IFI诊断与治疗的理解

侵袭性真菌病（ IFD）诊断与治疗内容 感染与免疫 免疫低下人群 IFD诊断 IFD临床流行病学 IFD治疗感染与免疫宿主免疫功能抗菌 药 物病原菌感染 -疾病免疫功能低下人群感染与中毒症状感染共性寒 战 与 发热全身酸痛休克免疫功能低下人群共性起病急中毒症状重IFD中毒症状约 1/4患者无全身中毒症状、或中毒症状 轻寒 战 极少 见 尤其是曲霉菌。IFD与 发热 我们统计 69例急性白血病化疗期间确诊、临床诊断和拟诊肺部 IAD患者。 19例无发热，仅 5例病人表现轻微寒战。 6例患者无任何不适，常规检查发现肺部异常。 59例 allo-HSCT后 IFD原发感染或再激活患者， 6例念珠菌败血症均有高热， 53例曲霉菌中有 18例无发热内容 感染与免疫 免疫低下人群 IFD诊断 IFD临床流行病学 IFD治疗IFD诊断的四个组成部分宿主因素临 床标 准微生物检查组织病理学组织组织 病理学仍是病理学仍是 诊诊 断的断的 “金金 标标 准准 ”IFD诊断的四个级别确 诊 （proven）临 床 诊 断（ probable)拟诊(possible)未确定 诊断 (undefine）侵袭性真菌病 (IFD)诊断分层标准确 诊 IFD深部 组织真菌感染霉菌酵母菌肺 孢 子菌真菌血症 不包括曲霉菌临 床 诊 断 IFD 宿主因素 1项 临 床 标 准 1项 微生物学 标 准 1项拟诊 IFD 宿主因素 1项 临 床 标 准 1项 缺乏微生物学 标准未确定 IFD 宿主因素 1项 临 床 证 据不符合其他 IFD 微生物 结 果不符合其他 IFD血液病恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则 (第四次修订 )， 2013宿主因素中性粒 细 胞缺乏0.5G/L持 续 10d以上接受异基因造血干 细 胞移植90d内 应 用 过 T细 胞免疫抑制剂侵 袭 性真菌感染病史患者同 时 患有艾滋病或 遗传 性免疫缺陷应 用糖皮 质 激素 3周以上血液病恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则 (第四次修订 )， 2013临床标准下呼吸道真菌 （ CT检查 ）致密、 边 界清楚的病 变 ，伴或不伴 晕 征空气新月征空洞气管支气管炎 （气管 镜检查 ）气管支气管 溃疡结节 、 伪 膜、斑 块 或 结 痂鼻 窦 感染局部出 现 急性疼痛 (包括放射至眼部的疼痛 )鼻部 溃疡 伴黑痂从鼻 窦 侵 蚀 骨质 ，包括 扩 散至 颅 内中枢神 经 系统影像 检查 提示局灶性病 变MRL CT检查提示 脑 膜 强 化播散性念珠菌病此前 2周内出现 念珠菌血症，并伴有肝脾牛眼征眼科 检查 提示进 展性 视 网膜渗出血液病恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则 (第四次修订 )， 2013微生物标准 直接检查 (细胞学、直接镜检或培养 ) 在痰、支气管肺泡灌洗液、支气管刷取物、窦吸取物中发现至少以下一项提示霉菌感染 发现真菌成分显示为霉菌 培养提示霉菌 痰或支气管肺泡灌洗液经培养新型隐球菌阳性或经直接镜检细胞学检查发现隐球菌 间接检查 (检测抗原或细胞壁成分 ) 曲霉菌 血浆、血清、支气管肺泡灌洗液或脑脊液检测半乳甘露聚糖抗原阳性 侵袭性真菌病 (隐球菌病、接合菌病除外 ) 血清 1， 3-B D一葡聚糖检测阳性 隐球菌荚膜 多糖抗原阳性血液病恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则 (第四次修订 )， 2013目标 证据远落后实践确 诊临 床诊 断拟诊未确定 诊 断确 诊临 床 诊断拟诊未确定 诊 断现 在 将来air crescent signhalo signnodules肺部曲霉菌典型的 CT特征cavitycavityair crescenthalo20022007sphenoidImaging in Hepatosplenic CandidiasisA, coronal PET; B, coronal noncontrast CT; C, coronal PET/CT fusion; D, transaxial contrast CT.Etiology for invasive fungal infection diagnosis Culture-based methodsAlmost never diagnostic for invasive Aspergillus infectionsHelpful only with Candida, but even then 10% false negative Non-culture based methods G , GM, PCR Still high false， negative rateDiagnostic tools are availableNon-culture-based diagnostic toolsDetection of fungal antigens-D-glucanSandwich ELISA galactomannan Detection of specific nucleic acidsPCRSensitive radiological toolsHRCTSpiral CT真菌感染的非培养诊断方法PCRPCR,galactomannan1-3-D-glucan, PCR种特异性种特异性属特异性属特异性真菌通用真菌通用G试验的评价 诊断念珠菌感染 敏感性： 84.4-100% 特异性： 88% 诊断曲霉菌感染 敏感性： 100% 假阳性 : 纱布，某些血液透析的滤过器等GM-test 曲霉感染检测的影响因素 半乳甘露聚糖在血中存在 时间 短，建 议： 高危人群每周至少 检测 2次， 动态观 察结 合影象学、培养 结果 综 合分析 诊 断 哌 拉西林 /他 唑 巴坦 与其它 细 菌或真菌成分有交叉反 应 肠 道中定植的曲霉 释 放 GM进 入血液循 环 多种含有谷物的食物中存在GM抗原，通 过 受 损 的 肠 黏膜 进 入血液循 环导 致抗原血症，化 疗 并且出 现严 重黏膜炎的更易 发 生 这 种吸收假阴性 假阳性 标准化和规范化产物检测 敏感性 特异性 标本 全血 血清 活检组织BALCSFPCR检测 DNAHRCT、 PCR及 GM试验对 IA诊断的敏感性及特异性比较CID 2007;45: e101-4Histopathology组织 病理学是确 诊 真菌病的金 标 准特殊染色法可更好地 发现 病原菌 念珠菌、曲霉、 隐 球菌、接合菌免疫 组 化方法更加特异 念珠菌、曲霉原位 杂 交技 术 更加灵敏、准确：Puzzle diagnosis“CultureMicroscopicExaminationSerology testsClinical featuresCT内容 感染与免疫 免疫低下人群 IFD诊断 IFD临床流行病学与诊断 IFD治疗嗨 Bud! 嗨 pal!哼， 你们把风头都抢去了 ！主要的参与者机会感染机会感染IFD-宿主因素 机会性疾病 免疫低下人群 原发病与病原菌酵母菌酵母菌毛霉菌毛霉菌隐球菌隐球菌镰孢子菌镰孢子菌毛孢子菌毛孢子菌曲菌曲菌念珠菌植物胡椒粉动物的脱屑物空调建筑物重新激活生的蔬菜皮肤黏膜表面重新激活内置的导管黏膜表面皮肤吸入皮肤屏障吸入消化道 胃肠道感染途径Epidemiology of invasive fungal infections