使用中，利福平 一般不作为单药治疗一般不作为单药治疗 多粘菌素多粘菌素 E 多粘菌素多粘菌素 E对鲍曼不动杆菌的体外对鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性最强抗菌活性最强 多粘菌素多粘菌素 E对鲍曼不动杆菌感染实验模型对鲍曼不动杆菌感染实验模型的疗效并不理想的疗效并不理想 临床研究也显示，多粘菌素临床研究也显示，多粘菌素 E对鲍曼不动对鲍曼不动 杆菌肺炎的临床疗效不佳杆菌肺炎的临床疗效不佳 ，可能与药物的，可能与药物的 肺组织穿透力较弱相关肺组织穿透力较弱相关 替加环素替加环素 替加环素对鲍曼不动杆菌，包括耐替加环素对鲍曼不动杆菌，包括耐多粘菌素多粘菌素 E菌株具有很好的抗菌活菌株具有很好的抗菌活 性性 替加环素广泛分布于人体各组织和体液，替加环素广泛分布于人体各组织和体液， 导致导致 血清中的药物浓度较低血清中的药物浓度较低 目前，替加环素治疗重度鲍曼不动杆菌感目前，替加环素治疗重度鲍曼不动杆菌感 染的染的 临床研究有限临床研究有限 ，对于重度肺部感染患，对于重度肺部感染患 者，者， 常规给药剂量可能疗效不佳常规给药剂量可能疗效不佳 1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339 25 抗菌药物治疗鲍曼不动杆菌感染的给药剂量抗菌药物治疗鲍曼不动杆菌感染的给药剂量 药物名称药物名称 给药剂量给药剂量 给药途径给药途径 亚胺培南亚胺培南 500mg q6h 1g q6- 8h IV 美罗培南美罗培南 500mg q8h 1h q8h IV 多利培南多利培南 500mg q8h IV 舒巴坦舒巴坦 6g/天天 IV 多粘菌素多粘菌素 E 500mg/kg/天天 分分 2-4次给药次给药1-3百万单位百万单位 q8h IV吸入吸入 替加环素替加环素 首次给药首次给药 100mg,随后随后 50mg q12h IV 2. Fishbain J et al.Clinical Infectious Diseases 2010; 51(1):7984 26 第四部分：感染治疗药物（第四部分：感染治疗药物（ 2） 舒巴坦及含舒巴坦的合剂舒巴坦及含舒巴坦的合剂 头孢哌酮头孢哌酮 /舒巴坦、氨苄西林舒巴坦、氨苄西林 /舒巴坦、舒巴坦舒巴坦、舒巴坦 1）头孢哌酮）头孢哌酮 /舒巴坦：常用剂量为舒巴坦：常用剂量为 3.0g（头孢哌酮（头孢哌酮 2.0g舒巴坦舒巴坦 1.0g） q8h或或 q6h，静脉滴注。对于严重感染者，静脉滴注。对于严重感染者 (如如 MDRAB、 XDRAB、 PDRAB)可根据药可根据药 敏结果与米诺环素、阿米卡星等药物联合用药。敏结果与米诺环素、阿米卡星等药物联合用药。 2）氨苄西林）氨苄西林 /舒巴坦：给药剂量为舒巴坦：给药剂量为 3.0g q6h，静脉滴注。严重感染患者与其，静脉滴注。严重感染患者与其 他抗菌药物联合。他抗菌药物联合。 3）舒巴坦：可与其他类别药物联合用于治疗）舒巴坦：可与其他类别药物联合用于治疗 XDRAB、 PDRAB引起的感染。引起的感染。 27 碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素 可用于敏感菌所致的各类感染，或与其他药物联合治疗可用于敏感菌所致的各类感染，或与其他药物联合治疗 XDRAB或或 PDRAB感染感染 。 常用剂量：常用剂量： 0.5-1g q8h或或 1g q6h 多粘菌素类多粘菌素类 为多粘菌素为多粘菌素 B及多粘菌素及多粘菌素 E（ colistin，黏菌素），临床应用的多为多粘菌素，黏菌素），临床应用的多为多粘菌素 E 。可用于。可用于 XDRAB、 PDRAB感染的治疗。感染的治疗。 国际上推荐的多粘菌素国际上推荐的多粘菌素 E的剂量为每天的剂量为每天 2.5mg/kg 5mg/kg或每天或每天 200万万 U400 万万 U（ 100万万 U相当于多粘菌素相当于多粘菌素 E甲磺酸盐甲磺酸盐 80mg），分），分 2 4次静滴次静滴 。 该类药物的肾毒性及神经系统不良反应发生率高，对于老年人、肾功能下降该类药物的肾毒性及神经系统不良反应发生率高，对于老年人、肾功能下降 等患者特别需要注意肾功能的监测。另外，多粘菌素等患者特别需要注意肾功能的监测。另外，多粘菌素 E存在明显的异质性耐药存在明显的异质性耐药 ，常需联合应用其他抗菌药物，常需联合应用其他抗菌药物 28 替加环素（各地药敏差异大，根据药敏，替加环素（各地药敏差异大，根据药敏， 联合）联合） 为甘氨酰环素类抗菌药物的第一个品种，甘氨酰环素类为四环素类抗菌药物为甘氨酰环素类抗菌药物的第一个品种，甘氨酰环素类为四环素类抗菌药物 米诺环素的衍生物。对米诺环素的衍生物。对 MDRAB、 XDRAB有一定抗菌活性有一定抗菌活性 。 氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素 四环素类抗菌药物四环素类抗菌药物 利福平及其它利福平及其它 29 第四部分：感染治疗药物选择（第四部分：感染治疗药物选择（ 3） 非多重耐药鲍曼不动杆菌感染非多重耐药鲍曼不动杆菌感染 :可根据药敏结果可根据药敏结果 选用选用 内酰胺类抗生素等抗菌药物内酰胺类抗生素等抗菌药物 。 MDRAB感染：感染： 根据药敏选用根据药敏选用 头孢哌酮头孢哌酮 /舒巴坦舒巴坦 、 氨氨 苄西林苄西林 /舒巴坦或碳青霉烯类抗生素舒巴坦或碳青霉烯类抗生素 ，可联用应用氨基糖，可联用应用氨基糖 苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药物等苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药物等 。 30 XDRAB感染：感染： 采用两药联合方案，甚至三药联采用两药联合方案，甚至三药联 合方案。合方案。 两药联合用药方案有：两药联合用药方案有： 以以 舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂 为基础的联合，联合以下一种：米为基础的联合，联合以下一种：米 诺环素（或多西环素）、多粘菌素诺环素（或多西环素）、多粘菌素 E、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯 类抗生素等；类抗生素等； 以以 多粘菌素多粘菌素 E为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂 （或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素；（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素； 以以 替加环素替加环素 为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂（为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂（ 或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素、多粘菌素或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素、多粘菌素 E、喹诺酮类抗菌药物、喹诺酮类抗菌药物、 氨基糖苷类抗生素。氨基糖苷类抗生素。 31 三药联合方案有：三药联合方案有： 含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）多西环素碳青霉烯类抗生素、含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）多西环素碳青霉烯类抗生素、 亚胺培南利福平多粘菌素或妥布霉素等亚胺培南利福平多粘菌素或