心律失常的临床用药ppt课件

心律失常的临床用药Antiarrhythmic drug一 .概述 二 .心律失常的电生理基础三 .药物的电生理作用及分类四 .常用抗心律失常药物五 .抗心律失常药临床应用原则*1一 .概述 心律失常 (arrhythmia)是心动频率和节律的异常表现。Date2临床心律失常和抗心律失常药物的现况l 临床上心血管疾病致死的原因中 “心律失常 ”独占魁首l 可使用的有效的抗心律失常药物非常稀少，新的抗心律失常药物的研制开发也远远滞后l 如何用好当前仅有的抗心律失常药物发挥其最大效益是临床医生的当务之急Date3各种心血管疾病致死原因中 “心律失常 ”的位置1. 以快速心律失常为主要死亡原因冠心病： ACS AMI OMI肥厚性心肌病致心律失常右室心肌病LQTS（ 原发、继发）， Brugada S.等Date42. 以快速心律失常为重要死亡原因扩张性心肌病缺血性心肌病 心力衰竭各种心脏病终末期二尖瓣脱垂 心律失常死亡50 %Date53. 死于心律失常并发症者风心二尖瓣病变冠心病高血压心脏病 房颤 缺血性脑卒中甲亢特发性（不明原因） 致死、致残Date6表现类别 ：有缓慢型和快速型缓慢型有窦性心动过缓（ 60次 /分以下）、传导阻滞 (心房、房室、心室）等快速型有窦性、异位过速两类：如窦性心动过速、心房早搏、房扑、房颤、心室早搏、阵发性心动过速（室上性、室性）、心室纤维颤动等Date7治疗措施 ：药物治疗、物理治疗（如体外压力感受器刺激，或安装器械如起搏器）、 手术、介入治疗 (如射频消融）等结果 ：药物治疗只能改善，亦可引起心律失常；现代应用射频消融对某些类型心律失常可达到根治作用Date8心律失常处理程序Date9二 心律失常的电生理基础Date10Date11（ 一）正常电生理：1. 心肌细胞的去极化和复极化：动作电位形成（ action potential,AP) 可分为 5个时相： 0相、 1相、 2相、 3相、 4相。 0相至 3相的时程称为动作电位时程（ action potential duration,APD);4相为静息期。非自律细胞的膜电位维持在静息水平，自律性细胞则为自发性舒张期除极Date12Date132. 快反应和慢反应电活动： 快反应电活动是由钠内流所促成，此时膜内外电位差（负值较大），除极速率快，传导速度快。主要是指心作功肌和心传导系统细胞等 慢反应电活动是由钙内流所促成，膜电位小（负值较小），除极慢、传导也慢。主要指窦房结、房室结及心肌缺血的细胞也呈慢反应电活动Date143. 膜反应性和传导速度：膜反应性指膜电位水平与其所激发的 0相最大上升速率（ Vmax)之间的关系。是决定传导速度的重要因素。高 传导快；低 传导慢，易受到药物的影响 Date154 有效不应期：复 极过程中膜电位恢复到 -60-50mv时，细胞才对刺激产生可扩布的动作电位。从除极开始到这以前的一段时间即为有效不应期（ effective refractory period, ERP)。 它反映钠通道恢复有效开放所需的最短时间，其时间长短一般与 APD的长度变化相应，但程度有所不同Date16Date17（ 二）异常心电理：1. 冲动形成障碍：又分为自律性异常和触发活动二类 自律性异常：当心肌缺血、代谢障碍或药物中毒时可引起心肌自律细胞 4相自发性除极速率加快或最大舒张电位变小（少负）或阈电位变大（下移）均可使冲动形成增多而引起异常Date18 后除极和触发活动：后除极是在一个动作电位中继 0相除极后所发生的除极，其频率较快，振幅较小，呈振荡性波动，膜电位不稳定，引起触发活动复极 2相或 3相中的触发活动为早后除极，主要是由 Ca2+内流增多所致。常见于低钾、酸中毒、心肌缺血或药物中毒等复极 4相中的触发活动为晚后除极，主要由细胞内 Ca2+过多而诱发 Na+短暂内流所致。常见于强心苷中毒Date192. 冲动传导障碍： 单纯性传导障碍：包括传导减慢、传导阻滞及单向传导阻滞，与心肌细胞的动作电位 0相上升速率降低所致Date20Date21 折返激动：指一个冲动沿着曲折的环形通路返回到其起源的部位，并可再次激动而继续向前传播的现象。是引起心律失常的重要机制单次可表现早搏；多次可表现心动过速（阵发性室上性、室性等）折返可分为解剖性和功能性两种通路Date22解剖性环形通路 在窦房结附近的心房肌，围绕腔静脉构成环形通路，可形成房颤、房扑 在房室结附近若有异常侧支返回心房，可形成正向或逆向冲动环行通路，称为预激综合征（ preexcitaion syndrome）， 可发生顽固性阵发性心动过速，称为 WPW综合征（ Wolf-Parkinson White-Syndrome）Date23 在心室壁浦氏纤维终末，由心内膜穿入，再伸向心外膜发出二支与心肌形成三角形的环行通路功能性环形通路当冲动向前扩布途中若遇到心肌缺血区可使传导受阻，使改道通过另一支，以较缓慢的速度扩布，又回到起始部位。相邻细胞ERP长短不一也可引起折返Date24三 . 药物的电生理作用及分类（一）基本电生理：药物主要通过阻滞心肌细胞膜的离子流，改变心电生理特性而实现治疗作用1.降低自律性： 增加最大舒张电位； 减慢4相自动除极速率； 上移阈电位； 延长 APDDate252. 减少后除极和触发活动： 减少早后除极：促进或加速复极可减少早后除极；减少正内向电流或增加外向电流以加大最大舒张电位 减少晚后除极：减少胞内钙含量即发挥作用Date262.调节膜反应性而改变传导，减少折返激动。 增加反应性加快传导，以取消单向传导阻滞，终止折返激动 降低反应性减慢传导，变单向为双向阻滞，终止折返激动Date274. 延长不应期减少折返激动。 绝对延长 ERP： 延长 APD、 ERP，但 ERP延长更显著 相对延长 ERP： 缩短 APD、 ERP，但 APD缩短更显著 相邻细胞不均一的 ERP趋向均一性Date28（二）药物分类：（二）药物分类： 四大类四大类 类：钠通道阻滞药，根据程度差异可分类：钠通道阻滞药，根据程度差异可分为为 A、 B、 C三个亚类三个亚类 A类类 明显抑制心肌细胞膜对钠的通透性，约明显抑制心肌细胞膜对钠的通透性，约为为 30%，从而降低动作电位，从而降低动作电位 0相上升速率，可相上升速率，可减慢传导。并延长减慢传导。并延长 APD， 延缓心肌复极。代表延缓心肌复极。代表药有奎尼丁、普鲁卡因胺药有奎尼丁、普鲁卡因胺Date29