T波低平的诊断与临床意义ppt课件

T波低平的诊断与临床意义心电图 T波是心室复极波，正常情况下 T波形态呈圆顶型，占时较长，从基线缓慢上升，然后较快下降，两支不对称，正向 T波，升支稍长于降支；负向 T波，降支稍长于升支，其方向与同一导联的 QRS波群主波方向一致，在 、 、 V4 V6导联直立， aVR导联倒置。若V1导联向上，则 V2 V6导联不应倒置。 T波的振幅除 、 aVF、 aVL、 V1 V3导联外，不低于同导联 R波的 1/10。在胸导联有时高度可达 1.2mV 1.5 mV尚属正常。单纯 T波改变在临床上是十分常见的心电图异常，其形态表现为 T波低平、平坦、双向、倒置及高尖，其中以 T波低平最为常见，它可见于正常人，也可见于多种心脏疾病以及非心脏疾病。因此，掌握 T波低平的心电图诊断与鉴别，了解其临床意义，才能为临床诊治提供更为客观的依据。1 T波低平的心电图诊断1.1 单纯 T波低平的诊断标准在以 R波为主的导联，当 T波的振幅低于同导联 R波的 1/10即为 T波低平；而当 T波的振幅在 、 、 aVL、 V4 V6导联为 0.1 -0.1mV，其中 、 、 aVL导联的 R波振幅0.3mV即为 T波平坦。单纯 T波低平、平坦可出现在多数导联，临床少数正常人在 、 aVF、 aVL、及 V1 V3导联可出现 T波低平。见图 1。图 1 一例健康体检女性， 、 aVF导联 T波平坦、低平静态心电图1.2 TV1 TV5、 V6伴 V6T/R 1/10的诊断标准 是指 V1导联 T波正向，振幅 V5、 V6导联， TV5、 TV6均直立且V5T/R 1/10伴 V6导联 T波振幅 R波的 1/10。 1.3 T波低平与 T波倒置、 ST段改变并存 T波低平可独立出现，也可以与 T波双向、倒置同时出现，特别是常常伴随 ST段改变，多出现于 ST段呈水平型压低 0.05mV 或上斜型压低 0.075mV 时。2 T波低平的病因 临床上任何引起心肌复极异常的因素都可能引起 T波的相应改变，而 T波低平尤其是伴随 ST段改变的常见病因有冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）心肌缺血、高血压、围绝经期综合征（女性更年期）、电解质紊乱、心肌炎、心肌病、神经功能异常、药物影响等等。 2.1 冠心病心肌缺血 临床上只有冠心病患者发生的 ST-T改变，才能诊断为心肌缺血。一般认为，单纯 T波低平、平坦对冠心病心肌缺血的诊断意义有限，但是如果 T波由原来的直立转变为低平、平坦且同时出现 ST段改变，并随缺血症状消失而恢复时才更支持急性冠状动脉供血不足的诊断。见图 2，动态心电图（ AECG）示冠心病患者心绞痛发作前后 ST-T改变，其中 导联 T波形态随缺血程度的加重和缓解由直立、倒置转为低平。此外，传统的观念认为持续性 T波低平、 T波双向或浅倒置伴随 ST段水平型下移 0.05mV ，并出现于多数导联，常见于慢性冠状动脉供血不足。但有学者认为慢性冠状动脉供血不足的心电图（ ST-T改变）实际并不存在，属于一种推测性、主观的判断，心电图存在持续性 ST-T改变时，多数由其他因素引起。图 2 一例冠心病患者心绞痛发作前后 ST-T改变动态心电图 （患者男性， 51岁。因 “ 反复心前区疼痛、心悸 1月，加重 2天 ”入院。临床诊断：冠心病，不稳定型心绞痛，心功能 =ROMAN II级。 A为患者夜间睡眠时，心电图正常 T波均直立 ； B为患者夜间上洗手间后床上休息，突感心前区疼痛、呼吸困难、大汗淋漓，心电图示 ST 、 、 、 aVF、 V3 V6呈水平及下斜型压低0.075mV 0.45mV，伴 T波倒置及负正双向 注意 T 倒置 ， STaVR、 aVL呈弓背型抬高 0.1 0.20mV； C.为患者心绞痛缓解后，心电图示 STV5、 V6呈水平型压低 0.05mV ， T 、 V6低平。患者于 2天后行选择性冠状动脉 简称冠脉 造影检查显示：左主干开口重度狭窄。） 近年来，也有学者研究发现， T波低平的患者特别是局限导联的 T波低平者有将近半数冠脉造影诊断为冠心病；但 T波于广泛导联低平者，冠心病的可能性则很小。2.2 高血压高血压是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，临床心电图常见 T波低平、倒置伴随 ST段改变，见图 3。晚近有研究表明在早期或轻度高血压患者心电图 Tv1 Tv5、 v6伴 v6 T/R 1/10的发生率明显高于正常对照组，提示 T波改变与早期或轻度高血压有密切相关性。高血压可使全身动脉玻璃样变，轻度高血压随着病程发展（即使冠脉造影正常），也会因微动脉血管壁逐渐增厚，管腔相对缩小，导致冠状动脉血流储备和顺应性下降，左室负荷加重，致功能受损，心肌供血不足，影响心室肌的复极，引起 T波改变。图 3 一例高血压患者 T波普遍低平静态心电图患者女性， 66岁。血压增高十余年。临床诊断：高血压 期。心电图示多导联 T波低平伴随ST段及 U波改变。）2.3 围绝经期综合征（女性更年期）围绝经期综合征指妇女绝经前后由于性激素减少所致的一系列躯体及精神心理症状。临床上尤以心血管症状为主要表现，可出现假性心绞痛，易与冠心病等器质性心脏病混淆。其心电图特点主要是缺血型 ST段压低及 T波改变（ T波低平、倒置）。许多研究发现伴有胸闷、气短、心悸等相应症状的围绝经期妇女的 AECG中 ST-T改变率明显高于男性； ST-T改变特点是睡眠中或安静状态下基本正常，而在日间活动或心率较快时出现 ST-T改变，提示围绝经期妇女 ST-T动态改变与内分泌失调、植物神经功能紊乱有关。见图 4。图 4 一例围绝经期综合征 T波低平、倒置动态心电图患者女性， 52岁。临床诊断：围绝经期综合征。动态心电图示窦性心律，偶发室性早搏， T波改变 多导联 T波呈低平及倒置 ，发生于上午步行活动时。全程监测显示大多数时间多导联 T波低平及倒置。）2.4 低钾血症正常血清钾浓度为 3.5 5.5mmol/L。当血钾低于3.5mmol/L时，所引起的一系列临床综合征称为低钾血症。其心电图特点为血钾轻度降低时， T波由直立变为低平，随着血钾浓度进一步降低， T波可变为倒置， ST段也相应压低，同时出现 U波振幅增高达 0.1mV以上，甚至可超过同导联 T波振幅，以 V3导联尤为明显， U波可与 T波融合成驼峰状，使 Q-T间期显著延长。见图 5。图 5 一例低钾血症患者 T波低平伴随 ST段及 U波改变静态心电图（ 患者女性， 61岁。临床诊断：慢性肾功能不全。实验室检查：血清钾浓度2.8mmol/L。心电图示窦性心动过缓，ST 、 、 aVF、 V4 V6呈水平或下斜型压低 0.05 0.10mV，伴 T波低平及负正双向； U 、 、 aVF、V2 V6振幅 1/2T，符合低钾血症的心电图表现。）2.5 心肌炎、心肌病心肌炎患者时常伴有 T波低平或倒置、 ST段压低，但病情改善后可恢复正常。扩张型或肥厚型心肌病可长期存在，但心尖肥厚型心肌病时心电图则表现为 、 aVL、 V3 V5导联 T波深倒置，近似 “ 冠状 T波 ” 。3 T波低平的分类与发生机理T波（低平或倒置）改变分为原发性和继发性两大类，临床根据 QRS波群是否增宽来区别。原发性 T波改变受很多因素影响，诸如运动、左室壁运动异常、过度换气、体位、冷水浴、发热、冷饮、药物、焦虑、内分泌异常等等，是由心室肌复极的一致性改变所致。而继发性 T波改变多为某些疾病所致，如高血压、肥厚型心肌病、电解质紊乱、脑血管病、心肌炎等等，是由于除极顺序改变所引起 T波异常。 4 T波低平的鉴别诊断与临床意义 由于 T波低平出现于多种疾病和诸多因素，心电图为非特异性 T波改变，因此， T波低平的鉴别诊断与临床意义更多的还是依赖于临床诊断而不是单纯的心电图特征。当心电图出现 T波低平并伴随 ST段改变时，应该特别注意是持续性变化还是动态（一过性）变化，如果持续存在，多数不是心肌缺血或冠心病所致，但如果与胸痛有关，有可能是心肌缺血所引起；但单纯 T波低平改变对诊断心肌缺血并不敏感，尤其是无症状女性患者，在心电图出现 T波普遍低平或浅倒置时，诊断为冠心病、心肌缺血要特别慎重。此外，在心电图上 QT间期是否延长有助于 T波低平的鉴别， QT间期明显延长者见于低钾血症； QT间期轻度延长见于心肌炎、心肌缺血等；而正常变异引起的 T波低平， QT间期一般不延长。总