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文档简介

健康所系,性命相托。当我步入神圣医学学府的时刻,谨庄严宣誓:我志愿献身医学,热爱祖国,忠于人民,恪守医德,尊师守纪,刻苦钻研,孜孜不倦,精益求精,全面发展。我决心竭尽全力除人类之病痛,助健康之完美,维护医术的圣洁和荣誉。救死扶伤,不辞艰辛,执着追求,为祖国医药卫生事业的发展和人类身心健康奋斗终生。医学生誓词n Life is short, and Art long; the crisis fleeting; experience perilous, and decision difficult. The physician must not only be prepared to do what is right himself, but also to make the patient, the attendants, and externals cooperate.Hippocratesn 生命短暂,医术长久;危象稍纵即逝;经验危险,诊断不易。医生不仅必须自身处事正确,而且务必让病人、护理人员以及外部因素通力合作。希波克拉底 儿科病历书写特点n 什么叫病案?系病历及医疗护理文件 (包括各种辅助检查) 的总称n 什么叫病历?系由病史、体检、辅助检查等综合、加工整理 而成的病人资料n 病历包括哪些?住院病历、入院记录、病程记录、手术记录、转科记录、出院记录和门诊记录等n 是诊治疾病的重要论据n 是临床医师必须掌握的基本功n 是病人的健康档案n 是临床教学、科研的宝贵资料n 是衡量医院医护质量的客观指标n 是处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据n具备三性真实性: 如实反映,忌暗示及想当然系统性: 主要症状必须正规收集,注意 阴性 体征完整性: 各资料按序收集n按时按质完成新 入 患 者: 24h内完成 “ 入院记录 ”尽可能在次日晨上级医师查房前完成急诊、危重抢救: 2h内完成 “ 首次病程记录 ”24h内完成 “ 入院记录 ”n 文笔精炼 术语准确n 字迹整洁 标点正确简 化 字 国家规定外 文 缩写 世界惯例v 他科疾病未愈: 现病史另段述v 兰黑墨水v 红 墨 水: 过敏药物v 禁 忌: 涂改、伪造、撕毁、挖补、剪贴v 禁 忌: 含糊笼统、 主观臆断 一般项目 ( general data ) 主诉 ( chief complaint ) 现病史 ( history of present illness ) 个人史 ( personal history ) 既住史 ( past history ) 系统回顾 ( review of systems ) 家族史 ( family history ) 体格检查( physical examination) 实验室检查及辅助检查( laboratory examination and assistant examination ) 病历摘要 初步诊断( diagnosis ) 医师签名 General datan 姓名:n 性别:n 年龄:n 族别:n 籍贯:n 婚姻:n 职业:n 工作单位:n 住址:n 入院日期:n 记录日期:n 病史陈述者:n 可靠性:n 过敏史: 年龄:不同年龄时期小儿的年龄记录要求不同 新生儿记录天数甚至小时数 12天、 2小时 婴儿记录月数 6月 8月 1岁以上记录几岁几个月 1 6/12岁 不得写 1 1/2岁3 8/12岁 不得写 3 2/3岁强 调l 主 诉: 简洁、明了,字数不超过 20字就诊的主要不适及时间l 现病史: 时间先后: 发生、发展、诊治(重要部分) 围绕重点: 主诉的症状系统询问: 发现伴随症状、免漏阴性症状: 鉴别诊断客观如实: 忌主观揣测、评论分段叙述: 多种疾病 (较重要)Chief complaintn 咽痛,高热 2天n 活动后心慌气短 2年n 发现淋巴结肿大 5天n 患心脏病 2年,加重 2天n 镜下血尿 1年n 5年前发现心脏杂音, 1周来心悸,气短n 患白血病 3年,经检验复发 10天n 2周前超声检查发现胆囊结石n 面色苍白伴浮肿 20天History of present illnessl 起病情况与患病时间l 主要症状的特点l 病因及诱因l 病情的发展与演变l 伴随症状l 诊治经过 (详细询问)l 病程中的一般情况l 有鉴别意义的阴性症状l 近期有无传染病接触史l 个人史: 出生地 过去职业 居住地 现在职业旅游地 生活饮食烟酒嗜好 毒物接触精神创伤 冶游史l 月经生育史: Personal history 出生史: 胎次、胎龄,(流产原因)分娩方式、过程出生时有无窒息、产伤、 Apgar评分出生体重 母孕史 喂养史: 婴幼儿:喂养方式、辅食添加情况年长儿:食欲、饮食习惯、有否偏食、异食癖 生长发育史: 3岁以内详细询问年长儿:上学情况、学习成绩、性格 预防接种史 生活史: 居住条件、生活是否规律、睡眠情况、个人卫生习惯、有无饲养宠物、周围环境l Past history: 疾病已痊愈 从简记载疾病未痊愈 从实记明较重要伤病 归现病史内 容:一般健康 传染病史 外伤手术 过敏史(药物、食物)review of systems(年长儿)l Family history: 父母年龄、职业、健康状况 是否近亲结婚、母亲历次妊娠及分娩情况家庭其他成员的健康状况(祖父母、父母、父母的兄弟姐妹及自己的兄弟姐妹)类似疾病 遗传疾病门诊病历n 首页 : 姓名、性别、族别、年龄、过敏史n 内容:就诊日期、主诉、现病史、既往史、体格检查、诊断、处理意见、医生签名n 要求:简单明了l Physical examination: 光线充分 体位舒适态度和蔼 消除恐惧 防止受凉 避免感染手法轻巧 系统全面循序进行 重点突出l 检验及其他检查: 入院前重要检验入院后 24h内主要检验 l 病历摘要 ( 200 300 字)简 明 扼 要病 史 要 点阳 性 结 果 阴 性 结 果有 关 检 验l 初步诊断: 主病在先,次病在后l 入院诊断: 主治医师第一次检查患者 所确定的诊断 l

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