ICS联合SABA治疗儿童哮喘急性发作急性期ppt课件

ICS联合 SABA一线治疗儿童哮喘急性发作1儿童哮喘急性发作的危害儿童哮喘急性发作的治疗ICS在儿童哮喘急性发作的用法目 录2全球儿童哮喘患病率居高不下1. Eder W et al. N Engl J Med 2006:355:222635 2. Mancilla-Hernndez E et al. Rev Alerg Mex. 2015 Oct-Dec;62(4):271-8.哮喘患病率（%）美国儿童哮喘发病率自 1980年的 3.6%上升至 2003年的 5.8%1 ，哮喘已成为美国儿童住院的 第三大原因 ，仅次于肺炎和意外伤害。2015年最新一项调查研究显示，墨西哥儿童哮喘平均患病率可达13%2。3中国儿童哮喘患病率逐年上升我国城市儿童哮喘患病率（%）1. 李喆等 .支气管哮喘药物治疗现状及进展 .中华肺部疾病杂志 .2014;52. 全国儿科哮喘防治协作组 .第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查 .中华儿科杂志 .2013;51(10) 729-7353. 刘传合等 .中国实用儿科杂志 .2013;28(11) 809-811中国约 3000万哮喘患者 1，其中，城市儿童哮喘总患病率 高达 3.02%2，最近 20年内，我国儿童哮喘患病率以每 10年 增加 50%以上的幅度上升 3。4儿童哮喘急性发作危害大，需及时治疗 一项大型调查研究，纳入中国 29个城市三级医院哮喘门诊的 2960例 0-14岁哮喘患儿，分析哮喘患儿过去一年的病情、生活质量等。Zhao J et al.Ann allergy asthma immunol.2012;109： 190-194过去一年有 66%哮喘患儿发生急性发作， 26.8%因此急诊就诊， 16.2%住院，高达 38.3%的患儿因此误学，其家长也因此误工（ 36.8%）。患者比例（%）5轻度哮喘儿童可发生致命的急性发作1. Robertson CF et al. Pediatric Pulmonology.1992, 13: 95-100.2. GINA 2015 研究 1分析了维多利亚州从 1986年 -1989年三年间报道的 51例哮喘死亡患者的死因，结果表明，其中 17例患者为轻度哮喘 ， 16例患者为中度， 18例患者为重度。哮喘患者死亡比例（%）GINA 20152：较轻的急性发作也需要进行治疗。6儿童哮喘急性发作的危害儿童哮喘急性发作的治疗ICS在儿童哮喘急性发作的用法目 录7正常支气管 急性发作期 维持期过敏源病毒、花粉、尘螨、食物、烟草、冷空气、运动等诱发因素抗哮喘治疗ICS, SABA 等治疗药物病程急性发作期非急性发作期（维持期）（包括慢性持续期和临床缓解期）慢性持续期 临床缓解期突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重近 3个月内不同频度和 (或 )不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持 3个月以上1 中华医学会儿科学分会呼吸学组 . 中华儿科杂志 . 2008; 46(10): 745-753.2 申昆玲等 . 临床儿科杂志 .2014; 32(6): 504-511.哮喘的分期8儿童哮喘急性发作的治疗原则哮喘急性发作期的治疗原则 2：哮喘急性发作必须尽早采取有效治疗措施进行 快速缓解治疗 。哮喘急性发作期的治疗 1：主要 根据急性发作的严重程度 及对初始治疗措施的反应，在原基础上进行个体化治疗。1.中华医学会儿科学分会呼吸学组 . 中华儿科杂志 . 2008;46(10):745-753.2. 申昆玲等 .临床儿科杂志 .2014;32(6):504-511.9GINA 2015：哮喘急性发作的分级GINA 2015.轻中度讲话成句，相对于卧位，更喜欢坐位，情绪正常呼吸频率增加无辅助呼吸肌活动脉搏在 100-120 bpm氧饱和度 90-95%PEF50%预测值或更高重度讲话成短句，坐着时向前倾，易怒呼吸频率 30次 /min可有辅助呼吸肌活动脉搏高于 120 bpm氧饱和度小于 90%PEF不高于 50%预测值危及生命嗜睡，意识模糊或寂静胸10儿童哮喘急性发作的治疗药物1. GINA 20152. 中华医学会儿科学分会呼吸学组 . 中华儿科杂志 . 2008;46(10):745-753 吸入糖皮质激素 长效 2受体激动剂（ LABA） 白三烯受体拮抗剂 口服糖皮质激素控制药物 ：通过抗炎控制哮喘缓解药物 ：解除支气管痉挛，缓解症状 速效吸入 2受体激动剂 吸入性抗胆碱能药物 短效茶碱+有效治疗哮喘急性发作11GINA 2015：儿童哮喘急性发作的初始家庭管理SABA是首选治疗， 立即治疗 并使用最可及的方式给药 1 通过雾化面罩或储雾罐给予吸入型 SABA，并观察疗效：吸入型 SABA（ 200mg沙丁胺醇 /特布他林或等效剂量雾化） 2喷，每隔 20min给药 1次，共 3次不推荐 家庭成员频繁使用口服激素，以及 自行调高 吸入激素剂量，建议 转为医院处理 1由家庭成员或护工 开始 口服或吸入糖皮质激素治疗：由于可能出现副反应，尤其是在治疗不当或频繁给药时，因此，只有在健康提供者确保药物得到合理使用，且副反应可得到密切监控的情况下，家庭急性发作治疗才可给予 OCS或高剂量 ICS白三烯受体拮抗剂的使用存在争议 1，国内说明书中 禁止 用于哮喘急性发作 2在 2-5岁间歇性病毒喘息患儿中，一项研究发现短疗程口服 LTRA可改善症状，减少医疗资源的使用和护理者误工时间而另一项研究发现不管 API是否阳性， LTRA并未减少患儿无症状天数、 OCS使用、医疗资源的使用或住院天数，也未改善生活质量但 GINA 2015同时注明： 对于 已使用 ICS、 LTRA或联合用药的儿童，急性期间或急性期后应继续使用控制药物1. GINA 2015.2. 顺尔宁 说明书 .12轻中度哮喘急性发作的治疗： ICS联合 SABA快速缓解症状1.中华医学会儿科学分会呼吸学组 . 中华儿科杂志 . 2008;46(10):745-753.2. 申昆玲等 .临床儿科杂志 .2014;32(6):504-511.合理应用 支气管舒张剂和糖皮质激素 等哮喘缓解药物治疗 ; 选用雾化吸入布地奈德混悬液 1 mg/次 。轻度哮喘急性发作 ： 吸入速效 2RA ；联用雾化吸入高剂量布地奈德混悬液（ 1 mg）作为起始治疗。中度哮喘急性发作：吸入速效支气管舒张剂 作为第 1 小时起始治疗，同时 联用高剂量、短时间间隔雾化吸入布地奈德能与吸入速效支气管舒张剂发挥协同作用。13重度、危重度哮喘急性发作的治疗：高剂量 ICS与 SABA协同作用申昆玲等 .临床儿科杂志 .2014.32(6):504-511重度哮喘急性发作吸入速效支气管舒张剂 作为第 1 小时起始治疗，同时 联用高剂量、短时间间隔雾化吸入布地奈德能与吸入速效支气管舒张剂发挥协同作用。危重度哮喘急性发作必须起始治疗时即尽早使用全身用糖皮质激素。第1 小时起始治疗后根据症状缓解情况， 可雾化吸入布地奈德。*普米克令舒 在中国许可推广的儿童最高剂量为 1mg bid，具体请见产品说明书（详细处方资料备索） 14儿童哮喘急性发作：为什么指南都推荐 ICS联合 SABA的方案呢？15ICS与 SABA协同作用，具有抗炎解痉作用促进气道细胞膜上 2受体合成 1缓解 支气管 痉挛加强激素受体敏感性 1速效 2受体激动剂高剂量吸入激素舒张气道平滑肌抑制 气 道 高 反应 性非基因作用 2减少局部微血管渗漏 3控制 气道 非特异性炎症 3抗炎解痉1. Barnes PJ. Eur Respir J. 2002 Jan;19(1):182-91.2. Stellato C. Proc Am Thorac Soc. 2004;1(3):255-63.3. Bousquet J et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000 May;161(5):1720-45.16在布地奈德的基础上加用特布他林，可以增加肺功能的改善在布地奈德雾化吸入的基础上，间歇使用特布他林对静息肺功能的作用静息时的肺功能（%预估值）基线及治疗前吸入特布他林 32.5g15分钟后 一项自身对照研究，选择 14例运动性哮喘儿童为研究对象，每天吸入布地奈德 2次 /日，在第 1天，第 1周时和第 4周时分别临时吸入特布他林 32.5g，观察基线、治疗前后 PEF等肺功能的变化 。Henriksen JM et al. Am Rev Respir Dis. 1983 Dec;128(6)993-7.研究结果表明，经布地奈德治疗 1周后， PEF、 FEV1、 FEF25-75分别升高 16%(p0.02)、19%(P0.001)和 28%(P0.001)。 4周后呈进一步且显著的升高。特布他林可以不同程度增加布地奈德对肺功能的改善作用。 17布地奈德联合特布他林快速有效缓解哮喘急性发作P0.05P0.05总有效率（%） 纳入 76例哮喘急性发作患儿随机分为治疗组和对照组，治疗组吸入布地奈德混悬液与硫酸特布他林雾化液；对照组静脉使用激素、氨茶碱，比较两组的总有效率。张国秀等 . 实用儿科临床杂志 .2006;21(16):1099-1100.18小 结 GINA 20151：哮喘急性发作可分为轻中度、重度、危重度三级。 2008年儿童支气管哮喘诊断与防治指南 2指出 ,对于急性发作，应合理应用支气管舒张剂和糖皮质激素等哮喘缓解药物治疗 ; 并选用雾化吸入布地奈德混悬液 1 mg/次。 2014年糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识 3明确推荐，儿童轻中重度哮喘急性发作均选用 SABA联合雾化吸入高剂量布地奈德混悬液（ 1 mg）作为起始治疗，危重度急性发作，第 1小时起始治疗后根据症状缓解情况，可雾化吸入布地奈德。高剂量布地奈德联合特布他林改善肺功能 4、有效治疗儿童哮喘急性发作 51. GINA 20152. 中华医学会儿科学分会呼吸学组 . 中华儿科杂志 . 2008;46(10):745-753.3. 申昆玲等 .临床儿科杂志 .2014;32(6):504-511.4. Henriksen JM et al. Am Rev Respir Dis. 1983 Dec;128(6)993-7.5.张国秀等 . 实用儿科临床杂志 .2006. 21(16):1099-1100.*普米克令舒 在中国许可推广的儿童最高剂量为 1mg bid，具体请见产品说明书（详细处方资料备索） 19儿童哮喘急性发作的危害儿童哮喘急性发作的治疗ICS在儿童哮喘急性发作的用法目 录20高剂量布地奈德 1mg/次，以快速控制哮喘布地奈德需每天雾化 2次（ Bid）0102布地奈德应治疗 7天，其疗效优于 3天0321细胞外 细胞质皮质类固醇延迟反应（基因 /经典途径）快速反应（非基因 /非经典途径）蛋白质合成ECmGRHsp90DcGRmRNADNAABLBDD B DLBDDBDRENF-BAP-1细胞核G. Horvath et al.Eur Respir J 2006; 27: 172187.糖皮质激素的抗炎作用机制 经典途经、非经典途径22高剂量激素才可启动非经典途径，快速起效两种糖皮质激素受体特性比较 与胞内受体启动的经典途径比较，通过膜受体启动的非经典途径，能快速起效 1 膜受体的数量和结合力均小于胞内受体，高剂量激素才可能启动非经典途径 21. 刘晓鸣等 .国外医学儿科学分册 . 2004;31(4)： 221-223.2. Buttgereit F et al.Steroids.2002;67: 529-534.23儿童吸入药物肺部沉积率较低6004002000200400600Flow (ml/second)Adult Child InfantAir entrainmentInspirationExpirationTiTtotProportion of nebuliser outputinspired per breathTotal nebuliser output duringa single respiratory cycle儿童的年龄越小，潮气量和吸气流速越低， 肺部沉积的绝对药量也越少Collis GG et al. Lancet. 1990 Aug 11;336(8711):341-3.24儿童哮喘急性发作治疗需要更高剂量 ICS儿童喉部较狭小，药雾更易在咽喉部滞留，年龄越小潮气量和吸气流速越低，肺部沉积的绝对药量也越少；同时，绝大多数吸入药物的代谢率均为儿童快于成人，因此儿童对 ICS的清除率也高于成人。申昆玲等 .临床儿科杂志 .2014.32(6):504-511.25儿童哮喘急性发作治疗：1mg/次布地奈德混悬液优于 0.5mg/次 一项随机对照研究纳入 90例哮喘急性发作患儿，随机分为两组，高剂量组在常规治疗的基础上雾化吸入 1mg/次布地奈德混悬液，低剂量组吸入 0.5mg/次。 主要终点为患儿治疗 4h后的哮喘症状评分。 高剂量组用药治疗后 4 h的哮喘症状评分改善显著优于低剂量组。哮喘症状评分的改变值P0.01吴莹等 .当代医学 .2015;21(15)143-144.26儿童哮喘急性发作需雾化吸入高剂量布地奈德混悬液（ 1mg） 大剂量 ICS对儿童哮喘发作的治疗有一定帮助，选用 雾化吸入布地奈德混悬液 1mg/次 1。 轻度哮喘急性发作 ：在吸入速效 2RA的基础上联用雾化吸入 高剂量布地奈德混悬液 (1mg)作为起始治疗 ，能快速有效缓解急性期症状 2。 中重度哮喘急性发作 ：目前研究显示，在第 1h起始治疗中， 联用高剂量、短时间间隔雾化吸入 布地奈德 ，能与吸入速效支气管舒张剂发挥协同作用，快速有效缓解哮喘急性发作症状，改善肺功能。1.中华医学会儿科学分会呼吸学组 . 中华儿科杂志 . 2008,46(10):745-753.2. 申昆玲等 .临床儿科杂志 .2014.32(6):504-511.*普米克令舒 在中国许可推广的儿童最高剂量为 1mg bid，具体请见产品说明书（详细处方资料备索） 27小 结 与胞内受体启动的经典途径比较，通过膜受体启动的非经典途径，能快速起效 1，高剂量激素才可能