病例分析2-心梗伴代谢综合症

2急性心梗的病理生理学心梗的药物治疗 :p抗栓：抗血小板、抗凝p抗心肌缺血：硝酸酯类、 -blocker、 ACEI/ARB、醛固酮受体拮抗剂、他汀- 2010年中华医学会急性心肌梗死诊断和治疗指南 是 指在个体中多种代谢 异常集结 存在的现象，这些代谢异常大多 为心脑血管疾病 的危险 因素治疗治疗降压、降糖、降脂、降尿酸、改变生活方式代谢综合征高血压、高血糖、高血脂、高尿酸、高纤维蛋白原、高体重药物作用 药物名称 剂量 给药方式抗栓 抗血小板 阿司匹林肠溶片 300mg， 1/日 ; 口服硫酸氢氯吡格雷片 300mg 第一天 ，以后 75mg， 1/日口服抗凝 磺达肝癸钠 注射液 2.5mg， 1/晚 皮下注射抗冠脉缺血降低心肌耗氧量、减慢心率、降压 比索洛尔片5mg， 1/日 口服抑制心室重构、降压 咪达普利片 5mg， 1/日 口服抑制斑块、调脂 阿托伐他汀钙片 80mg,1/晚 口服扩冠 硝酸异山梨酯注射液 50mg， 1/日 NS 250ml， 静 滴活血化瘀 红花黄色素粉针 250mg， 1/日 NS 250ml，静滴防治并发症 防治痛风碳酸氢钠片 1g， 3/日 口服别嘌醇片 0.1g， 1/日 口服u患者为急性冠脉综合症风险极高危患者，药物代谢清除能力正常。治疗上应加大力度，争取良好的预后和转归。u但多种药物长期治疗，更要斟酌这些药物对血脂、血糖代谢的影响。 -受体阻滞剂的选择受体阻滞剂的选择 比索洛尔比索洛尔 5 mg,1/日日 -受体阻滞剂能够降低交感亢奋，阻断心肌 1 受体而减慢心率及降低心肌耗氧、发挥抗心肌缺血的作用。 但 受体阻滞剂可带来糖脂代谢紊乱的影响，原因：抑制脂肪组织 2 受体 脂肪合成、甘油三酯增多 导致血脂紊乱抑制胰腺、骨骼肌、肝脏的 2 受体 糖代谢紊乱、糖耐量异常比索洛 尔 美托洛 尔1： 275： 11： 225： 1两种高 选择 性 1受体阻滞 剂对 1与 2受体的抑制比例选用对 1 受体选择性更强的比索洛尔合理。监护： 体液潴留、疲乏（心动过缓和心脏传导阻滞，低血压）、哮喘、外周血管痉挛、中枢神经反应等。ACEI除降压外，最重要的机制为 抑制心室重构 ， 从而预防心血管事件再发生。 ACEI能够改善糖代谢，轻度调节血脂谱。对糖脂代谢存在有益作用。血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂 ACEI的选择的选择 咪达普利咪达普利 5 mg,1/日日种 类 Tmax(h) T1/2(h) 脂溶性经肾排泄（ %）目标剂量(mg)与组织中RAAS系统的亲和力卡托普利 1.0 4.6 + 95 50,tid 增 强 福辛普利 3.0 12.0 + 50 40依那普利 4.0 11.0 + 88 10-20mg,bid赖诺普利 7.0 13.0 - 70 30-35培哚普利 4.0 9.0 + 75 4-8雷米普利 3.0 12.0 + 60 5， bid或 10贝那普利 1.5 21.0 + 88 5-10- 2010年 ACEI在心血管病中应用的专家共识 与组织 RAAS系统亲和力越高，对心肌重构抑制作用越强。咪达普利缺乏数据。但咪达普利为羧酸类 ACEI。一般羧酸类 ACEI抑制心肌重构作用较强。咪达普利基本合理。监护： 干咳、血钾他汀类能够稳定斑块，降低血脂。心肌梗死后及早开始强化他汀治疗可改善临床预后。患者血脂甘油三酯 3.72mmol/L偏高，高密度脂蛋白 0.66 mmol/L偏低，低密度脂蛋白 2.22mmol/L正常范围。但 ACS极高危患者应将 LDL控制在 1.8mmol/L以下（高危为 2.6mmol/L）。他汀类药物弱点： 他汀他汀 6原则原则他汀的起始剂量降脂效应决定了 70%的最大降脂效应，初始治疗应该给予强效他汀。患者给予 80mg阿托伐他汀钙片，为正常剂量的三倍。但是随着剂量的加大，不良反应的发生率也显著提高。他汀的选择及剂量他汀的选择及剂量 阿托伐他汀钙片阿托伐他汀钙片 80 mg， 1/晚晚建 议 改 为 瑞舒伐他汀 20mg， 1/晚VOYAGER：比较：比较 瑞舒伐他汀 (RSV)与阿托伐他汀 (ATV)降低 LDL-C的疗效倾向于瑞舒伐他汀 倾向于阿托伐他汀剂 量与 RSV 5 mg 比较 :与 RSV 10 mg 比较与 RSV 20 mg 比较 :与 RSV 40 mg 比较治疗组间 LDL-C自 基线 平均 变化 百分比的差异 (95% CI)n0 5-5 10-10-15-20-25 15 20 25ATV 40 mg 80ATV 40 mg 399ATV 80 mg 1651ATV 10 mg 861 *ATV 10 mg 17 295 *ATV 20 mg 4583 *ATV 20 mg 4624 *ATV 40 mg 1316 *ATV 40 mg 2182 *ATV 80 mg 3358 *ATV 20 mg 77ATV 80 mg 79ATV 80 mg 406*p正常上限的 3 倍 : LDL-C降低的百分比幅度 CK 正常上限 10 倍 : LDL-C降低的百分比幅度LDL-C的降低 (%)*连续检测 2次升高 正常上限的 3倍阿托伐他汀 (10, 20, 40, 80mg） 瑞舒伐他汀 (10, 20, 40 mg)LDL-C 的降低 (%)* CK上升达 10倍正常上限并有肌肉症状出现发生率发生率20mg瑞舒伐他汀与 80mg阿托伐他汀比较，安全性更高。同时，有文献报道 20mg以上阿托伐他汀会引起胰岛素抵抗、显著提高空腹血浆胰岛素水平。对血糖耐量影响大。因此推荐 20mg瑞舒伐他汀，降脂效应相同但安全性更好。 Koh KK, et al. J Am Coll Cardiol. 2010;55(12):1209-16.大剂量他汀的监护大剂量他汀的监护 阿托伐他汀钙片阿托伐他汀钙片 80 mg， 1/晚晚由于患者加入了阿托伐他汀相关的临床试验，不能换用瑞舒伐他汀。目前患者服用大剂量阿托伐他汀，严密监护肝功与肌酸激酶。27 27 27 20 31 26 25 17 82 136 9 10 监护：p 肝功、肌酸激酶入院第 2天病情变化：病情变化：p晨测血压 143/90mmHg，心率 80次 /分。血压、心率仍偏高。p心脏超声：左房（ 37mm）内径增大，室间隔（ 15mm）及左室后壁（ 14mm）增厚， EF 0.56，说明存在较重的心室重构变化，应加大抗心室重构治疗。p空腹血糖 6.46 mmol/L偏高， HbA1C 5.5%正常。说明糖耐量受损状态。入院第 2天降压药的时辰药理学降压药的时辰药理学 比索洛尔比索洛尔 5 mg， 1/早早咪达普利咪达普利 5 mg， 1/早早血压的时辰变异血压的时辰变异 p一谷二峰长勺型血压p8-11点 晨峰危险p对于高血压患者来说，由于此时交感兴奋，心跳加快，血压升高，血黏度高，最易发生心脑血管事件。Mancia G et al. Circ Res 1983; 53: 96-104患者入院时 16点测血压145/70 mmHg，心率 82次 /分。次日晨血压143/90mmHg，心率 80次/分。典型的长勺型血压变化。避免晨峰危险避免晨峰危险入院第 2天降压药的时辰药理学降压药的时辰药理学 比索洛尔比索洛尔 5 mg， 1/早早咪达普利咪达普利 5 mg， 1/早早药物调整分析：药物调整分析：比索洛尔 原剂量晚间服用。p比索洛尔半衰期 10-12h，晚间服药后于清晨发挥最大作用。咪达普利 加至最大剂量 10mg，晨服。p加强降压。咪达普利半衰期 8h。晨服可避免比索洛尔服药前几小时血压升高，覆盖血压第二高峰。p抑制心室重构。心脏超声显示明显的心室重构变化，患者伴多种代谢紊乱、高凝状态，为 ACS高危人群。加大逆转心室重构力度非常必要。入院第 2天降压药的时辰药理学降压药的时辰药理学 比索洛尔比索洛尔 5 mg， 1/晚晚咪达普利咪达普利 10 mg， 1/早早监护：p ACEI加量注意避免降压过度 (体位性低血压 )、监护血钾p 受体阻滞剂抑制交感过度可导致心率过慢 (尤其清晨静息心率不得 55次 /分); 也可因其脂溶性导致睡眠多梦，嘱患者随服药时间延长可耐受入院第 5天病情：病情：p今日行冠脉造影及 PCI术，冠脉造影示：不正常，右优势型。左冠正常， 右冠近中段 90%狭窄，仍可见血栓影像 。 PCI：植入支架 1枚， TIMI 3级，无合并症。用药变化：用药变化：p长期抗血小板：阿司匹林 300mg， 1/日， 1个月后改为 100mg， 1/日，长期；硫酸氢氯吡格雷 150mg， 1/日， 1周后改为 75mg， 1/日， 1年；p替罗非班注射液 5ml/h，术后 36小时。替罗非班氯吡格雷入院第 5天，冠脉造影预防血栓形成机制不同，联用合理。四种抗栓药联用四种抗栓药联用抗血小板：抗血小板： 阿司匹林阿司匹林 300 mg， 1/早早 ; 氯吡格雷氯吡格雷 150 mg， 1/早早 ;替罗非班替罗非班 5 ml/h，术后，术后 36小时小时 ; 抗凝：抗凝： 磺达肝癸钠磺达肝癸钠 2.5 mg， 1/晚晚阿司匹林磺达肝 癸癸入院第 5天，冠脉造影抗栓药的监护抗栓药的监护抗血小板：抗血小板： 阿司匹林阿司匹林 300 mg， 1/早早 ; 氯吡格雷氯吡格雷 150 mg， 1/早早 ;替罗非班替罗非班 5 ml/h，术后，术后 36小时小时 ; 抗凝：抗凝： 磺