心脏外科手术医护配合要点ppt课件

1心脏外科手术医护配合要点具体手术配合要点2 体外循环建立 器械物品准备：尿管、肛温探头、除颤仪电极、电刀负极板（尽量不遮挡右侧腹股沟区），垫高脊背部 消毒皮肤 3遍 铺巾，左右各 1块对折中单，切口周围 4块切口巾，递纱布拭净消毒液，铺切口保护膜。头侧铺中单，递 2把巾钳悬吊中单。足侧铺中单，器械工作台铺巾，铺大单洞巾，头侧悬吊，工作台再次铺巾。 递无影灯把手 2个 递巾钳 1把固定电刀和普通吸引器，电刀 40J，电凝 40J 递鼠齿钳 1把，长纱条 1块，纱布缠绕固定主动脉管、腔静脉管、右心引流管、左心引流管，纱布另侧继续鼠齿钳 1把固定（一定要用鼠齿钳）。灌注管从上述管道下方引出至头侧靠近主动脉处，小弯血管钳固定于大单上。 递电锯并固定于手术台上，送脚踏于主刀右足下，检查电锯功能（注意能量选择），关闭电源备用 选择合适手术台高度，人员准备到位3 体外循环建立 递 1把皮肤镊给主刀，选择手术切口路线 递 1块纱布和圆刀给主刀，递 1块纱布和 2把皮肤镊给一助 通知麻醉师，计时开始切皮 收回手术刀， 2把皮肤镊 递给一助普通镊 1把，甲状腺拉钩 1把 递给主刀普通镊 1把 换纱布 递鼠齿钳 1把 递弯头长剪刀，分离胸骨后间隙 直剪刀剪开剑突 一助甲状腺拉钩 1把牵开胸骨上窝皮肤 停呼吸机，敞开放掉肺内气体 开启电锯开关，锯胸骨 回收胸骨锯，并关闭开关（一定要及时） 干净纱布 1块填入切口内压迫止血，椭圆形半软骨腊针对骨髓腔止血，电凝止血4 体外循环建立 小胸撑撑开胸骨 递 1把普通镊给主刀， 2把普通镊给一助 切开心包，台下给肝素化 小圆针，正针， 4号丝线悬吊心包 4针固定于胸壁 纱布 1块保护左侧胸骨切口，双叶开胸器撑开胸骨，充分暴露心脏、大血管5 体外循环建立 递无损伤镊子（金把子） 1把和单针无损伤涤纶线（ 40kg以上用 7*17（ 1-0）， 20-40kg用 6*14（ 2-0）， 20kg以下用 5*12）给主刀，做主动脉外膜双荷包。第一针正针，第二针反针。 递线引子和细阻断管、蚊钳给一助（止血器），固定荷包线 递双头小圆针， 3-0无损伤带垫片涤纶线给主刀，在主动脉根部做灌注针荷包，同样递线引子和细阻断管、蚊钳给一助，固定荷包线6 体外循环建立 递钝头解剖剪，剪除主动脉荷包内外膜，（剪开主动脉与肺动脉间隙），剪开上腔静脉与右肺动脉间隙 递直角钳分离上腔静脉与右肺动脉间隙，套阻断带，中弯血管钳钳夹 递钝头解剖剪游离下腔静脉， 肾蒂钳套阻断带，中弯血管钳钳夹（若心脏过大，可以转机以后再游离）7 体外循环建立 准备主动脉插管，上紧（成人男性 24#，女性22#）。用管道钳夹紧，与尖刀（ 11#手术刀）一同递于主刀。切开主动脉，插入主动脉插管，一助收紧荷包。血管钳夹 10#丝线递给一助，递一把镊子给主刀，将止血器管与主动脉管固定在一起。 插管与体外循环主动脉供血管排气后连接，7#丝线三角针缝合 1针，固定在皮肤上。 2把小弯将管道固定在大单上。8 体外循环建立 备好线绳，递 2把无损伤钳给一助，夹住右心耳，递 1把无损伤镊子和尖刀给主刀，切开右心耳，收回尖刀，递中弯血管钳，撑大切口，插入上腔静脉插管，线绳打结固定，接上腔管，转机。 接好下腔插管，递尖刀给主刀，切开右房下部房壁，递中弯血管钳，撑大切口，插入下腔静脉插管，松开阻断钳，双管转机，打结阻断下腔静脉。 递 1把小弯给一助，灌注管道排水见红后，夹住左心管连接段。 递 1把无损伤钳给主刀，递主动脉灌注管（注意不要松动），在荷包内插入主动脉灌注管，一助收紧，排气后，与灌注管道连接。9 体外循环建立 （左心插管： 5*12或者 4*12无损伤线双头带垫片反针，在右上肺静脉做荷包，穿过对头垫片，递线引子和细阻断管、蚊钳给一助，固定荷包线。插管。） 打结阻断上腔静脉，降温，鼻咽 32，或者室颤时，递主动脉阻断钳，阻断升主动脉，灌停跳液。 递 1把无损伤镊和尖刀给主刀， 2把无损伤镊给一助，切开右心房，在卵圆窝处切开房间隔，收回尖刀，置入左心引流管。递解剖剪，扩大右房切口，观察冠状静脉回流情况。扩大房间隔切口，递带蚊钳6*14无损伤线 3单针缝合牵引房间隔，并固定左心引流管。10 主动脉瓣、二尖瓣置换术 停灌注，递尖刀给主刀，距心表脂肪 1cm处切开主动脉前壁，收回尖刀，递解剖剪，斜行剪开主动脉前壁 递左心灌注管，左冠灌注，递右房拉钩给一助，观察冠状静脉回流情况；收回左心灌注管，递右心灌注管，右冠灌注，递右房拉钩给一助，观察冠状静脉回流情况11 主动脉瓣、二尖瓣置换术 递有齿镊和解剖剪给主刀，剪下主动脉瓣，有时递长血管钳钳夹钙化部分，再以解剖剪剪除。 停左心引流，冰盐水冲洗，普通吸引器吸净，测瓣，备适合人工主动脉瓣 床左倾斜，显露二尖瓣，探查有无血栓，递弯宫颈钳夹住二尖瓣，递尖刀，距瓣根部 2-3mm处环形切开二尖瓣前叶中部 3-0无损伤带垫片双头针线，第一针正针，第二针反针，悬吊二尖瓣瓣环，针保留，蚊钳夹住牵引固定在大单上12 主动脉瓣、二尖瓣置换术 以尖刀或者解剖剪刀继续将病损二尖瓣切除 停左心引流，冰盐水冲洗，普通吸引器吸净，测瓣，递适合人工二尖瓣给二助 2-0 Proline线反针长持针器，连续缝合，下瓣时，递神经钩，收紧缝线。（有时用 77#双色换瓣线或7*17无损伤线带垫片间断褥式缝合） 递尖刀，切断瓣膜固定架 递长弯给主刀，夹住人工瓣膜环，暴露视野，一助连续缝合 6-12点处，蚊钳夹住 主刀继续缝合 6-0点处13 主动脉瓣、二尖瓣置换术 将原悬吊二尖瓣瓣环的 3-0无损伤带垫片双头针线缝在人工瓣上， 2-0 Proline线打结， 3-0无损伤线打结，递剪刀，剪线， 2-0 Proline线蚊钳夹好备用（关房间隔用） 试瓣器检查瓣叶开闭情况 （ 4-0 Proline线双头针带垫片长持针器，连续缝合左房后壁，作左房成形术） （翻转回床至平卧位，递心耳钳给主刀，夹住左心耳，递长血管钳带 10#线给一助，结扎左心耳，递剪刀给一助，剪线）14 主动脉瓣、二尖瓣置换术 递左右冠灌注管，第二次灌注，递心房拉钩给二助，暴露右房观察回流情况 递 3-0无损伤线单针（线全长）短持针器，给主刀， 1把镊子给一助，将主动脉切口牵引 3针 递洞巾15 主动脉瓣、二尖瓣置换术 递人工主动脉瓣给二助，短持针器给一助 递 55#双色换瓣线带垫片双头针，颜色交替，缝合主动脉环，左冠状窦象限 4针正针，右冠状窦象限 4针正针，无冠状窦象限 4针反针（各个象限必要时可能 5针），一助同时缝合人工瓣膜，每缝好一个象限，递 2把血管钳 1把剪刀给二助，剪断针线16 主动脉瓣、二尖瓣置换术 理顺缝线，牵直保持张力，酒精擦洗瓣膜线，盐水冲洗，吸净液体 下瓣，递无损伤镊子 1把给主刀，探查人工瓣膜下是否到位 递尖刀给主刀，切断人工瓣膜固定线，去除瓣架（可以递蚊钳 1把给一助，夹住人工瓣膜，下压固定，使打结时不至于瓣下留有间隙）打结固定瓣膜，剪除缝线，开始复温 递试瓣器检查瓣叶开闭情况，并了解瓣下有无梗阻17 主动脉瓣、二尖瓣置换术 递左右冠灌注管，第三次灌注，递心房拉钩给二助，暴露右房观察回流情况，剪除主动脉切口牵引线 递 4-0 Proline线双头针带垫片，从主动脉切口右侧缝一褥式打结，皮蚊钳夹住一头，连续缝合主动脉切口至中点，皮蚊钳夹住，再递 4-0 Proline线双头针带垫片，从左侧连续缝合主动脉切口至中点，打结，再拿另一头针锁边缝合至中点，打结，剪线18 主动脉瓣、二尖瓣置换术 递原来剩下的 2-0 Proline线带蚊钳夹住，连续缝合房间隔切口至中点，塞入左心引流，皮蚊夹住Proline线，小弯阻断左心引流 递 3-0带垫片 Proline线双头针，缝合三尖瓣环，做成形术（有时每缝 1针，递对夹垫片 1个），缝好后，递夹中间垫片 1个，上垫片后，打结，剪除缝线，纱布压住 个别需要上成形环的，递 3-0无损伤线双头针，不带垫片，在三尖瓣前瓣和后瓣瓣环上缝合，蚊钳夹住理顺，约 7针19 停体外循环 看温度，血气 打开主动脉根部灌注管，挤压左心室，鼓肺，排气，重新接主动脉灌注管，左心从根部吸引排气 减流量，开升主动脉，恢复流量，打开左心引流管，从根部和左房同时引流 备胸内除颤仪（ 20-50焦耳），以手控制左心室，不至于过分扩张 观察右心房冠状静脉回流情况20 停体外循环 心跳稳定后，递 4-0带垫片 Proline线双头针长持针器，反针，连续缝合右心房切口 心跳进一步稳定后，左心不胀，夹住左心引流管，拔出，房间隔缝线打结。剪线。 继续缝合右房。 开上下腔静脉（注意一个一个的开放，避免大量血液回心引起心脏饱胀，尤其是心功能差的患者），给呼吸，与灌注师交流，可以停一根静脉引流时，递管道钳夹住下腔静脉引流管，继续观察心脏充盈情况和生命体征，稳定后，拔出下腔管，打结，继续加固缝合右心房。递注射器，冲水了解右房切口有无出血。纱布压住。 递线剪，剪断上腔管固定线，上腔回房，继续观察心脏充盈情况和生命体征21 停体外循环 稳定后，辅助循环达阻断 1/3时间后，与灌注师交流，停体外循环，递管道钳夹住上腔静脉引流管，再夹 1把，中间剪断，提起观察静脉压高度，递心耳钳， 10#线结扎右心耳，再递 2-0或者 3-0无损伤线单针，加固缝合右心耳 停左心吸引。递钝头无损伤血管镊给主刀，血压不高时，夹住灌注针荷包，拔除灌注针，线打结，若出血，可以用 3-0无损伤线单针缝合加固22 停体外循环 扩血管，将机器内血尽量打回体内，注意不要进气 麻醉师开始鱼精蛋白中和，剂量是肝素的 1.5倍，（右房切口、主动脉切口、心包切口用纱条压住）总剂量 1半时，停右心吸引，改普通吸引 中和后，观察，循环稳定。递钝头无损伤血管镊给主刀，血压不高时，夹住主动脉灌注荷包，管道钳夹住灌注管拔除灌注管，线打结，若出血，可以用3-0无损伤线单针缝合加固（或者 4-0 Proline 单针）23 停体外循环 止血 引流 清点器械 关胸24 CABG 特殊用物：搭桥手术器械、冠状动脉刀、乳内牵开器、钛夹、打孔器、 24#留置针、秃头针、罂粟碱肝素溶液（ 200ml生理盐水 +罂粟碱 30mg+肝素 2500U）， 6-0、 7-0、 8-0 Proline线25 CABG 两组同时进行： 开胸：开胸后递乳内牵开器，电刀、弯头镊子、钛夹夹闭乳内动脉分支，断开远端，递哈巴狗钳夹住，罂粟碱肝素溶液纱布包裹备用，远端 7#丝线结扎。 取大隐静脉：蚊式钳、 0#丝线、组织剪、线剪。游离内踝部大隐静脉，远端 4#结扎，近端套 4#丝线，尖刀切开管壁，插入带罂粟碱肝素溶液注射器秃头针，结扎，暂时不剪断26 CABG 开胸组探查，递小圆刀（ 15#）切开心表外膜。标记需要做吻合的冠状动脉 插管建体外循环，插腔房管即可，右上肺静脉左心引流（